Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений (ИВО) остается актуальной в современном акушерстве, так как частота послеродовых воспалительных осложнений по данным исследователей колеблется от 5 до 26% [1–3]. Факторами, играющими роль в развитии ИВО, являются значительное повышение частоты абдоминального родоразрешения; увеличение значимости условно-патогенной флоры и ее ассоциаций; широкое применение с профилактической и лечебной целью антибиотиков широкого спектра действия с динамическим изменением видовой структуры возбудителей ИВО и формированием устойчивых к антибиотикам штаммов; использование современных инвазивных методов обследования и лечения; наличие экстрагенитальных заболеваний у беременных, создающих благоприятный преморбидный фон для развития ИВО [4–7]. Все вышеуказанные факторы указывают на необходимость внедрения современных эффективных профилактических методов для снижения частоты ИВО в послеоперационном, послеродовом периоде. Одним из методов профилактики инфекционных осложнений в настоящее время следует рассматривать использование внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК), которое достаточно широко применяется в клинической практике в разных областях медицины. Известные механизмы воздействия лазерного излучения (противовоспалительный, противоотечный, обезболивающий, улучшающий регионарное кровообращение и микроциркуляцию) позволяют предложить его как современный метод профилактики послеродовых воспалительных осложнений [8–10].
Цель настоящего исследования: оценка клинической эффективности ВЛОК в профилактике ИВО у родильниц после операции кесарева сечения.
Материал и методы исследования
Группу исследования составили 126 родильниц после операции кесарева сечения. Всем родильницам была проведена антибиотикопрофилактика амоксиклавом 1,2 г внутривенно за 15 мин до разреза на коже. Далее были выделены две группы исследования: I (основную) группу составили 65 родильниц, которым с первого дня послеоперационного периода проводилось ВЛОК на аппарате «Соларис» (Россия) с гелий-неоновым излучением длиной волны 0,63 нм, с мощностью излучения на выходе 1,0 мвт, время экспозиции 15 мин, в течение 5 дней ежедневно. II группу (сравнения) составила 61 родильница, которой проводилась только антибиотикопрофилактика перед операцией. Распределение родильниц по группам проводилось методом случайной выборки. Обследуемые обеих групп были сопоставимы по соматической и акушерско-гинекологической патологии. Критерии включения в сравниваемые группы: родильницы после операции кесарева сечения, представляющие группу риска ИВО по акушерской патологии (безводный промежуток более 12 ч, наложение швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности, затяжные роды) в сочетании с экстрагенитальной патологией (хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной и мочевыделительной систем, перенесенные острые инфекционные заболевания во время беременности). Критерия исключения: антибиотикотерапия; массивная кровопотеря; тяжелая акушерская патология (тяжелая преэклампсия, катастрофический антифосфолипидный синдром); заболевания, являющиеся противопоказанием для проведения ВЛОК (сердечно-легочная и сердечно-сосудистая патология в стадии декомпенсации; болезни крови; печеночная и почечная недостаточность в стадии декомпенсации; лихорадочные состояния; тяжелые формы тиреотоксикоза; психические заболевания; выраженная гипотония; непереносимость фактора). Для оценки клинической эффективности всем родильницам ежедневно с первых послеоперационных суток в динамике терапии проводилась термометрия, оценка интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) [11], состояния молочных желез, высоты стояния дна матки (ВДМ), ультразвуковое исследование послеродовой матки; на 1-е, 6-е сутки – исследования периферической крови и уровня С-реактивного белка (СРБ) иммуноферментным методом с помощью тест-систем фирмы R&D Systems Quantikine. Проведен анализ структуры послеоперационных осложнений, продолжительность койко-дня. Все полученные данные клинических наблюдений и результаты лабораторно-инструментальных исследований были подвергнуты статистическому анализу с использованием программных пакетов Statistica 7.0, MedCalc Statistical, SPSS Statistics 17.0 for Windows. Метод статистической обработки зависел от типа данных представленных для анализа.
Результаты исследования и их обсуждение
Возраст обследованных родильниц обеих групп был от 18 до 42 лет. Средний возраст родильниц основной группы составил 31,2±5,4 года, группы сравнения – 30,5±5,1 года (р>0,05). Анализ экстрагенитальных заболеваний показал, что наиболее часто в обеих группах встречается патология со стороны мочевыделительной системы (в основной группе – у 28% родильниц, в группе сравнения – у 34%) и ЛОР-органов (у 37 и у 30% соответственно). Оперативные вмешательства в анамнезе были в основной группе у 25% пациенток, в группе сравнения – у 34%. У 71 и 75% родильниц I и II групп соответственно были выявлены перенесенные гинекологические заболевания: обнаружена высокая частота инфекций, передающихся половым путем – 31% в основной и 36% в группе сравнения (р>0,05). Бесплодие в анамнезе было в I группе у 14%, а во II – у 10% женщин (р>0,05). Первобеременных в I группе было 37%, повторно беременных 63%, а во II группе первобеременных – 43%, повторно беременных – 57% (р>0,05).
