Задержка роста плода при гестационном сахарном диабете: от патогенеза к тактике ведения
Игнатко И.В., Алиева Ф.Н., Чурганова А.А., Родионова А.М., Романова Е.М., Усман Из Я., Анохина В.М., Черкашина А.В.
В настоящем обзоре представлены новые научные данные, касающиеся развития плацентоассоциированных осложнений, в частности, задержки роста плода (ЗРП), у беременных с гестационным сахарным диабетом (ГСД). ГСД ассоциирован с большим количеством осложнений как для матери, так и для плода. При ГСД возрастает риск невынашивания беременности и преждевременных родов, развития преэклампсии, отслойки плаценты, HELLP-синдрома, преждевременного излития околоплодных вод и кесарева сечения. Кроме того, ГСД может привести к более поздним осложнениям у матери, таким как сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) и сердечно-сосудистые заболевания. Помимо неблагоприятных исходов для матери, ГСД оказывает негативное влияние на плод: приводит к диабетической фетопатии, врожденным порокам развития плода, мертворождению, синдрому дыхательных/церебральных расстройств новорожденного и др. Несмотря на то что макросомия плода является широко признанным последствием ГСД, при ГСД также рождаются дети с задержкой роста, причем такая беременность имеет более высокий риск неблагоприятных исходов. В данном обзоре представлены результаты исследований, доказывающие возможность развития ЗРП при ГСД и особенности его патофизиологии, данные о гистологических изменениях в плацентарной ткани. Представлена значимость нарушений липидного профиля беременных с ГСД в патогенезе нарушений роста плода и формирования ЗРП. Показаны особенности системы гемостаза при ЗРП у женщин с ГСД, возможности пренатальной диагностики, включая ультразвуковые методы исследования, роль биохимических маркеров. Рассмотрена современная концепция ведения беременности и родов у женщин с ГСД и ЗРП.
Заключение: Дальнейшее изучение патофизиологических основ плацентоассоциированных осложнений гестации, в том числе ЗРП, у женщин с ГСД необходимо, поскольку будет способствовать разработке новых профилактических, диагностических и терапевтических стратегий.
Вклад авторов: Игнатко И.В., Чурганова А.А., Родионова А.М. – разработка концепции и дизайна исследования, анализ данных литературы, редактирование текста; Алиева Ф.Н., Романова Е.М., Усман Из Я., Анохина В.М., Черкашина А.В. – поиск и анализ данных литературы, написание текста.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: Авторы заявляют об отсутствии финансирования.
Для цитирования Игнатко И.В., Алиева Ф.Н., Чурганова А.А., Родионова А.М.,
Романова Е.М., Усман Из Я., Анохина В.М., Черкашина А.В.
Задержка роста плода при гестационном сахарном диабете:
от патогенеза к тактике ведения.
Акушерство и гинекология. 2024; 8: 14-23
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.81
Ключевые слова
Список литературы
- American Diabetes Association. 14. Management of diabetes in pregnancy: Standards of medical care in diabetes-2020. Diabetes Care. 2020; 43(Suppl.1): S183-S192. https:/dx./doi.org/10.2337/dc20-S014.
- Plows J.F., Stanley J.L., Baker P.N., Reynolds C.M., Vickers M.H. The pathophysiology of gestational diabetes mellitus. Int. J Mol. Sci. 2018; 19(11): 3342. https:/dx.doi.org/10.3390/ijms19113342.
- Simpson S., Smith L., Bowe J. Placental peptides regulating islet adaptation to pregnancy: clinical potential in gestational diabetes mellitus. Curr. Opin. Pharmacol. 2018; 43: 59-65. https:/dx.doi.org/10.1016/j.coph.2018.08.004.
- Демидова Т.Ю., Ушанова Ф.О. Патофизиологические аспекты развития гестационного сахарного диабета. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019; 3(10(II)): 86-91.
- Чаплыгина Е.В., Гужвина Е.Н. Гестационный сахарный диабет как фактор риска развития неблагоприятных исходов беременности. Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: Естественные и технические науки. 2021; (5): 215-9.
- Абрамова М.Е., Ходжаева З.С., Горина К.А., Муминова К.Т., Горюнов К.В., Рагозин А.К., Силачев Д.Н. Гестационный сахарный диабет: скрининг и диагностические критерии в ранние сроки беременности. Акушерство и гинекология. 2021; 5: 25-32.
