Миомы матки представляют собой доброкачественные новообразования матки, состоящие из гладкомышечных клеток и фибробластов и богатые внеклеточным матриксом (ВКМ), которые развиваются в период между менархе и менопаузой [1]. Миомы матки являются основной причиной заболеваемости женщин репродуктивного возраста. Они могут вызывать обильные или длительные менструальные кровотечения, приводящие к «социальному дискомфорту» и часто к развитию железодефицитной анемии; увеличивать объем матки и обусловливать проблемы мочевой системы или нарушения желудочно-кишечного тракта. Однако у некоторых женщин может наблюдаться отсутствие симптомов даже при больших размерах миомы [1].
Основным методом лечения миомы является гистерэктомия, которая исключает деторождение в дальнейшем и имеет серьезные последствия для общего состояния здоровья. На гистерэктомию по-прежнему приходится почти 75% всех операций, проводимых по поводу миомы у пациенток в России, несмотря на увеличивающийся спектр альтернативных методов. Лечение миомы включает не только гистерэктомию, но и другие хирургические методы (миомэктомия), эмболизацию маточных артерий (ЭМА) и ряд термоаблативных методов. Кроме того, для лечения миомы или связанного с ней обильного менструального кровотечения можно использовать такие препараты, как модуляторы рецепторов прогестерона, транексамовая кислота, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, оральные контрацептивы и внутриматочный контрацептив с левоноргестрелом [1, 2].
В дополнение к расходам на здравоохранение косвенные затраты на лечение миомы составляют значительную часть общих затрат, связанных с этим заболеванием [3]. Миомы также связаны с бесплодием и другими осложнениями беременности, которые также способствуют увеличению затрат и заболеваемости.
В данной статье рассматриваются эпидемиология, патофизиология и лечение миомы матки, а также обсуждаются ключевые вопросы, оставшиеся без ответа в исследованиях, касающихся этого заболевания [4].
Эпидемиология
Миомы распространены и встречаются более чем у 70% женщин на основании данных ультразвукового скрининга и данных патологоанатомического исследования [4]. Основными факторами риска возникновения миомы матки являются возраст и раса. Миомы не описаны у девочек препубертатного периода, но могут начать развиваться в подростковом возрасте, после чего заболеваемость возрастает до наступления менопаузы. Заболеваемость миомами в 2–3 раза выше среди чернокожих женщин, чем среди белых, с учетом возраста и других факторов риска [5]. Также миомы у чернокожих женщин не склонны к замедлению роста по мере приближения к менопаузе, как миомы у белых женщин [4, 5]. Паритет также влияет на развитие и рост миомы матки. У женщин со сроком беременности >20 недель снижается риск развития миомы. В частности, было высказано предположение, что ремоделирование матки после беременности способствует уменьшению или «устранению» миомы [6]. Согласно проведенному исследованию, у женщин с солитарной миомой на ранних сроках беременности эта миома после родов в 36% случаев больше не выявлялась согласно различным методам визуализации, а из оставшихся опухолей 80% после родов уменьшились. Другие гормональные факторы риска включают раннее менархе (<10 лет) и пренатальное воздействие диэтилстильбэстрола – нестероидного аналога эстрогена. Воздействие прогестинов длительного действия, таких как депомедроксипрогестерон, снижает риск развития миомы. Использование оральных контрацептивов не влияет на развитие или рост миомы, за исключением случаев, когда они используются до 16 лет.
Диетические факторы также связаны с риском развития миомы. Диета, богатая красным мясом, ведет к увеличению риска миомы на 70%, в то время как потребление зеленых овощей и фруктов снижает этот риск. Потребление молочных продуктов снижает риск развития миомы в зависимости от дозы: у женщин, которые потребляли ≥4 порций молочных продуктов в день, риск развития миомы снизился на 33%, по сравнению с женщинами, которые потребляли <1 порции в день. Это открытие особенно интересно, учитывая более высокую вероятность непереносимости лактозы у чернокожих женщин. Потребление сои, часто заменяющей молочные продукты, не было связано с риском развития миомы. Употребление алкоголя, особенно пива, увеличивает риск развития миомы. Дефицит витамина D, который чаще встречается у женщин африканского происхождения, чем у белых женщин [6], был связан с повышенным риском развития миомы, а также теоретически объяснял некоторые различия в распространенности миомы между черными и белыми женщинами [6].
Другие факторы, потенциально связанные с миомой, включают инфекции, передающиеся половым путем. Исследование не подтвердило повышенный риск образования миомы при воспалительных заболеваниях органов малого таза, но подтвердило у женщин с бактериальным вагинозом в анамнезе [6]. В поперечном исследовании иммуноокрашивание фиксированной ткани миомы не выявило присутствия латентных вирусов Chlamydia spp. или простого герпеса [7]. Интересно, что в трех когортах была выявлена обратная зависимость между миомами и изменениями в мазках по Папаниколау, что указывает на возможное защитное действие вируса папилломы человека на миомы [7].
Патофизиология
Миома матки представляет собой клональные новообразования гладкомышечных клеток, которые реагируют на рост половых гормонов и имеют характерные хромосомные перестройки, лежащие в основе их развития.
Стволовые клетки миомы и тканевые составляющие
Миометрий содержит гладкомышечные стволовые клетки, известные как стволовые клетки миометрия, которые могут трансформироваться при определенных условиях в клетки-предшественники миомы [8]. Стволовые клетки миометрия, по-видимому, имеют низкий уровень или отсутствие рецепторов половых гормонов, но нуждаются в этих стероидах для роста, что позволяет предположить, что развитие клинического заболевания зависит от паракринного механизма и многоступенчатого процесса от момента трансформации до «миомы-предшественника» через ускорение роста. Паракринный механизм опосредуется WNT-β-катенин-сигнальным путем в дополнение к эстрогену и прогестерону [8, 9]. Этот путь может стимулировать экспрессию трансформирующего фактора роста-β3 (TGFβ3), который индуцирует экспрессию фибронектина (белок ВКМ) и пролиферацию клеток в миомах до начала клинических проявлений больше, чем в миометрии [9].
В отличие от традиционной точки зрения, миомы, по-видимому, состоят как минимум из четырех компонентов: клеток гладкой мускулатуры, клеток гладкой мускулатуры сосудов и двух типов фибробластов (обычные фибробласты и фибробласты, ассоциированные с миомой) [9]. Данные типы клеток являются клональными, что означает, что они происходят из одной и той же клетки (то есть клетки-предшественника миомы). Клетки демонстрируют дифференциальную экспрессию генов, связанных с миомой: CRABP2 (кодирует клеточный белок, связывающий ретиноевую кислоту 2), PGR (кодирует рецептор прогестерона B) и TGFBR2 (кодирует рецептор 2 TGFβ3). Такие разные профили генов помогают объяснить гетерогенность биологии миомы и ее клинического течения.
