Проблема выбора адекватного объема оперативного лечения опущения и выпадения половых органов у больных пожилого и старческого возраста остается одной из актуальных в оперативной гинекологии. Высокая частота рецидивов, отмечаемая практически у каждой третьей больной в течение ближайших трех лет после операции, определяет необходимость поиска оптимальных хирургических методов лечения больных с указанной патологией [1, 3, 6].
На современном этапе проблема лечения больных с опущением и выпадением внутренних половых органов заключается в выборе метода хирургического лечения, а именно наименее травматичного и в то же время максимально эффективного метода оперативного вмешательства. На принятие окончательного решения оказывают влияние характер пролапса, степень заинтересованности смежных органов и их функциональное состояние, возраст, профессия больной, сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания, а также степень операционного риска.
С одной стороны, влагалищная экстирпация матки является операцией выбора при лечении выпадения матки у пациенток пожилого и старческого возраста, с другой — в основе данной операции лежит удаление грыжевого мешка вместо ушивания грыжевых ворот. При этом частота послеоперационных осложнений достигает 27%. Образование гематомы отмечено у 6,1%, ранения прямой кишки — у 2,1%, инфекционные осложнения — у 7,1% [2, 5], выпадение купола влагалища — у 9,1 — 14,2% больных [7, 8].
Современные технологии позволяют использовать накопленный опыт с учетом возможностей лапароскопической хирургии. Основная тенденция развития хирургической гинекологии состоит в адаптации к условиям лапароскопии зарекомендовавших себя оперативных вмешательств, выполняемых традиционным доступом.
В настоящее время широкое распространение получила сакроспинальная кольпопексия, перемещающая влагалище в нормальное анатомическое положение путем фиксации его задней стенки к крестцово-копчиковому комплексу. Вместе с тем операция не лишена недостатков. Это формирование гематом, абсцессов, возникновение боли в промежности в результате захватывания срамного нерва, седалищной невралгии, ранение крупных сосудов со значительными кровотечениями, повреждения седалищного нерва, прямой кишки, мочевого пузыря, костно-суставные воспалительные процессы [4,9].
Вышеуказанные факторы наряду с необходимостью использования дорогостоящих синтетических материалов в ряде методик коррекции опущения и выпадения внутренних половых органов определяют необходимость дальнейшего поиска оптимального оперативного вмешательства у пациенток пожилого и старческого возраста.
Цель исследования — обосновать целесообразность проведения лапароскопической вентрофиксации матки с кольпопексией как метода коррекции опущения и выпадения внутренних половых органов у больных пожилого и старческого возраста.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 64 женщины старше 60 лет, оперированные по поводу опущения и выпадения внутренних половых органов. Выделены 2 группы больных. Пациенткам 1-й группы (n=31)выполнена влагалищная гистерэктомия по методике Мейо с кульдопластикой по McCall, больным 2-й группы (n=33) была произведена лапароскопическая вентрофиксация матки с кольпопексией. Заключительным и обязательным этапом операции у всех больных являлась перинеолеваторопластика. Больные 1-й и 2-й групп были сопоставимы по возрасту, характеру экстрагенитальной патологии, степени тяжести генитального пролапса.
Средний возраст обследованных больных составил 64±5,8 года. Продолжительность постменопаузы составляла от 10 до 23 лет (в среднем 14,8±3,6 года).
У большинства обследованных пациенток имелась экстрагенитальная патология, существенно повышавшая риск оперативного вмешательства. Заболевания сердечно-сосудистой системы отмечались более чем у половины обследованных женщин (гипертоническая болезнь — у 50,4%, в сочетании с ишемической болезнью — у 22%, атеросклероз — у 17,4%). Достаточно часто у оперированных больных выявляли легочную патологию (33,9%) и обменные нарушения (сахарный диабет — у 11,9%, нарушения жирового обмена — у 12,1%). Тяжесть генитального пролапса у обследованных по классификации Baden-Walker (1992) соответствовала III степени в 48,4% наблюдений и IV степени — в 51,6% случаев.