- Матейкович Е.А. Неблагоприятные исходы беременности и гестационный сахарный диабет: от исследования HAPO к современным данным. Акушерство и гинекология. 2021; 2: 13-20.
- Chiefari E., Arcidiacono B., Foti D., Brunetti A. Gestational diabetes mellitus: an updated overview. J. Endocrinol. Invest. 2017; 40(9): 899-909. https://dx.doi.org/10.1007/S40618-016-0607-5.
- Mnatzaganian G., Woodward M., McIntyre H.D., Ma L., Yuen N., He F. et al. Trends in percentages of gestational diabetes mellitus attributable to overweight, obesity, and morbid obesity in regional Victoria: an eight-year population-based panel study. BMC Pregnancy Childbirth. 2022; 22(1): 95. https://dx.doi.org/10.1186/S12884-022-04420-9.
- Сухих Г.Т., Ход М. На пути к Европейскому консенсусу по гестационному сахарному диабету: Рациональное руководство по обследованию, лечению и уходу. Акушерство и гинекология. 2017; 4: 5-12.
- Афонина В.А., Батрак Н.В., Малышкина А.И., Сотникова Н.Ю. Взаимосвязь липидного обмена и инсулинорезистентности при гестационном сахарном диабете. Акушерство и гинекология. 2022; 7: 13-20.
- Cho N.H., Shaw J.E., Karuranga S., Huang Y., da Rocha Fernandes J.D., Ohlrogge A.W. et al. IDF Diabetes Atlas: Global estimates of diabetes prevalence for 2017 and projections for 2045. Diabetes Res. Clin. Pract. 2018; 138: 271-81. https://dx.doi.org/10.1016/j.diabres.2018.02.023.
- IDF Diabetes Atlas 2019, 9th edition. Accessed September 11, 2023. https://d-net.idf.org/en/library/542-idf-diabetes-atlas-2019-9th-edition.html
- Lisowski L.A., Verheijen P.M., Copel J.A., Kleinman C.S., Wassink S., Visser G.H. et al. Congenital heart disease in pregnancies complicated by maternal diabetes mellitus. An international clinical collaboration, literature review, and meta-analysis. Herz. 2010; 35(1): 19-26. https:/dx.doi.org/10.1007/S00059-010-3244-3.
- Kong L., Nilsson I.A.K., Gissler M., Lavebratt C. Associations of maternal diabetes and body mass index vith offspring birth weight and prematurity. JAMA Pediatr. 2019; 173(4): 371-8. https:/dx.doi.org/10.1001/jamapediatrics.2018.5541.
- Akhmetova E.S., Lareva N.V., Mudrov V.A., Gergesova E.E. Features of pregnancy with gestational diabetes mellitus and prediction of diabetic fetopathy. J. Obstet. Women’s Dis. 2017; 66(4): 14-24. https:/dx.doi.org/10.17816/JOWD66414-24.
- Lowe W.L. Jr, Scholtens D.M., Lowe L.P., Kuang A., Nodzenski M., Talbot O. et al.; HAPO Follow-up Study Cooperative Research Group. Association of gestational diabetes with maternal disorders of glucose metabolism and childhood adiposity. JAMA. 2018; 320(10): 1005-16. https:/dx.doi.org/10.1001/jama.2018.11628.
- Blotsky A.L., Rahme E., Dahhou M., Nakhla M., Dasgupta K. Gestational diabetes associated with incident diabetes in childhood and youth: a retrospective cohort study. CMAJ. 2019; 191(15): E410-E417. https:/dx.doi.org/10.1503/cmaj.181001.
- Farrar D., Simmonds M., Bryant M., Sheldon T.A., Tuffnell D., Golder S. et al. Hyperglycaemia and risk of adverse perinatal outcomes: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2016; 354: i4694. https:/dx.doi.org/10.1136/bmj.I4694.
- Якубова Д.И., Игнатко И.В., Меграбян А.Д., Байбулатова Ш.Ш., Кузнецов А.С. Возможности прогнозирования и особенности течения различных фенотипических форм синдрома задержки роста плода. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2022; 21(6): 35-42.
- Combs C.A., Castillo R., Webb G.W., del Rosario A. Impact of adding abdominal circumference to the definition of fetal growth restriction. Am. J. Obstet. Gynecol. MFM. 2021; 3(4): 100382. https:/dx.doi.org/10.1016/j.ajogmf.2021.100382.
- Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. Small-for-gestational-age fetus and a growth restricted fetus, investigation and care (Green-top Guideline No. 31). Accessed September 11, 2023. Available at: www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/small-for-gestational-age-fetus-investigation-and-management-green-top-guideline-no-31/
- Липатов И.С., Тезиков Ю.В., Тютюнник В.Л., Кан Н.Е., Кузьмина А.И., Зуморина Э.М., Якушева А.О. Роль инсулинорезистентности в механизмах адаптации и формировании патологии послеродового и раннего неонатального периодов. Акушерство и гинекология. 2022; 2: 28-36.
- Chiefari E., Quaresima P., Visconti F., Mirabelli M., Brunetti A. Gestational diabetes and fetal overgrowth: time to rethink screening guidelines. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020; 8(7): 561-2. https:/dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(20)30189-3.
- Fasoulakis Z., Koutras A., Antsaklis P., Theodora M., Valsamaki A., Daskalakis G. et al. Intrauterine growth restriction due to gestational diabetes: from pathophysiology to diagnosis and management. Medicina (Kaunas). 2023; 59(6): 1139. https:/dx.doi.org/10.3390/medicina59061139.
- Scifres C.M., Parks W.T., Feghali M., Caritis S.N., Catov J.M. Placental maternal vascular malperfusion and adverse pregnancy outcomes in gestational diabetes mellitus. Placenta. 2017; 49: 10-5. https:/dx.doi.org/10.1016/j.placenta.2016.11.004
- Alamolhoda S.H., Yazdkhasti M., Namdari M., Zakariayi S.J., Mirabi P. Association between C-reactive protein and gestational diabetes: a prospective study. J. Obstet. Gynaecol. 2020; 40(3): 349-53. https:/dx.doi.org/10.1080/01443615.2019.1631767.
- Wei W., Zhang X. Expression of ADP and TNF-α in patients with gestational diabetes mellitus and its relationship with pregnancy outcomes. Exp. Ther. Med. 2020; 20(3): 2184-90. https:/dx.doi.org/10.3892/etm.2020.8952.
- Lainampetch J., Panprathip P., Phosat C., Chumpathat N., Prangthip P., Soonthornworasiri N. et al. Association of tumor necrosis factor alpha, interleukin 6, and C-reactive protein with the risk of developing type 2 diabetes: a retrospective cohort study of rural thais. J. Diabetes Res. 2019; 2019: 9051929. https:/dx.doi.org/10.1155/2019/9051929.
- Carrasco-Wong I., Moller A., Giachini F.R., Lima V.V., Toledo F., Stojanova J. et al. Placental structure in gestational diabetes mellitus. Biochim. Biophys. Acta Mol. Basis Dis. 2020; 1866(2): 165535. https:/dx.doi.org/10.1016/j.bbadis.2019.165535.
- Мартюшев-Поклад А.В., Янкевич Д.С., Петрова М.В., Савицкая Н.Г. Две модели развития инсулинорезистентности и стратегия борьбы с возрастзависимыми заболеваниями: обзор литературы. Проблемы эндокринологии. 2022; 68(4): 59-68.
- Morikawa M., Kato-Hirayama E., Mayama M., Saito Y., Nakagawa K., Umazume T. et al. Glycemic control and fetal growth of women with diabetes mellitus and subsequent hypertensive disorders of pregnancy. PLoS One. 2020; 15(3): e0230488. https:/dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0230488.
- Tsai P.J.S., Yamauchi Y., Riel J.M., Ward M.A. Pregnancy environment, and not preconception, leads to fetal growth restriction and congenital abnormalities associated with diabetes. Sci. Rep. 2020; 10(1): 12254. https:/dx.doi.org/10.1038/S41598-020-69247-w.
- Fitzgerald B., Keating S. Distal villous hypoplasia, focal and diffuse. Placent. Gestation Pathol. 2018: 58-61. https:/dx.doi.org/10.1017/9781316848616.007.
- Kizub I.V., Klymenko K.I., Soloviev A.I. Protein kinase C in enhanced vascular tone in diabetes mellitus. Int. J. Cardiol. 201; 174(2): 230-42. https:/dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2014.04.117.
- Dhas Y., Arshad N., Biswas N., Jones L.D., Ashili S. MicroRNA-21 silencing in diabetic nephropathy: insights on therapeutic strategies. Biomedicines. 2023; 11(9): 2583. https://dx.doi.org/10.3390/biomedicines11092583.