Кроме того, ВКМ, секретируемый фибробластами, является важным компонентом патофизиологии миомы. Факторы роста, которые секвестрированы в ВКМ и могут регулировать образование миомы, включают фактор роста фибробластов 2 (FGF2), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), прогепарин-связывающий эпидермальный фактор роста, подобный фактору роста (HB-EGF) и тромбоцитарные факторы. Более того, предполагается, что количество и топография ВКМ в миомах изменены по сравнению с миометрием [9], и некоторые данные свидетельствуют о том, что твердотельная передача сигналов происходит, когда механический стресс, вызванный ростом миомы, преобразуется в биохимическую клеточную передачу сигналов [9]. Фибробласты секретируют большинство компонентов ВКМ [9, 10] и, соответственно, являются ключевыми элементами в патофизиологии миомы.
Генетика миомы
Иерархическая кластеризация генов выявила по крайней мере четыре ключевые патогенетические подгруппы миомы, зависящие от соматических мутаций или хромосомных изменений в ключевых генах: группа субъединицы 12 медиаторного комплекса (MED12), группа высокой подвижности AT-hook 2 (HMGA2), группа фумаратгидратазы (FH) и редкая группа, связанная с делецией коллагена типа IV α5 (COL4A5) и COL4A6 [10].
Мутации MED12, по-видимому, вызывают образование миомы; при этом мутации обнаруживаются в 50–84% случаев миомы и присутствуют в когортах, отличающихся расовым разнообразием [10]. MED12 является компонентом медиаторного комплекса, который является интерфейсом между факторами транскрипции и РНК-полимеразой. Мутации кластеризуются в высококонсервативных областях в экзоне 2 или на границе между экзоном 1 и экзоном 2: мутации приводят к пенетрантному фенотипу, который, по-видимому, влияет на взаимодействие между MED12 и cyclin C, который регулирует транскрипционную активность β-catenin. Миомы с мутациями MED12 имеют повышенный уровень WNT4-β-катенина по сравнению с теми, у которых эти мутации отсутствуют. Эстроген и взаимодействие пути WNT4 вместе с TGFβ могут объяснить усиленный рост, наблюдаемый в миомах с мутациями MED12. Мутации MED12 были идентифицированы в редких вариантах миомы, включая атипичные, клеточные и липолейомиомы, а также лейомиосаркомы и гладкомышечные опухоли неопределенного злокачественного потенциала (STUMP). Мутации MED12 присутствуют с более низкой частотой в этих вариантах, чем в типичных миомах, что предполагает различную механистическую регуляцию этих поражений.
Комплексные хромосомные перестройки (тип ограниченного хромотрипсиса, при котором происходит расщепление хромосом и случайная пересборка) были обнаружены с помощью полногеномного секвенирования. Ранее считалось, что этот тип хромосомной транслокации ограничивается злокачественными опухолями, но теперь известно, что он играет роль в патогенезе миомы [11]. В миомах были обнаружены специфические кариотипические перестройки, приводящие к нарушению регуляции HMGA2 (транскрипционно-регулирующий фактор). Нарушение регуляции HMGA2 может быть связано с ростом миомы за счет повышенной экспрессии CDKN2A (который кодирует ARF (p14)). Интактный ARF (p14) поддерживает старение миомы. Также может происходить взаимодействие между HMGA2 и let-7 (предшественник микроРНК) с возможной репрессией HMGA2 через let-7, что вызывает ингибирование клеточной пролиферации. Миомы могут быть либо с дефицитом let-7, как это наблюдается в более крупных образованиях, либо экспрессировать повышенные уровни let-7, как это наблюдается в более мелких миомах. Объединение различных исследований привело к гипотезе о том, что изменения пути let-7-HMGA2-ARF (p14) могут повышать способность к самообновлению и уменьшать старение клеток-предшественников миомы. Мутации MED12 и HMGA2, по-видимому, являются взаимоисключающими при миомах, что предполагает исключительные пути развития.
Третья группа определяется инактивирующими мутациями FH, ключевого фермента, участвующего в цикле Кребса. Мутации в FH взаимно исключают мутации MED12 и HMGA2 и включают миссенс, сдвиг рамки считывания, нонсенс и делеции целых генов, которые приводят к фундаментальным изменениям в клеточном метаболизме и активируют передачу сигналов гипоксии [12]. Женщины с мутациями FH и наследственным лейомиоматозом и почечно-клеточным раком (HLRCC) имеют высокий риск развития миомы, и у этих женщин могут развиться миомы с отчетливой гистологией (повышенная клеточность и атипия с многоядерными клетками), которые аналогичны поражениям, которые возникают в почках. Существует множество связей между мутациями FH и TSC2, например, обе могут быть связаны с доброкачественными поражениями кожи, наследственной предрасположенностью к раку и незлокачественными поражениями легких.
Делеции генов коллагена COL4A5 и COL4A6 также связаны с семейным синдромом, известным как диффузный лейомиоматоз с синдромом Альпорта и редко с несиндромальными миомами. Синдром Альпорта характеризуется диффузным лейомиоматозом дыхательных, желудочно-кишечных и мочеполовых путей, а также нейросенсорной тугоухостью [12]. Имеющиеся данные свидетельствуют о наличии синергетического эффекта между инактивацией COL4A5, COL4A6 и IRS4 (кодирующего субстрат инсулинового рецептора 4), лежащего в основе патогенеза данного синдрома.
Несколько исследований изучали эпигенетику миомы матки. Однако эпигенетические изменения могут быть вовлечены в подавление генов-супрессоров опухолей при миомах. Инактивация генов-супрессоров опухолей соответствует высокой частоте обнаружения миомы при микроскопическом исследовании миометрия [12]. Доказательства указывают на аномальное гиперметилирование в подмножестве генов ответа рецептора эстрогена (ER) и нескольких генов-супрессоров опухолей, таких как KLF11 (кодирующий Круппел-подобный фактор 11), DLEC1 (кодирующий делетированный белок 1 рака легких и пищевода), DAPK1 (кодирующий смерть-ассоциированную протеинкиназу 1) и KRT19 (кодирующий кератин типа I цитоскелета 19).
Ядерные рецепторы
Эстроген, прогестерон и их рецепторы (ER и PR соответственно) долгое время считались ключевыми регуляторами биологии миомы. Как ERα, так и ERβ экспрессируются в миомах после дифференцировки клеток-предшественников миомы. Однако эстрогены, связывающиеся с ERα, выполняют скорее разрешительную функцию, чем индукция PR прогестероном [13]. Полиморфизмы рецепторов и элементов их сигнальных путей также могут быть вовлечены в биологию миомы. Есть доказательства того, что повышенная локальная экспрессия ароматазы играет роль в биологии миомы, особенно у чернокожих женщин.