Обследование включало общеклинические методы, трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза, урологические функциональные тесты (нагрузочный тест или «кашлевойсимптом», тест Марчетти), измерение остаточногообъема мочи, бактериологическое исследование средней порции мочи, тетраполярную реографию по методу Кубичека с использованием преобразователя РПЦ-01 с последующей компьютерной обработкой полученных данных с помощью программы Qvatro-Pro. В цикле мониторинга (3 раза в минуту) определяли артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений, минутный объем (МО, л/мин), сердечный индекс (СИ, л/мин/м2), ударный объем (УО, мл/уд), давление накопления левого желудочка (ДНЛЖ, мм рт. ст.), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС, дин/с/см-5).регистрацию параметров гемодинамики проводили на основных этапах операции и анестезии.
Техника лапароскопической вентрофиксации матки с кольпопексией
I этап. Осуществляют наложение пневмоперитонеума с помощью иглы Вереша. устанавливают оптический порт (троакар 10 мм) в параумбиликальной области. Вводят лапароскоп, проводят обзорную визуализацию органов брюшной полости.
II этап. Определяют предполагаемый уровень фиксации матки к передней брюшной стенке. Через влагалище матку максимально поднимают по направлению к передней брюшной стенке. При диафаноскопии определяют уровень кожного разреза и точки установки манипуляционных троакаров. В продольном направлении по средней линии производят разрез передней брюшной стенки до апоневроза длиной до 5 см.
III этап. Кольпопексия. Атравматичным зажимом захватывают пузырно-маточную складку и рассекают ножницами под контролем монополярной коагуляции. Мочевой пузырь тупо отсепаровывают книзу до обнажения влагалищного свода. В нижнем углу кожного разреза под контролем лапароскопа длиной прямой иглой с лавсановой нитью производят прокол передней брюшной стенки. Иглодержателем, введенным через правый манипуляционный порт, прошивают влагалищный свод в поперечном направлении с последующим выколом через переднюю брюшную стенку. Лигатура не затягивают.
IV этап. Вентрофиксация матки. Место прокола передней брюшной стенки для наложения маточных лигатур определяют в зависимости от расстояния между дном матки и местом наложения лигатуры при кольпопексии, а также поперечного размера матки в области дна. Тело матки прошивают в области трубных углов аналогично наложению лигатур при кольпопексии. на дно матки накладывают 2 лигатуры. Для более четкой ее фиксации в ряде случаев накладывают дополнительную лигатуру по средней линии тела матки. Маточные лигатуры также не завязывают.
V этап. С целью исключения избыточного натяжения тканей и возможного прорезывания лигатур внутрибрюшное давление снижают до минимального уровня, позволяющего визуально контролировать процесс подтягивания влагалищного свода и тела матки к передней брюшной стенке. По мере снижения внутрибрюшного давления лигатуры без особых усилий подтягивают. Лигатуры завязывают над апоневрозом. Кожный разрез ушивают.
Результаты исследования и обсуждение
Интраоперационный период. Оценка изменений гемодинамики и показателей газообмена в ходе операций показала, что при относительно сходных тенденциях изменений гемодинамики при лапароскопическом доступе у больных среднее АД (АДср) в период наложения пневмоперитонеума достоверно (р<0,05) снижалось по сравнению с исходным на 19,9%. В группе больных, оперированных с использованием влагалищного доступа, АДср повышалось.
При оценке показателей центральной гемодинамики выявлено, что в ходе операции при влагалищном доступе у больных в меньшей степени страдала насосная функция миокарда, которую характеризуют такие параметры, как МО, УО, СИ. Увеличение ОПСС у пациенток 1-й группы было менее выраженным по сравнению с таковым у больных, оперированных с помощью лапароскопического доступа, причем у последних ОПСС возрастало в 1,5—2 раза от исходного значения (рис. 1).