- Zhu Y., Tian F., Li H., Zhou Y., Lu J., Ge Q. Profiling maternal plasma microRNA expression in early pregnancy to predict gestational diabetes mellitus. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2015; 130(1): 49-53. https://dx.doi.org/10.1016/j.ijgo.2015.01.010.
- Yoffe L., Polsky A., Gilam A., Raff C., Mecacci F., Ognibene A. et al. Early diagnosis of gestational diabetes mellitus using circulating microRNAs. Eur. J. Endocrinol. 2019; 181(5): 565-77. https://dx.doi.org/10.1530/EJE-19-0206.
- Crusell M.K.W., Hansen T.H., Nielsen T., Allin K.H., Rühlemann M.C., Damm P. et al. Comparative studies of the gut microbiota in the offspring of mothers with and without gestational diabetes. Front. Cell. Infect. Microbiol. 2020; 10: 536282. https://dx.doi.org/10.3389/fcimb.2020.536282.
- Busik J.V., Mohr S., Grant M.B. Hyperglycemia-induced reactive oxygen species toxicity to endothelial cells is dependent on paracrine mediators. Diabetes. 2008; 57(7): 1952-65. https:/dx.doi.org/10.2337/db07-1520.
- Starikov R., Inman K., Chen K., Lopes V., Coviello E., Pinar H. et al. Comparison of placental findings in type 1 and type 2 diabetic pregnancies. Placenta. 2014; 35(12): 1001-6. https:/dx.doi.org/10.1016/j.placenta.2014.10.008.
- Aldahmash W.M., Alwasel S.H., Aljerian K. Gestational diabetes mellitus induces placental vasculopathies. Environ. Sci. Pollut. Res. Int. 2022; 29(13): 19860-8. https:/dx.doi.org/10.1007/S11356-021-17267-Y.
- Палиева Н.В., Боташева Т.Л., Петров Ю.А., Погорелова Т.Н., Друккер Н.А., Левкович М.А., Гунько В.О. Особенности углеводного обмена и системы гемостаза при преэклампсии и синдроме задержки роста плода у беременных с гестационным сахарным диабетом. Акушерство и гинекология. 2021; 2: 69-76.
- Погорелова Т.Н., Гунько В.О., Никашина А.А., Палиева Н.В., Аллилуев И.А., Ларичкин А.В. Нарушение регуляции редокс-процессов в плаценте при ее дисфункции. Проблемы репродукции. 2019; 25(6): 112-8.
- Линде В.А., Палиева Н.В., Боташева Т.Л., Авруцкая В.В., Дударева М.В. Роль про- и контринсулярных факторов в формировании акушерской патологии. Акушерство и гинекология. 2017; 2: 32-8.
- GBD 2016 Dementia Collaborators. Global, regional, and national burden of Alzheimer's disease and other dementias, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol. 2019; 18(1): 88-106. https://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(18)30403-4.
- Baschat A.A. Considering evidence in the management of fetal growth restriction. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2021; 57(1): 25-8. https:/dx.doi.org/10.1002/uog.23557.
- Ходжаева З.С., Снеткова Н.В., Муминова К.Т., Горина К.А., Абрамова М.Е., Есаян Р.М. Особенности течения беременности у женщин с гестационным сахарным диабетом. Акушерство и гинекология. 2020; 7: 47-52.
- Mañé L., Flores-Le Roux J.A., Gómez N., Chillarón J.J., Llauradó G., Gortazar L. et al. Association of first-trimester HbA1c levels with adverse pregnancy outcomes in different ethnic groups. Diabetes Res. Clin. Pract. 2019; 150:202-10. https:/dx.doi.org/10.1016/j.diabres.2019.03.017.
- Lemaitre M., Ternynck C., Bourry J., Baudoux F., Subtil D., Vambergue A. Association between HbA1c levels on adverse pregnancy outcomes during pregnancy in patients with type 1 diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2022; 107(3): e1117-e1125. https:/dx.doi.org/10.1210/clinem/dgab769.
- Dinh Le T., Minh Bui T., Hien Vu T., Phi Thi Nguyen N., Thanh Thi Tran H., Nguyen S.T. et al. Insulin resistance in gestational diabetes mellitus and its association with anthropometric fetal indices. Clin. Med. Insights Endocrinol. Diabetes. 2022; 15: 11795514221098403. https://dx.doi.org/10.1177/11795514221098403.