Увеличение клинического использования модуляторов прогестероновых рецепторов для лечения миомы предполагает, что прогестерон может быть более важным регулятором роста миомы, чем эстроген [13]. Более чем вероятно, что существует сложное взаимодействие между этими двумя половыми гормонами и взаимодействие с другими факторами. Однако некоторые данные свидетельствуют о том, что действие прогестинов, антипрогестинов и модуляторов прогестероновых рецепторов в матке может быть более сложным, чем в таких тканях, как молочная железа; >7000 сайтов в геноме связаны антагонистическими комплексами PR (например, комплекс мифепристон-PR), многие из которых удалены от сайта начала транскрипции. Один фактор транскрипции, который, как было показано, является неотъемлемой частью передачи сигналов PR и, следовательно, для пролиферации миомных клеток, это KLF11. Прогестерон и его аналоги также обладают негеномными действиями, которые могут иметь функциональное значение, включая активацию протеинкиназного пути (AKT), который способствует росту миомы за счет повышения выживаемости клеток и ингибирования апоптоза [13].
Помимо систем ER-лиганд и PR-лиганд, другие ядерные рецепторы и их лиганды играют ключевую роль в патогенезе миомы. Ряд клинических и молекулярных данных свидетельствует о связи между дефицитом витамина D и миомами. Однонуклеотидные полиморфизмы в генах, участвующих в метаболизме витамина D, связаны с миомами [14], например, в ASIP (кодирующем сигнальный белок «агути») и вблизи DHCR7 (кодирующем 7-дегидрохолестеролредуктазу), а концентрация витамина D в сыворотке также обратно пропорциональна размеру отдельных миом. Многочисленные исследования показывают, что витамин D3 индуцирует апоптоз клеток миомы, изменяет активность TGFβ и может модулировать экспрессию других элементов этого пути, включая матриксную металлопротеиназу 2 (MMP2), MMP9, ингибитор металлопротеиназы 2 TIMP (TIMP2) и витамин D-рецептор (VDR). MMP представляют собой ферменты, участвующие в деградации ВКМ, которые обнаруживаются в избыточных количествах в миомах; MMP также регулируются TIMP.
Регуляция ретиноевой кислоты подавляется при миомах. Ретиноиды и их шесть родственных рецепторов (RARα, RARβ, RARγ, RXRα, RXRβ и RXRγ) были идентифицированы как важные факторы в патогенезе миомы [14]. Показано, что ретиноиды ингибируют пролиферацию и индуцируют апоптоз в гладкомышечных клетках миомы, но не в гладкомышечных клетках миометрия. Более того, ретиноевая кислота, вероятно, регулирует большое количество генов, экспрессия которых изменена в миомах, таких как ADH1, ALDH1A1, RBP1, RBP2 и RDH, тем самым подтверждая гипотезу о том, что изменения в пути ретиноевой кислоты играют важную роль в патофизиологии миомы [15]. Кроме того, ретиноиды могут быть связаны с гетерогенностью миомы, учитывая, что чернокожие женщины имеют разные профили экспрессии RARA и RXRA по сравнению с белыми женщинами [15].
Другие ядерные рецепторы, участвующие в биологии миомы, включают андрогенный рецептор и подсемейство ядерных рецепторов 4A (NR4A). Рецептор андрогена может влиять на этиологию миомы за счет сверхэкспрессии ароматазы, и женщины с высоким уровнем тестостерона имеют более высокую частоту встречаемости миомы. Было выявлено, что члены подсемейства ядерных рецепторов NR4A (обычно считающиеся конститутивно активными орфанными рецепторами) недостаточно экспрессируются в миомах и играют ключевую роль как в отложении ВКМ, так и в клеточной пролиферации [15].
Другие системы
Остаются споры о том, являются ли другие многочисленные генетические изменения, выявленные у пациенток с миомой матки, вторичными или причинными [16]. Также было выявлено, что процесс ангиогенеза нарушается в матке, содержащей миоматозный узел. Некоторые исследования предполагают, что миомы могут иметь профиль экспрессии антиангиогенных генов, по сравнению с нормальной тканью миометрия, прилегающей к миоме. Однако у женщин с обильными менструальными кровотечениями, вызванными миомой, как миометрий, так и эндометрий имеют решающее значение для развития этого симптома [16].
Путь TGF-β был идентифицирован как важный регулятор роста клеток миомы матки путем модуляции ремоделирования тканей, воспаления и предотвращения апоптоза [17]. TGF-β3 может также подавлять экспрессию местных антикоагулянтных факторов (таких как ингибитор активатора плазминогена 1, антитромбин III и тромбомодулин) в прилежащих клетках эндометрия, что способствует возникновению обильного менструального кровотечения [17]. Система инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF1) аналогично может участвовать в преимущественном стимулировании митоза в клетках миомы по сравнению с нормальными клетками миометрия [17].
Некоторые мембранные рецепторные системы также участвуют в патогенезе миомы. Например, пептидный рецептор, высвобождающий пролактин (кодируемый PRLHR), расположенный выше механической мишени пути рапамицина (mTOR), по-видимому, аномально экспрессируется при миомах, а потеря фактора транскрипции, подавляющего репрессор RE-1 (кодируемого REST), может играть роль в патогенезе. Было выявлено, что пролактин является митогеном гладкой мускулатуры при миоме, его активация при миоме повышается, а рецептор пролактина также был идентифицирован в ткани миомы, миометрия и эндометрия [18].
Другие гены, измененные у пациенток с миомой матки, включают CTNNB1 и NR2F2. CTNNB1 активируется при миомах и важен для межклеточной адгезии и сигнального пути WNT. Повышение регуляции CTNNB1 на мышиной модели привело к появлению образований, гистологически схожих с миомой [18]. И наоборот, NR2F2 подавляется при миомах матки, что приводит к аномальной морфологии матки в модели исследуемой группы мышей [18]. И CTNNB1, и NR2F2 имеют общие регуляторы, включающие ретиноевую кислоту, прогестерон и системы Sonic Hedgehog [19].
Экспериментальная модель на животных
В течение многих лет линия крыс Eker и клеточные линии, полученные на основе этой модели, широко использовались в исследованиях миомы матки [20]. За последние несколько лет был достигнут прогресс в разработке мышиных моделей с использованием подкожных и субренальных капсульных ксенотрансплантатов человеческой ткани у мышей с ослабленным иммунитетом [21]. Однако изучаются и другие экспериментальные модели мышей и экономически эффективные модели, основанные на использовании домашних куриц [21].