Самопроизвольные роды в анамнезе были у 7%, кесарево сечение у 71% женщин в I группе, во II группе – у 6 и 63% пациенток соответственно. При анализе репродуктивных потерь у повторно беременных пациенток было установлено, что частота искусственного аборта у пациенток I группы составила 22%, у родильниц II группы – 31%, самопроизвольных выкидышей – 10 и 6% в соответственно. При анализе показаний для кесарева сечения при предыдущих беременностях обращает на себя внимание высокий процент экстрагенитальной патологии – 35% в основной группе и 36% в группе сравнения. Предыдущие операции кесарева сечения осложнились эндометритом у 4 (12,5%) женщин I группы и у 2 (8,3%) во II (р>0,05); субинволюцией матки послеродового периода соответственно у 3 (9,3%) родильниц в I группе и у 3 (12,5%) во II (р>0,05).
При сравнительном анализе течения настоящей беременности достоверных различий между группами не выявлено. Однако обращает внимание высокая частота угрозы прерывания беременности: 28 (43,1%) пациенток в I группе и 27 (44,3%) во II. Истмико-цервикальная недостаточность, потребовавшая хирургической коррекции, была у 9 (13,8%) пациенток I группы и у 7 (11,5%) II. При этом 32 (49,2%) женщины основной группы и 29 (47,5%) группы сравнения длительно (более 2 недель) в течение данной беременности находились в условиях стационара. Частыми осложнениями данной беременности также были ранний токсикоз – 28 и 34%, хроническая гипоксия плода – 7,7 и 8,2%, анемия – 12,3 и 18,0% соответственно.
Пациентки исследуемых групп в течение настоящей беременности имели острые хронические инфекции или их рецидивы: среди пациенток I группы чаще встречались бессимптомная бактериурия – у 8 (12,3%) и вагинит – у 12 (18,5%) женщин. Во II группе преобладало обострение мико- и уреаплазменной инфекции – у 9 (14,8%) пациенток. Острые респираторные вирусные инфекции перенесли 8 (12,3%) пациенток основной группы и 10 (16,4%) группы сравнения (р>0,05). Частота своевременных родов в I группе составила 95,4%, во II – 96,7%, преждевременных родов – 4,6 и 3,3% соответственно. Доля плановых операций кесарева сечения в I группе составила 58,5%, во II группе – 63,9%. В экстренном порядке родоразрешено 41,5 и 36,1% соответственно по группам. Все пациентки прооперированы путем поперечного надлобкового чревосечения с разрезом матки в нижнем сегменте.
Показаниями для проведения экстренной операции были: острая гипоксия плода, клинически узкий таз, первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Наиболее часто в структуре показаний к оперативному родоразрешению путем операции кесарева сечения встречалась совокупность относительных показаний, таких как отягощенный акушерско-гинекологический анамнез родильниц, бесплодие в анамнезе, возраст первородящей более 30 лет, беременность, наступившая в результате ЭКО, а также сочетанные показания, такие как рубец на матке и соматическая патология. Их частота составила 38,5% у женщин I группы и 34,4% – во II группе (р>0,05). Длительность кесарева сечения в пределах 60 минут в I группе была у 61 (93,8%) пациентки, во II – у 56 (91,8%). Средний объем интраоперационной кровопотери в I группе составил 684,2±118,2 мл, во II – 649,2±103,6 мл (р>0,05). Длительность безводного промежутка более 12 ч была у 16,9% пациенток I группы и у 14,8% II группы.
Таким образом, анализ исходных данных соматического и акушерско-гинекологического статуса родильниц в обеих группах показал высокую частоту экстрагенитальной патологии и наличие хронических очагов инфекции, воспалительные осложнения после предыдущих родов и осложненное течение данной беременности и родов, что по совокупности факторов позволяет отнести исследуемых пациенток к группе риска по развитию воспалительных послеродовых осложнений [12, 13].