- Omere C., Richardson L., Saade G.R., Bonney E.A., Kechichian T., Menon R. Interleukin (IL)-6: a friend or foe of pregnancy and parturition? Evidence from functional studies in fetal membrane cells. Front. Physiol. 2020; 11: 891. https:/dx.doi.org/10.3389/fphys.2020.00891..
- Amirian A., Mahani M.B., Abdi F. Role of interleukin-6 (IL-6) in predicting gestational diabetes mellitus. Obstet. Gynecol. Sci. 2020; 63(4): 407-16. https:/dx.doi.org/10.5468/ogs.20020.
- Takayanagi Y., Yamanaka M., Fujihara J., Matsuoka Y., Gohto Y., Obana A. et al. Evaluation of relevance between advanced glycation end products and diabetic retinopathy stages using skin autofluorescence. Antioxidants (Basel). 2020; 9(11): 1100. https:/dx.doi.org/10.3390/antiox9111100.
- Jiang T., Zhang Y., Dai F., Liu C., Hu H., Zhang Q. Advanced glycation end products and diabetes and other metabolic indicators. Diabetol. Metab. Syndr. 2022; 14(1): 104. https:/dx.doi.org/10.1186/s13098-022-00873-2.
- Meng Q., Shao L., Luo X., Mu Y., Xu W., Gao L., Xu H., Cui Y. Expressions of VEGF-A and VEGFR-2 in placentae from GDM pregnancies. Reprod. Biol. Endocrinol. 2016; 14(1): 61. https:/dx.doi.org/10.1186/s12958-016-0191-8.
- Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care. 2019; 42(Suppl 1): S173-S181. https:/dx.doi.org/10.2337/dc19-S015.
- Brown J., Grzeskowiak L., Williamson K., Downie M.R., Crowther C.A. Insulin for the treatment of women with gestational diabetes. Cochrane Database Syst. Rev. 2017; 11(11): CD012037. https:/dx.doi.org/10.1002/14651858.CD012037.pub2.
- Радзинский В.Е., Папышева О.В., Есипова Л.Н., Старцева Н.М., Котайш Г.А., Лукановская О.Б. Эффективность программированных родов при гестационном сахарном диабете в снижении частоты кесарева сечения. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2019; 7(3): 25-31.
- Norman M., Piedvache A., Børch K., Huusom L.D., Bonamy A.E., Howell E.A. et al.; Effective Perinatal Intensive Care in Europe (EPICE) Research Group. Association of short antenatal corticosteroid administration-to-birth intervals with survival and morbidity among very preterm infants: results from the EPICE cohort. JAMA Pediatr. 2017; 171(7): 678-86. https:/dx.doi.org/10.1001/jamapediatrics.2017.0602.
- Groom K.M., David A.L. The role of aspirin, heparin, and other interventions in the prevention and treatment of fetal growth restriction. Am. J. Obstet. Gynecol. 2018; 218(2S): S829-S840. https:/dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2017.11.565.
Поступила 08.04.2024
Принята в печать 30.07.2024
Об авторах / Для корреспонденции
Игнатко Ирина Владимировна, д.м.н., чл.-корр. РАН, профессор РАН, профессор, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2, +7(910)461-73-02, ignatko_i_v@staff.sechenov.ru,https://orcid.org/0000-0002-9945-3848
Алиева Фатима Назимовна, аспирант кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет),
119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2, +7(926)389-70-62, fatima1alieva@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-7651-4986
Чурганова Анастасия Алексеевна, к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2, +7(903)742-50-64, churganova_a_a@staff.sechenov.ru, https://orcid.org/0000-0001-9398-9900
Родионова Александра Михайловна, к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2, +7(962)920-77-96, rodionova_a_m@staff.sechenov.ru, https://orcid.org/0000-0002-9170-9597
Романова Екатерина Михайловна, аспирант кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского,
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2, +7(926)315-05-57, ВР1178915@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0005-0194-9300
Усман Из Яхайя, аспирант кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2, +7(924) 542-52-80, yzee12588@gmail.com, https://orcid.org/0009-0005-0835-8394
Анохина Валерия Максимовна, студентка 6 курса Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2, +7(926)662-62-82, valeriia.anockhina@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-0401-3023
Черкашина Анна Владиславовна, студентка 5 курса Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2, +7(910)009-81-63, cherkashina_a_V@student.sechenov.ru, https://orcid.org/0000-0002-3840-1948
Автор, ответственный за переписку: Ирина Владимировна Игнатко, ignatko_i_v@staff.sechenov.ru