Диагностика, скрининг и профилактика
Диагностика
Диагностика миомы матки осложняется множеством факторов: различия в размерах, расположении и количестве миоматозных узлов у разных пациенток, а симптомы миомы могут быть вариабельными. Более того, симптомы миомы относительно распространены и могут быть связаны с другими факторами или заболеваниями, такими как овуляторная дисфункция, эндометриоз или полипы эндометрия. Многие женщины не связывают свои симптомы с миомой, поэтому миома у таких пациенток может оставаться «недиагностированной», а некоторые миомы могут протекать бессимптомно, что также усложняет их диагностику.
Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO) установила систему классификации причин аномальных маточных кровотечений у женщин репродуктивного возраста, основанную на данных, полученных при различных методах визуализации. Система использует 8-балльную числовую систему для описания расположения миомы относительно эндометрия (подслизистой поверхности) и серозной поверхности, при этом маленькие числа указывает на центральное расположение [22].
Симптомы миомы могут включать гинекологические, «мочевые» и желудочно-кишечные жалобы со стороны пациенток. Обильное менструальное кровотечение является наиболее распространенной симптоматической жалобой женщин с миомой матки и может привести к развитию анемии. «Мочевые» симптомы миомы включают повышенную частоту мочеиспускания, недержание мочи и затрудненное мочеиспускание. Хотя и редко, миома может вызывать обструкцию мочеточника, что может потребовать лечения, если разовьется тяжелый гидронефроз. Желудочно-кишечные симптомы, такие как запор и тенезмы (повторяющаяся потребность в опорожнении кишечника), также могут быть вызваны миомой. У некоторых пациентов наблюдаются боли в спине и ногах [23]. Во время беременности пациентки с миомой матки имеют повышенный риск осложнений, по сравнению с женщинами без миомы, включая преждевременные роды (16,7% против 6,3%) и преждевременное излитие околоплодных вод (14,3% против 2,1%). Кроме того, повышается риск отслойки плаценты (7,5% против 0,9%), пороков развития плода (6,2% против 3,3%), кесарева сечения (70–76% против 32,8%), послеродового кровотечения (33% против 6%) и неправильного предлежания плода (19% против 4,4%) [23]. Миомы также могут коррелировать с возникновением выкидыша.
Расположение миомы напрямую влияет на симптомы, которые она вызывает, а также на время проявления таких симптомов. Например, подслизистая миома, по ныне имеющимся данным, больше влияет на вероятность возникновения аномальных менструальных кровотечений и проблем с беременностью. Это не зависит от размера миомы, поскольку небольшие образования, «выступающие» в полость матки, также могут вызывать нарушения менструального цикла [24]. И наоборот, субсерозные миомы растут медленно, и требуется значительное время, прежде чем они достигнут достаточного размера, чтобы вызвать такие симптомы, как боль в спине, ногах или «давление» в области малого таза, боли в животе и хроническую тазовую боль.
Визуализация
В клинической практике ультразвуковое исследование (УЗИ) используется для диагностики и окончательной идентификации миомы и исключения других заболеваний, таких как рак яичников. Процент женщин с диагнозом миомы матки составляет 17% при бимануальной пальпации, но увеличивается до 25,8% при использовании трансвагинального УЗИ [25]. Среди пациенток, у которых в одном исследовании наблюдалось обильное менструальное кровотечение (приблизительно 25% всех случаев), вероятность диагностики миомы матки с помощью трансвагинального УЗИ составила 73,3% [25]. Чувствительность и специфичность трансвагинального УЗИ составляли 90% и 87% соответственно, оба показателя были улучшены с добавлением соногистерографии до 100% и 98% соответственно [26].
Чувствительность и специфичность рентгеновской гистеросальпингографии (50 и 20% соответственно) уступают трансвагинальному УЗИ из-за отсутствия непрерывных 3D-изображений в реальном времени [26]. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) также можно использовать для диагностики миомы [27], ее чувствительность и специфичность близки к 100%. МРТ обычно требуется для точной диагностики у меньшинства пациентов, например, у женщин с более крупным телосложением, перенесших ранее хирургическое вмешательство или не переносящих ни трансвагинальный датчик, ни трансвагинальную установку контрастного вещества. Более того, дополнительная информация, полученная с помощью МРТ, может быть полезна для планирования сложных операций или процедур, требующих визуализации васкуляризации миомы, таких как ЭМА и лечение фокусированным ультразвуком под магнитно-резонансным контролем (MRgFUS) [27]. Поскольку распространенность миомы матки увеличивается с возрастом, прогностическая ценность этих тестов также увеличивается.
Дифференцировать небольшие подслизистые миомы от окружающего эндометрия с помощью стандартного трансвагинального УЗИ сложно. Это ограничение можно преодолеть с помощью ультрасоногистерографии, тем самым изолируя подслизистую миому с окружающей тканью неэхогенной жидкостью. У пациенток с аномальным маточным кровотечением чувствительность и специфичность такой сонографии (89,5 и 100% соответственно) превосходят стандартную трансвагинальную ультрасонографию (70 и 96,6% соответственно) [28] для диагностики подслизистой миомы.
Для диагностики миомы, выходящей за пределы эффективного диапазона трансвагинального датчика, может потребоваться УЗИ брюшной полости, но для этой цели обычно предпочтительнее МРТ. Общее количество обнаруженных миом различается при визуализации с помощью УЗИ или МРТ у >70% пациентов [29]. В клинических «сценариях», когда для планирования хирургического вмешательства требуется визуализация или если необходимо точно оценить размер миомы, МРТ может быть предпочтительнее.
Визуализация также является эффективным средством скрининга пациентов, у которых изначально присутствует жалоба на отсутствие наступления беременности, но у которых может быть миома матки, препятствующая достижению или вынашиванию беременности. Миомы, поражающие эндометрий (типы 0–3 по FIGO), можно оценить с помощью сонографии с введением раствора в сочетании с трансвагинальным УЗИ, а внутриматочные дефекты и проходимость маточных труб можно оценить с помощью МРТ или рентгеновской гистеросальпингографии [30]. МРТ может использоваться для предоперационного картирования миомы у этих женщин.
Гистологическая оценка
Классическая гистологическая картина миомы включает веретенообразные гладкомышечные клетки, расположенные в дезориентированных пучках, разделенных значительно выраженным ВКМ. Кроме того, миомы имеют четко очерченные границы, неяркую цитологию и низкую митотическую активность (митотический индекс ≤2 на 10 полей зрения при большом увеличении). Ядра клеток, составляющих миому, характеризуются очаговыми нарушениями ядерной мембраны без атипии и небольшими видимыми ядрышками [30].