Всем родильницам в послеоперационном периоде проводилось исследование периферической крови и уровня СРБ. Выявлено, что показатели периферической крови у пациенток обеих групп до операции и на 1-е послеоперационные сутки были сопоставимы и не имели достоверных различий (таблица).
Уровень лейкоцитов к 6-м суткам послеоперационного периода в I группе был достоверно ниже и составил 8,1±1,6×109/л по сравнению с пациентками II группы – 10,1±2,3×109/л (р<0,05). Выявлено достоверное более низкое число нейтрофилов на 6-е сутки послеоперационного периода в I группе 63,5±6,6% по сравнению со II – 66,4±7,4% (р<0,05). Уровень лимфоцитов до операции в I и II группах составил 21,0±4,7 и 18,9±4,2% соответственно и не имел статистически значимых различий (р>0,05) (рис. 1). В послеоперационном периоде у пациентов при ВЛОК к 6-м суткам отмечено повышение уровня лимфоцитов до 25,4±5,4%, что достоверно выше по сравнению с показателями во II группе – 21,1±5,0% (р<0,05).
Следует отметить, что к 6-м суткам послеоперационного периода у пациенток I группы уровень тромбоцитов был достоверно ниже по сравнению с показателями во II группе – 275,2±44,1×109/л и 302,8±68,6×109/л (р<0,05), что важно для оценки тромботического потенциала в послеоперационном периоде. Оценка динамики СОЭ также показала, что после проведения ВЛОК в основной группе данный показатель был достоверно ниже, чем в группе сравнения (23,2±7,9 мм/ч и 26,9±9,8 мм/ч соответственно) (р<0,05).
При анализе показателей уровня гемоглобина (рис. 2) не выявлено достоверных различий в раннем послеоперационном периоде между группами, так у пациенток I группы он составил 115,7±8,6 г/л, а во II группе – 113,5±13,3 г/л (р>0,05). Но к 6-м суткам послеродового периода у пациенток основной группы уровень гемоглобина составил 116,1±8,5 г/л, что достоверно выше, чем в группе сравнения (110,3±12,2 г/л) (р<0,05).
Известно, что среди факторов, обусловливающих изменения при системном воспалительном ответе и нарушении барьерной функции, большое значение имеют белки острой фазы воспаления. Одним из наиболее чувствительных острофазных белков является СРБ. В раннем послеоперационном периоде выявлено повышение СРБ до 39,8±16,1 мг/л и 43,9±16,3 мг/л в I и во II группах родильниц (р>0,05). На фоне проводимого ВЛОК было отмечено существенное достоверное снижение СРБ с 39,8±16,1 до 26,9±15,8 мг/л (р<0,05), в то время как в группе сравнения достоверного снижения СРБ не выявлено (с 43,9±16,3 до 42,2±21,3 мг/л, р>0,05).
Таким образом, полученные результаты анализа данных периферической крови и уровня СРБ свидетельствуют, что профилактическое применение ВЛОК в послеоперационном периоде способствует быстрой нормализации показателей общего числа лейкоцитов, снижению СОЭ, увеличению уровня лимфоцитов, уровня гемоглобина, достоверному снижению СРБ. Это говорит о выраженном противовоспалительном эффекте лазерного излучения, что было отмечено и в ранее проведенных исследованиях. [14]. Воздействие лазерного излучения на кровь сопровождается активацией неспецифических механизмов противоинфекционного иммунитета, о чем свидетельствуют усиление бактерицидной активности сыворотки крови и системы комплемента, снижение уровня СРБ, уровня средних молекул и токсичной плазмы, возрастание в сыворотке крови количества иммуноглобулинов A, G, M. Отмечено также изменение уровня циркулирующих иммунных комплексов. Имеются данные о стимулирующем влиянии ВЛОК на клеточное звено иммунитета: увеличение количества лимфоцитов и изменение их функциональной активности, возрастание способности Т-лимфоцитов и изменение их функциональной активности, увеличение ДНК-синтетической активности лимфоцитов, стабилизации соотношения субпопуляции Т-хелперов/Т-супрессоров [15].