Изменения центральной гемодинамики во время эндоскопического вмешательства тесно связаны с негативным влиянием карбоксиперитонеума. Однако выявленные интраоперационные гемодинамические отклонения носили транзиторный характер, на что указывает отсутствие статистически достоверных различий показателей центральной гемодинамики после операции (р>0,05).
Продолжительность эндоскопических операций была достоверно меньше (р<0,01), чем влагалищных гистерэктомий.
Объем кровопотери при лапароскопической вентрофиксации с кольпопексией составил 121,5±11,1 мл, при трансвагинальной гистерэктомии — 384,8±21,2 мл. Следует отметить, что основная кровопотеря у больных 2-й группы отмечалась на этапе кольпоперинеолеваторопластики.
Послеоперационный период. После перенесенной трансвагинальной гистерэктомии развитие острого тромбофлебита глубоких вен голени отмечено у 2 (6,4%) больных, стенокардия покоя — у 2 больных с ишемической болезнью сердца, кровотечение из культи влагалища, потребовавшее проведения хирургического гемостаза, — у 1 (3,2%) больной.
После эндохирургического вмешательства частичное расхождение швов промежности имелось у 1 (2,8%) больной.
Средний послеоперационный койко-день при лапароскопическом доступе составил 9,1±0,3, при трансвагинальном — 11,2±0,5.
При гинекологическом исследовании на 7-е сутки после операции было установлено, что у всех больных независимо от метода оперативного лечения удалось устранить симптомы, характеризующие несостоятельность мышц тазового дна. не было отмечено зияние половой щели, ректо- и цистоцеле.
Данные ультразвукового исследования подтверждали, что вентрофиксирующие операции позволяют вывести матку из области наивысшего hiatus genitalis, тем самым исключить «выталкивающее» действие внутрибрюшного давления на матку.
Отдаленные результаты. До оперативного лечения у большинства больных были выявлены рентгенологические признаки анатомических изменений мочевыделительной системы. Частота последних колебалась от 58,1 до 83,9% в обеих группах. Наиболее часто имели место расширение мочеточников (80,6%)и их устьев (67,3%), выпрямление мочеточников (71,1%), гидронефроз различной степени выраженности (60,6%). Через 6 мес после операции отмечено восстановление воронкообразного углубления дна, состояния верхних мочевых путей, емкости мочевого пузыря, отсутствие его деформации и цистоцеле (рис. 2, рис. 3).
При динамическом наблюдении обследованных больных в течение более 18 мес отмечено, что проведение эндоскопической коррекции пролапса гениталий позволило устранить основные проявления опущения и выпадения матки со стойким эффектом. Матка сохраняла фиксированное положение, располагаясь выше спинальной линии таза, что было подтверждено при ультразвуковом исследовании. Болевой синдром, связанный с фиксацией матки к передней брюшной стенке, был отмечен у 1 (3,03%) больной. У 1 (3,03%) пациентки отмечено развитие умеренного ректоцеле, не сопровождавшегося дизурическими расстройствами. при оценке качества жизни больных по международной шкале Northingham Health Profile (NHP) после операции отмечено снижение (р<0,01) наиболее неблагоприятных показателей, значения которых были особенно высоки до операции в обеих группах (см. таблицу).
Данные наблюдения в течение 1,5 и более лет за больными, оперированными по нашей методике, показали, что эндохирургическая коррекция выпадения матки как этап комбинированной операции является эффективной в 96,9% случаев. Эти результаты сопоставимы с эффективностью влагалищной гистерэктомии (96,7%).
Таким образом, лапароскопическая вентрофиксация матки с кольпопексией и перинеолеваторопластикой у больных пожилого и старческого возраста является эффективным и одним из наименее травматичных методов коррекции пролапса гениталий, не требующим использования дополнительного эндоскопического оборудования и дорогостоящих расходных материалов.