Гистологическая оценка злокачественного потенциала миомы проводится путем оценки степени ядерного созревания или атипии, а также количества митозов и наличия или отсутствия коагуляционного некроза. Более 10 митозов в 10 полях высокого разрешения убедительно свидетельствуют о лейомиосаркоме, особенно когда они связаны с умеренной атипией или коагуляционным некрозом. Однако <10 митозов в 10 полях зрения при большом увеличении не всегда гарантируют диагноз миомы. Наличие только грубой дегенерации недостаточно для диагностики лейомиосаркомы, поскольку такие гистологические изменения могут также наблюдаться при STUMP [30]. И наоборот, отсутствие дегенерации не гарантирует доброкачественный клинический диагноз, хотя вероятность злокачественного новообразования в этом случае низка.
Гистологическое исследование выявило, что доброкачественные миомы могут демонстрировать ряд патологических отклонений, обычно включая гиалиновую дегенерацию, клеточные или атипичные (симпластические) лейомиомы [31].
Биомаркеры
На сегодняшний день идентифицированные биомаркеры на основе сыворотки крови не имеют адекватной прогностической ценности для улучшения физического обследования и визуализации для достоверной диагностики миомы матки. Было исследовано несколько биомаркеров, в том числе пролактин, растворимый человеческий лейкоцитарный антиген (HLA) класса I антигена гистосовместимости α-цепи G (также известный как антиген HLA-G), сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), гормон, регулирующий аппетит (также известный как грелин), лактатдегидрогеназа и муцин 16 (также известный как раковый антиген 125 (CA125)) [31]. Биомаркеры могли бы быть клинически значимыми, если бы они могли точно идентифицировать женщин с более высоким риском развития быстро растущей миомы, по сравнению с женщинами с относительно «статичным» заболеванием.
Биомаркеры также могут помочь отличить доброкачественную миому матки от других заболеваний. Например, аденомиоз имеет много общего с миомой матки, поскольку оба заболевания проявляются гиперпластическими процессами в миометрии и могут напрямую коррелировать с обильными менструальными кровотечениями [31]. Кроме того, аденомиоз имеет много общих точек соприкосновения с эндометриозом, поскольку оба заболевания являются проявлением эктопии желез и стромы эндометрия, а также связаны с болью в области малого таза. Единственный способ отличить миому от аденомиоза – это гистологическое исследование хирургически иссеченной ткани [32].
Скрининг
Самообращение – это тот случай, когда пациентка подозревает у себя лейомиому матки на основании выявления симптомов, связанных с данным заболеванием. В целом, чернокожие женщины имели более высокий показатель самообращений, чем белые женщины, который увеличивался с возрастом [32]. Другие факторы, помимо этнической принадлежности, которые могут повлиять на самодиагностику миомы матки, включают историю родов, уровень образованности пациентки и размер миомы [33].
Симптоматика, визуализация и биомаркеры, например, CA-125, как у миомы, так и у лейомиосаркомы существенно совпадают. Соответственно, существуют разногласия относительно оптимального метода минимально инвазивной терапии для женщин с симптоматической миомой из-за текущей невозможности различить эти образования на предоперационном этапе [33].
Скрининг факторов риска, таких как возраст, постменопаузальный статус, использование тамоксифена и HLRCC, а также учет аномальных результатов визуализации и биомаркеров могут помочь выявить женщин с подозрением на миому, которые имеют более высокий риск развития сарком. Однако, учитывая быстрый рост миомы, наблюдаемый у женщин в пременопаузе, оценка роста полезна только при скрининге женщин в постменопаузе [34]. Соответствующее консультирование для всех пациентов должно учитывать преимущества минимально инвазивной хирургии для лечения миомы.
Профилактика
Учитывая очень высокую распространенность миомы матки во все возрастные периоды, вполне вероятно, что при достаточно длительном воздействии циклических менструаций у всех женщин, вероятно, разовьются лейомиомы. Таким образом, основной целью профилактических мер будет ограничение количества и размера миомы, тем самым сводя к минимуму симптомы и оптимизируя беременность для женщин, желающих иметь детей. Факторы риска, оказывающие наибольшее влияние на развитие миомы, например возраст, этническая принадлежность и семейный анамнез, не поддаются изменению, но репродуктивные факторы и диета могут контролироваться самой пациенткой, что будет способствовать профилактике миомы матки [34].
Возможные пищевые добавки
Пищевые добавки с некоторыми доказательствами терапевтической эффективности для вторичной профилактики миомы матки включают витамин А [35], витамин D, куркумин, ресвератрол, изоликиритигенин, галлат эпигаллокатехина и бересклет алатус. Необходимы дополнительные данные для обоснования использования пищевых добавок для профилактики миомы или ее рецидива.
Лечение
Современные варианты лечения симптоматической миомы включают медикаментозное, радиологическое и хирургическое вмешательство. Для пациентов с бессимптомной миомой большинство научно обоснованных руководств (но не все) не поддерживают терапевтическое вмешательство, но рекомендуют последующее обследование [36]. В настоящее время не существует общепринятого стандарта временного интервала между оценками, хотя некоторые рекомендации предлагают проводить ежегодный контроль. Было показано, что некоторые миомы регрессируют, и это чаще всего проявляется после менопаузы или родов. Есть также некоторые данные, указывающие на то, что замедление роста миомы при приближении менопаузы происходит только у белых женщин, поскольку у чернокожих женщин более сильно выраженное кровоснабжение миоматозного узла. Соответственно, выжидательная тактика лечения миомы в перименопаузе обычно менее оправдана у чернокожих женщин, чем у женщин белой расы [36].
Существует мало данных, позволяющих определить, какие симптоматические миомы можно лечить выжидательно и как долго. У женщин в пременопаузе с симптоматической миомой другие частые сопутствующие заболевания, такие как нарушения овуляции, аденомиоз, эндометриоз, полипы и гиперплазия эндометрия, заслуживают рассмотрения в качестве альтернативных причин симптомов, а также характер симптомов миомы определяет тактику лечения [37].
Обильное менструальное кровотечение, связанное с наличием миомы
Гистероскопическая миомэктомия
Для женщин с миомой 0 или 1 типа по FIGO (≥50% миомы расположено в полости матки) предпочтительным вариантом лечения менструального кровотечения, связанного с миомой, является гистероскопическая миомэктомия. Некоторые руководства также рекомендуют использовать эту процедуру у пациенток с такими же типами миоматозных узлов, но с бессимптомным течением, желающих в будущем родить ребенка, учитывая минимальную заболеваемость и вероятность развития симптомов при отсутствии лечения [37]. При выполнении опытными хирургами обильные менструальные кровотечения, связанные с некоторыми миомами 2 типа по FIGO, также можно лечить с помощью гистероскопической миомэктомии. Однако это сопряжено с более высоким риском необходимости повторной операции. Для женщин с миомой, отнесенной к типам 3–8 по FIGO, которые не планируют беременность, медикаментозная терапия является первым шагом в лечении обильных менструальных кровотечений, связанных с миомой.