Лечебный эффект ВЛОК обусловлен его способностью оказывать иммунокорректирующее действие путем нормализации межклеточных взаимоотношений субпопуляций Т-лимфоцитов и увеличения количества иммунокомпетентных клеток в крови. Это приводит к повышению функциональной активности В-лимфоцитов, усилению иммунного ответа, улучшению состояния больных, что было отмечено и у родильниц после кесарева сечения. Проведение ВЛОК сопровождается повышением содержания кислорода, а также уменьшением парциального напряжения углекислого газа. Увеличивается артерио-венозная разница по кислороду, что указывает на уменьшение тканевой гипоксии, улучшение оксигенации и является косвенным признаком нормализации тканевого метаболизма. По-видимому, в основе лечебного эффекта ВЛОК лежит, с одной стороны, воздействие на гемоглобин и перевод его в более выгодное конформационное состояние для транспорта кислорода, при этом увеличение переноса кислорода повышает метаболизм тканей организма. С другой стороны, лазерное излучение повышает образование АТФ и энергообразование в клетках [16]. ВЛОК снижает агрегационную способность тромбоцитов, активирует фибринолиз, что приводит к увеличению скорости периферического кровотока и улучшению оксигенации тканей. Улучшение микроциркуляции и утилизации кислорода в тканях при применении ВЛОК тесно связано с положительным влиянием квантовой гемотерапии на обмен веществ: возрастает окисление энергетических материалов – глюкозы, пирувата, лактата. Улучшение в системе микроциркуляции обусловлено вазодилатацией и изменением реологических свойств крови за счет снижения ее вязкости, уменьшения агрегатной активности эритроцитов вследствие изменения их физико-химических свойств, в частности повышения отрицательного электрического заряда. В результате достигается активизация микроциркуляции, раскрытие капилляров и коллатералей, улучшаются реологические свойства крови, что способствует быстрой репарации тканей [17].
Для оценки клинической эффективности применения ВЛОК была определена динамика интенсивности послеоперационного болевого синдрома (рис. 3). Шкала ВАШ применяется для субъективного определения ощущения боли пациенткой в динамике. Она состоит из 11 пунктов, где 0 – нет боли, 10 – максимальная интенсивность боли.
Анализ полученных данных показал, что в первые сутки после операции пациентки основной и сравнительной групп одинаково оценивали степень боли. Так, оценка интенсивности боли по шкале ВАШ в среднем составила 8,3±1,2 и 8,5±1,1 балла соответственно (р>0,05). Достоверные различия между группами отмечаются на 4-е, 5-е и 6-е сутки. Так в I группе показатель интенсивности боли на 4-е сутки составил 2,0±1,6 балла, на 5-е сутки – 1,1±0,9, на 6-е – 0,4±0,6, в то время как во II группе – 3,4±1,1, 2,2±1,2 и 1,8±0,8 балла соответственно (p<0,05). Таким образом, применение ВЛОК в послеродовом периоде способствует более быстрому купированию послеоперационных болей. Как показали ранее проведенные исследования, воздействие лазерным излучением приводит к уменьшению интерстициального и внутриклеточного отека ткани, что связано с повышением кровотока, активацией транспорта веществ через сосудистую стенку, а также с интенсивным формированием сосудов, особенно капилляров. Происходит укорочение фаз воспалительного процесса при лазерном облучении патологического очага; отмечено в первую очередь подавление экссудативной и инфильтрационной реакции. В результате уменьшения интерстициального отека и напряжения тканей проявляется и обезболивающее действие [18, 19].
Среди пациенток основной группы было отмечено более быстрое улучшение общего состояния, уменьшение слабости, нормализация температуры тела в более короткие сроки по сравнению с родильницами группы сравнения. Данные температурной кривой у родильниц исследуемых групп представлены на рис. 4. Выявлено, что на 3-и и 6-е сутки у родильниц, на фоне профилактики с проведением ВЛОК температура снижалась достоверно быстрее – с 37,1±0,4°С до 36,6±0,3°С на 3-и сутки, с 36,7±0,3°С до 36,4±0,4°С на 6-е сутки, в то время как у пациенток со стандартной антибиотикопрофилактикой – с 37,0±0,3°С до 36,8±0,5°С и с 36,9±0,3°С до 36,8±0,2°С соответственно (p<0,05). На 4-е сутки в обеих группах отмечен подъем температурной кривой. Анализ данных выявил прямую корреляцию повышения температуры тела с началом лактации в I и II группах (r=0,7, р<0,001 против r=0,4, р=0,03 соответственно). Вместе с тем, обращает на себя внимание, что в I группе температура к 4-м суткам поднялась до 36,8±0,4°С, а во II группе – достоверно выше, до 37,1±0,7°С (p<0,05).
Также при ежедневном осмотре оценивалось состояние молочных желез. При этом приход молока отмечался в I группе на 3,8±0,8 сутки, а во II группе – на 4,2±0,4 сутки (p>0,05). В группе сравнения отмечался лактостаз у 5 (8,2%) родильниц, при этом в основной группе лактостаза не было отмечено ни в одном случае. Дети у пациенток основной группы в 83,1% случаев находились на грудном вскармливании, в 16,9% – на смешанном; в группе сравнения на грудном вскармливании находилось 62,3% детей, на смешанном – 22,9% детей, на искусственном – 14,7% (p<0,05).
Динамика ВДМ в течение 6 суток отображена на рис. 5.
ВДМ исходно составила 16,9±0,8 см у родильниц I группы и 17,1±1,1 см – во II группе (р>0,05). В динамике ВЛОК к 5-м и 6-м суткам сокращение матки происходит достоверно быстрее в основной группе (с 13,4±0,7 до 11,2±0,9 см и с 11,2±0,9 до 9,4±1,4 см). В группе сравнения ВДМ снижается медленнее (с 14,7±1,1 до 13,8±1,6 см и с 13,8±1,6 до 11,8±1,4 см соответственно) (р<0,05). Полученные данные также подтверждаются показателями ультразвукового исследования. Так в I группе средний размер ширины полости матки к 4-м суткам составил 5,9±1,5 см, а во II группе – 9,6±4,4 см (р<0,05).
В послеродовом периоде у пациенток основной группы физиологическое течение пуэрперия отмечалось у 62 (95,4%) родильниц, а в группе сравнения – у 53 (86,9%). В I группе осложнения наблюдались у 3 (4,6%) пациенток: субинволюция матки – у 2 (3,1%), лохиометра – у 1 (1,5%). Во II группе родильниц осложнения наблюдались у 8 (13,1%) женщин: субинволюция матки выявлена у 4 (6,6%), лохиометра – у 2 (3,3%), эндометрит – у 1 (1,6%); частичное расхождение шва передней брюшной стенки было у 1 (1,6%) родильницы, что потребовало назначения антибактериальной терапии.
Оптимизация профилактических мероприятий с включением ВЛОК у пациенток из группы риска развития ИВО способствовало уменьшению пребывания родильниц в стационаре. Послеоперационный койко-день у пациенток I группы был достоверно ниже и составлял 5,8±0,74 дня, во II группе – 6,5±1,3 дня (р<0,05). Осложнений при проведении ВЛОК не было ни у одной из родильниц. Эффективность ВЛОК, очевидно, связана с тем, что в основе лазерной терапии лежит управление биохимическими процессами с помощью света, который возбуждает биомолекулы. Возбужденная биомолекула либо сама принимает участие в химической реакции, либо передает свое возбуждение другой молекуле, участвующей в химических превращениях. ВЛОК обладает анальгезирующим, антиоксидантным, десенсибилизирующим, иммуностимулирующим, антибактериальным, антигипоксическим, противоотечным, противовоспалительным эффектами. Одним из механизмов стимулирующего влияния лазерного излучения на процессы репаративной регенерации является увеличение потребления кислорода облученными тканями и улучшение микроциркуляции. Кроме того, следует учитывать тот факт, что физические поля способны существенно влиять на фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных средств (фармакомодулирующее действие): на всасывание, транспорт и распределение лекарственных средств, на микроциркуляцию и кровообращение в тканях, повышать биодоступность и биотрансформацию лекарств, чувствительность к ним рецепторов [20, 21]. Эффективная минимизация доз антибиотиков и применение низкоинтенсивного лазерного излучения повышает общую резистентность организма, становится возможным проведение не только лечебных, но и профилактических мероприятий при высоком риске развития воспалительных осложнений у пациенток акушерского профиля.
Заключение
Полученные данные динамического клинико-лабораторного обследования родильниц, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, позволяют говорить об эффективности и безопасности применения ВЛОК у родильниц из группы риска по развитию ИВО в послеоперационном периоде. Применение ВЛОК способствовало быстрому купированию клинических симптомов, а также нормализации показателей периферической крови, стимуляции лимфоцитарного звена иммунитета, снижению выраженности воспалительного ответа. В результате использования ВЛОК в данной группе родильниц частота послеродовых осложнений составила 4,6%, а в группе сравнения – 13,1%, при этом в основной группе не было таких осложнений, как раневая инфекция, эндометрит, чем и объясняется более длительный койко-день в группе сравнения.
Отсутствие побочных эффектов и безопасность метода позволяют рекомендовать проведение ВЛОК в комплексе профилактических мероприятий по предупреждению ИВО после операции кесарева сечения. Сочетание относительной простоты технического выполнения данной процедуры и высокой клинической эффективности создают предпосылки для широкого применения данной методики в акушерской практике.