Терапевтические методы лечения
Было показано, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) уменьшают болезненность и обильность менструальных кровотечений, связанных с миомой, по сравнению с лечением плацебо, но в меньшей степени, чем при использовании гормональных препаратов [38]. Тяжелые менструальные кровотечения, связанные с миомой матки, по крайней мере, частично обусловлены местным фибринолизом, поэтому антифибринолитики также являются полезными средствами. Антифибринолитический препарат, такой как транексамовая кислота, часто используется в качестве терапии первой линии, поскольку было выявлено, что он вызывает значительное уменьшение менструальной кровопотери по сравнению с группой плацебо. Более того, транексамовая кислота хорошо переносится и имеет благоприятный профиль безопасности [39]. И НПВП, и антифибринолитики уменьшают обильные менструальные кровотечения, связанные с миомой, хотя они не изменяют размер миомы.
Контрацептивы, содержащие синтетические аналоги эстрогена и прогестерона, являются наиболее широко используемым методом лечения тяжелых менструальных кровотечений, связанных с наличием миомы матки. Ограниченные данные рандомизированных контролируемых исследований показывают, что внутриматочная спираль с левоноргестрелом, содержащая прогестин, эффективна для уменьшения обильных менструальных кровотечений, наблюдаемых у женщин с миомой матки, у которых миома не деформирует полость матки [39]. Эта система также обеспечивает обратимую контрацепцию длительного действия, вызывая атрофию эндометрия. В исследованиях клеточных культур было показано, что левоноргестрел ингибирует пролиферацию и индукцию апоптоза в клетках миомы, но клинического уменьшения размера миомы после лечения внутриматочной спиралью с левоноргестрелом не наблюдалось [40]. К сожалению, существует повышенный риск экспульсии внутриматочной спирали с левоноргестрелом у женщин с миомой (12–16% в течение периода до 3 лет). Однако в настоящее время нет данных о конфигурации миомы или самой матки, которая повышает вероятность экспульсии [40]. В небольших исследованиях было показано, что другие обратимые контрацептивы длительного действия, содержащие только прогестины, такие как депо медроксипрогестерона ацетат или противозачаточные имплантаты, связаны со снижением риска развития миомы. Однако эффективность лечения только прогестином с целью уменьшения выраженности симптомов после развития миомы еще не изучена. Использование неконтрацептивных доз пероральных прогестинов неэффективно при лечении обильных менструальных кровотечений, связанных с миомой матки [40]. Данные обсервационных исследований показывают, что использование комбинированных оральных контрацептивов (содержащих аналоги эстрогена и прогестерона) также может помочь контролировать аномальное маточное кровотечение, связанное с миомой матки [41]. Миому матки не следует рассматривать как противопоказание для использования комбинированных оральных контрацептивов, как считалось ранее, из-за опасения спровоцировать рост миомы.
Хирургические методы лечения
Хирургическое лечение, как правило, является вариантом второй линии для женщин с миомой 3 типа и выше и изолированным обильным менструальным кровотечением и применяется после неэффективности медикаментозной терапии. Абляция эндометрия – это минимально инвазивная хирургическая методика, используемая для разрушения слизистой оболочки эндометрия, и может применяться у женщин, не планирующих беременность. Ее можно использовать либо в сочетании с гистероскопической миомэктомией, либо отдельно у женщин с подслизистой миомой или без нее соответственно. Однако абляция эндометрия менее предпочтительна, чем использование внутриматочного контрацептива с левоноргестрелом, поскольку процедура необратима и не обеспечивает контрацептивный эффект: женщины после абляции эндометрия подвергаются риску внематочной беременности. Гистерэктомия с сохранением яичников – еще один эффективный вариант для женщин с обильными менструальными кровотечениями, связанными с миомой, которые не планируют беременность [41]. Однако эта процедура влечет за собой значительно больше осложнений, чем менее инвазивные варианты, такие как абляция эндометрия.
Пациенткам с тяжелыми менструальными кровотечениями, связанными с миомой, которые пытаются оптимизировать беременность, интрамуральные миомы можно удалить с помощью лапароскопической, роботизированной или лапаротомной миомэктомии. Минимально инвазивные хирургические процедуры (лапароскопические и роботизированные) обычно предпочтительнее лапаротомной миомэктомии, которая, как правило, применяется при миомах большого размера (>10 см в диаметре). Однако перед этим шагом необходимо провести полную оценку фертильности пациентки, оценивая овуляцию, овариальный резерв, проходимость маточных труб, а также спермограмму партнера-мужчины, чтобы определить причину бесплодия [42]. Другие заболевания, которые могут вызвать бесплодие, необходимо лечить заранее до хирургического лечения миомы, поскольку это может отрицательно повлиять на репродуктивную функцию пациентки вследствие образования спаек или других повреждений органов малого таза.
Миома матки больших размеров
Симптомы
Женщинам с симптомами, обусловленными размером миомы, протекающими изолированно или в сочетании с обильным менструальным кровотечением, необходимо лечение, направленное на уменьшение размера миомы или состава/плотности миомы [42]. Для лечения такой миомы доступны как медицинские, так и хирургические варианты, а среди медицинских вариантов снова преобладает терапия гонадостероидами.
Селективные модуляторы прогестероновых рецепторов
Модуляторы прогестероновых рецепторов быстро становятся стандартным методом лечения миомы, вызывающей симптомы ввиду своего большого размера, и используются в предоперационном периоде и в качестве краткосрочной медикаментозной терапии в большинстве стран мира. Модуляторы прогестероновых рецепторов имеют короткий латентный период и эффективны в отношении уменьшения размеров как самой миомы, так и объема матки, а также при тяжелых менструальных кровотечениях, анемии и болях в области малого таза [43]. Хотя несколько модуляторов прогестероновых рецепторов были изучены в клинических исследованиях, улипристала ацетат (УПА) был одобрен как для предоперационных, так и для периодических повторных курсов терапии в Европейском Союзе и проходит дальнейшую оценку в других странах. Рандомизированные контролируемые исследования подтвердили эффективность и безопасность непрерывной терапии УПА в течение 3 месяцев по сравнению с плацебо или агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) [43]. Из-за противоопухолевого действия прогестерона на эндометрий и необычных патологических изменений эндометрия, связанных с применением модуляторов прогестероновых рецепторов, которые в настоящее время не считаются предраковыми, было принято решение в пользу «прерывистого» лечения модуляторами прогестероновых рецепторов (с прерыванием менструации) [43]. Самая длинная исследованная продолжительность составляет <2 лет; прерывистая терапия в течение четырех циклов по 3 месяца каждый. Исследования, проверяющие безопасность и эффективность при более длительном лечении, продолжаются.
Стойкий долгосрочный эффект использование терапии УПА в течение 3–12 месяцев с целью уменьшения объема миомы и менструального кровотечения был предположен на основе данных, полученных в ретроспективном исследовании случаев 18 успешных беременностей, наступивших в течение до 6 лет после завершения терапии УПА [44]. Более длительная продолжительность лечения еще не оценивалась. Однако было показано, что некоторые миомы устойчивы к лечению УПА, и в настоящее время невозможно определить, какие миомы будут реагировать на терапию УПА.
Помимо УПА, другие модуляторы прогестероновых рецепторов, в частности мифепристон, широко изучались для лечения симптомов, связанных с миомами матки больших размеров. Другие модуляторы прогестероновых рецепторов продемонстрировали аналогичные преимущества, но еще не были одобрены в качестве методов лечения в клинической практике [45]. В одном исследовании было обнаружено, что глутатион S-трансфераза Mu 1 (GSTM1), фермент, участвующий в метаболизме стероидов, активных форм кислорода, ксенобиотиков и лекарств и, таким образом, в регуляции гладкомышечных клеток сосудов, является маркером торможения процесса увеличения объема миомы при лечении мифепристоном. В настоящее время мифепристон не одобрен Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) в качестве лекарственного средства для лечения миомы матки.
Агонисты ГнРГ
Агонисты ГнРГ являются эффективным средством лечения миомы матки и обычно используются на предоперационном этапе в течение 3–6 месяцев в сочетании с терапией препаратами железа для «облегчения» выполнения эндоскопических или трансвагинальных операций [45]. В отличие от модуляторов прогестероновых рецепторов, агонисты ГнРГ начинают действие медленнее, поскольку они сначала стимулируют гипофиз и яичники (феномен, известный как эффект вспышки), затем приводят к снижению регуляции рецепторов ГнРГ и вызывают существенные гипоэстрогенные симптомы. После первоначального снижения регуляции можно рассмотреть возможность проведения дополнительной терапии низкими дозами эстрогена и прогестина для минимизации менопаузальных симптомов, наблюдаемых, когда требуется длительная терапия агонистами ГнРГ. Результаты метаанализа показывают, что лечение агонистами ГнРГ может улучшить некоторые исходы миомы с точки зрения облегчения симптомов, связанных с большими размерами миоматозных узлов, тяжелых менструальных кровотечений и дисменореи при использовании перед гистероскопической миомэктомией, но недостаточно доказательств, подтверждающих их рутинное использование [45].
Антагонисты ГнРГ
Антагонисты ГнРГ обладают тем же спектром преимуществ, что и агонисты ГнРГ. Однако у них есть также дополнительное преимущество, заключающееся в быстром наступлении клинических эффектов без эффекта «вспышки». Механически антагонисты ГнРГ конкурируют с ГнРГ за рецепторы на мембранах гонадотропных клеток, ингибируют ГнРГ-индуцированную сигнальную передачу и, следовательно, секрецию ГнРГ. [45]. Однако в настоящее время антагонисты ГнРГ лицензированы только для протоколов индукции овуляции, а препараты длительного действия недоступны.
Другие лекарственные средства
Несмотря на то что доклинические данные указывают на высокую эффективность селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов при лечении миомы матки, они дали неутешительные результаты в клинических исследованиях [45]. Аналогичным образом, ингибиторы ароматазы также исследовались для лечения симптомов миомы матки, обусловленных ее большими размерами, включая исследования, проведенные исключительно у женщин в перименопаузе. Однако текущие данные не подтверждают целесообразность их использования в качестве лекарственной терапии. Андрогенные стероиды также изучались для лечения миомы, но данные, подтверждающие их эффективность, на сегодняшний день ограничены [45].
Интервенционные и хирургические методы лечения
Парадигма меняется для женщин с миомой и связанными с ее большими размерами симптомами из-за увеличения использования минимально инвазивных методов лечения, помимо обычного хирургического удаления миомы, таких как миомэктомия и гистерэктомия.
При миомэктомии удаляются миомы и сохраняется матка, но в связи с развитием менее инвазивных альтернатив гистерэктомии, таких как ЭМА, миомэктомия в основном используется у женщин, активно стремящихся к беременности [46]. Лапароскопическая и роботизированная миомэктомия с резекцией миомы и ее извлечением путем морцелляции (то есть измельчения опухоли с целью ее извлечения из брюшной полости) все чаще использовалась до тех пор, пока FDA не выпустило предупреждения о возможности морцелляции распространить рак в случаях с «неподозреваемой» на предоперационном этапе саркомой матки [46]. Действующие руководства рекомендуют ограничить использование морцелляции во время хирургического лечения миомы у женщин в пременопаузе, когда резекция единым блоком невозможна и проведено консультирование о рисках распространения саркомы [46].
По сравнению с лапароскопической миомэктомией лапароскопическая радиочастотная абляция под контролем внутрибрюшного ультразвука приводит к меньшей кровопотере и сокращению времени нахождения в стационаре и является еще одной «одобренной» процедурой лечения миомы матки больших размеров и облегчения связанных с ней симптомов [46]. Сообщалось также о нескольких других методах, основанных на лапароскопической технике, включающих криомиолиз и лапароскопические лигирования маточных артерий, но ни один из этих методов не имеет существенных подтверждающих доказательств для использования в клинической практике.
Многочисленные рандомизированные контролируемые исследования показали, что ЭМА под рентгеноскопическим контролем также является эффективным вмешательством при миоме матки и имеет такие же осложнения, как и хирургические вмешательства, например, связанные с гистерэктомией и миомэктомией, но приводит к более короткому пребыванию в стационаре, а также к уменьшению боли сразу после лечения [46]. При ЭМА эмболические частицы попадают в маточные артерии, что приводит к ишемическому некрозу миомы, но делает возможным реваскуляризацию нормального миометрия. Подобно другим органосохраняющим методам лечения миомы матки, ЭМА связана с повышенным риском последующего хирургического вмешательства по сравнению с гистерэктомией.
Результаты небольшого рандомизированного контролируемого исследования и серии клинических случаев свидетельствуют о повышении вероятности невынашивания беременности после ЭМА, по сравнению с группой пациенток, перенесших миомэктомию. Однако авторы ранее опубликованного систематического обзора пришли к выводу, что доказательства этого утверждения довольно слабы [46]. Кроме того, данные об овариальном резерве, полученные в ходе рандомизированного контролируемого исследования, не выявили существенных различий между ЭМА и гистерэктомией в уровнях фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) или антимюллерова гормона (АМГ) после какого-либо из этих вмешательств.
Другие варианты лечения для женщин с миомой, которые хотят максимально сохранить свою репродуктивную функцию, включают терапию фокусированным ультразвуком под управлением магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ). ФУЗ-МРТ – это неинвазивная термоаблативная терапия, в которой используется сфокусированная ультразвуковая энергия, направленная через неповрежденную переднюю брюшную стенку, для сокращения и размягчения миомы. Серия клинических случаев показала устойчивое уменьшение выраженности симптомов на срок до 5 лет после прохождения лечения ФУЗ-МРТ, а также успешные исходы беременности [47].
Гистерэктомия уже давно является основой лечения миомы матки у женщин, которые больше не планируют беременеть. Однако были высказаны опасения по поводу чрезмерного использования гистерэктомии, поскольку на эту процедуру приходится три четверти всех операций по удалению миомы матки в Российской Федерации. И хотя частота гистерэктомий снижается, распространенность данного хирургического метода лечения в России составляет 45% [47]. Основные преимущества гистерэктомии включают устранение риска роста новых миом, а также лечение других заболеваний, включая аденомиоз, и значительное улучшение качества жизни в течение последующих 10 лет [47]. Однако гистерэктомия может иметь долгосрочные последствия для здоровья, включая когнитивные нарушения и деменцию, даже при сохранении яичников. Эта область недостаточно изучена и требует дальнейших исследований.
Качество жизни
Несмотря на высокую распространенность миомы матки, лишь немногие исследования изучали влияние ее симптомов на качество жизни женщин, связанное со статусом их здоровья. Данные опросов и исследования смешанных методов показывают, что симптомы миомы влияют на работу и общественную жизнь многих женщин, причем большее влияние оказывают на чернокожих женщин, по сравнению с женщинами белой расы. В настоящее время единственным валидированным опросником, специфичным для миомы матки, является оценка симптомов миомы матки и качества жизни (UFS-QOL) [47]. Этот инструмент включает подшкалу оценки тяжести симптомов на основании 8 пунктов, в которой более высокие баллы указывают на большую тяжесть симптомов. Каждый пункт оценивается по 5-балльной шкале Лайкерта, так что исходный балл 40 (или преобразованный балл 100) указывает на максимально выраженные симптомы. Обсуждаемые симптомы включают дистресс, связанный с обильными менструальными кровотечениями, образованием тромбов, частым мочеиспусканием и усталостью. Эффективность опросника UFS-QOL была продемонстрирована в отчетах, составленных на основании ответов пациенток, прошедших органосохраняющее лечение миомы матки [47]. Но, поскольку опросник UFS-QOL основан на оценке менструальной функции, его нельзя использовать для сравнения гистерэктомии с другими методами лечения. Подшкала качества жизни, основанная на оценке статуса здоровья, UFS-QOL включает 29 вопросов, более высокие баллы по которым указывают на лучшее качество жизни. Эта подшкала состоит из шести компонентов, касающихся беспокойства, активности, энергии или настроения, контроля, самосознания и сексуальной функции.
Дополнительные проверенные методы использовались для лечения специфических симптомов, связанных с миомой матки. Однако большинство методов не исследовали влияние менструации на результаты, за исключением недавнего исследования с использованием Индекса женской сексуальной функции [47]. На сегодняшний день остается потребность в улучшенном методе оценки симптомов миомы матки, связанных с ее большими размерами. Опросник UFS-QOL оценивает степень выраженности хронической тазовой боли и нарушения мочеиспускания, но симптомы дисфункции кишечника и увеличения объема живота по данной шкале оценить трудно.
Лечение, направленное на максимальное сохранение репродуктивной функции
Согласно данным опубликованной литературы, миомы матки способствуют бесплодию и различным неблагоприятным исходам беременности [48]. Однако популяционные исследования оспаривают эти предположения, а лечение миомы с целью повышения фертильности и минимизации неблагоприятных исходов беременности остается спорным. Большинство руководств по лечению рекомендуют лечение «симптоматической» миомы с помощью гистероскопической миомэктомии при миомах типа 0 и 1 по FIGO у женщин, желающих забеременеть, а некоторые также рекомендуют использовать гистероскопическую миомэктомию для превентивного лечения этих миом при бессимптомном течении [49] Однако в систематических обзорах, основанных на фактических данных, были приведены противоречивые результаты: некоторые ученые говорят в пользу положительного эффекта удаления субмукозной миомы [50], а другие приходят к выводу об отсутствии пользы от этого лечения для оптимизации исходов беременности.
Заключение
Перспективы клинического лечения миомы матки должны заметно измениться в ближайшее десятилетие, что будет иметь решающее значение, поскольку нынешняя парадигма лечения требует модернизации. Подобно тому, как использование радикальной мастэктомии по Холстеду было постепенно заменено лампэктомией, лучевой или системной химиотерапией при лечении рака молочной железы, новые исследования должны привести к сдвигу парадигмы в лечении миомы матки от гистерэктомии. Вектор для дальнейших исследований ясен: в этой области необходимо двигаться в направлении определения предикторов прогноза миомы и разработки индивидуальной терапии, за которой может последовать раннее вмешательство, а также стратегии первичной и вторичной профилактики. В идеале шире будут использоваться минимально инвазивные хирургические вмешательства или терапевтические методы лечения.
Разработка новых минимально инвазивных методов лечения миомы матки, включая как гистероскопическую, так и лапароскопическую радиочастотную абляцию, в дополнение к использованию фокусированной ультразвуковой терапии может быть нацелена на отдельные миоматозные узлы с минимально выраженными симптомами. Кроме того, ожидается использование терапии под визуальным контролем или молекулярно-таргетной терапии, что снизит заболеваемость, связанную с традиционными хирургическими методами лечения.
Хотя мы понимаем некоторые генетические аспекты, лежащие в основе формирования миомы, по мере того как наше понимание молекулярных аспектов улучшается, мы можем ожидать появления методов лечения, которые будут лучше подавлять рост или смогут вызвать регресс. Кроме того, более глубокое понимание биологии этого заболевания, вероятно, позволит лучше диагностировать злокачественные и предраковые заболевания матки. Необходимо подчеркнуть, что миому матки следует все чаще использовать в качестве модельной системы для лечения злокачественных новообразований.
