По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2013 г. материнская смертность составляла 8800 на 4,5 млн живорождений [1]. Материнская смертность остается серьезной глобальной проблемой. Несмотря на снижение показателей материнской смертности в США, которое активно наблюдалось в середине XX в., снижение этого параметра остановилось в конце XX столетия. Впоследствии, в начале XXI в., материнская смертность возросла. Примерно в 2000 г. уровень материнской смертности начал расти и с тех пор почти удвоился. Принимая во внимание, что по меньшей мере половину случаев материнской смертности в США можно предотвратить, рост материнской смертности в США является историческим фактом и вызывает тревогу [2].
В вышеупомянутом исследовании были рассмотрены 417 наборов данных из 115 стран, включающих 60 799 случаев материнской смертности. Приблизительно 73% (1 771 000/2 443 000) всех материнских смертей в период с 2003 по 2009 гг. были вызваны прямыми акушерскими причинами, а смертельные случаи от косвенных причин составили 5–27% (672 000) всех смертей [3]. Индонезия, где произошло много значительных социальных, политических и экономических событий, по-прежнему борется с высокими показателями материнской смертности. Согласно данным Индонезийского демографического и медицинского обследования (IDHS) за 2012 г., уровень материнской смертности значительно возрос с 228 на 100 000 живорождений в 2007 г. до 359 на 100 000 живорождений в 2012 г. [4].
Случаи материнской смертности в больницах относятся к инцидентам, связанным с безопасностью пациентов, и попадают в категорию нежелательных событий. Несмотря на преимущества естественных родов по сравнению с кесаревым сечением, во многих случаях оперативное родоразрешение может существенно снизить материнскую и младенческую смертность и заболеваемость [5]. Время реагирования определяется как время в минутах с момента принятия решения о кесаревом сечении до выполнения врачом хирургического разреза.
Время реагирования при кесаревом сечении 1-й категории срочности составляет 30 минут, а при кесаревом сечении 2-й категории – от 30 до 75 минут. На данном этапе, как правило, могут возникнуть следующие проблемы: подготовка к операции (от получения информированного согласия до подготовки операционной), консультация по анестезии, транспортировка пациентки в операционную, подготовка к анестезии, время ожидания действия анестезии, присутствие медицинского персонала (акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, педиатра/неонатолога, хирургической медсестры) и слаженная работы всей команды [6].
Большинство неблагоприятных и нежелательных событий являются предотвратимыми. Результат применения профилактических и системных подходов заключается в способности системы выявлять потенциальные риски, распознавать события на раннем этапе их возникновения и создавать барьерный механизм. Одним из методов определения ошибок в процессе оказания медицинской помощи может стать метод HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis – метод анализа видов и последствий отказов в области здравоохранения), метод анализа дефектов и причин их возникновения в области здравоохранения. Данный метод является разновидностью FMEA (Failure Mode and Effects Analysis – метод анализа видов и последствий отказов). Метод HFMEA обладает высокой практической ценностью и направлен на повышение качества медицинской помощи и сокращение числа медицинских ошибок [7].
Анализ HFMEA является важным инструментом обеспечения безопасности пациентов, поскольку основан на системном подходе к решению проблем. Целями использования этого метода являются разрыв цепочки событий, которые приводят к возникновению повторяющихся проблем, выявление основных системных проблем и предотвращение ошибок. Для того чтобы оценить риски заблаговременно, Объединенная комиссия рекомендует использовать FMEA или HFMEA вследствие простоты освоения обоих методов. Более того, метод FMEA, как показывает практика, уже в течение многих лет используется в других отраслях с высоким уровнем риска с последующим снижением риска ошибок [8].
Согласно данным национального отчета о показателях качества в больницах класса С, в 2022 г. среднее значение параметра времени реагирования больницы на экстренное кесарево сечение составило 0% в I квартале, 63% во II квартале, 56% в III квартале и 5% в IV квартале. В феврале 2023 г. было получено 3 показателя времени реагирования при экстренной операции кесарева сечения со средней продолжительностью 116 минут, что не соответствует достижению целевого уровня ≥80%.
Целью данного исследования является выявление ошибок в процессе оказания помощи пациенткам при экстренном кесаревом сечении и определение причин ошибок в подпроцессах.
Материалы и методы
Исследование проводилось в одной больнице класса С с использованием метода HFMEA. Данные были получены в ходе изучения документов, интервью и групповых обсуждений с участием руководителей и персонала больницы, операционных, родильных залов и палат стационарного отделения для матерей. Информация была получена в результате опроса, в котором приняли участие 14 человек. Основное внимание в исследовании уделялось процессу оказания помощи пациенткам после операции кесарева сечения и причине совершения ошибок в каждом подпроцессе. В исследовании принимали участие только пациентки, перенесшие экстренное кесарево сечение. Качественный анализ данных проводился на этапах сбора данных, их интерпретации и подготовки выводов. Триангуляция была проведена путем повторного проведения собеседований в разное время и подтверждения результатов с помощью медицинских документов.
Результаты
В исследовании приняли участие 14 респондентов, среди которых были 3 заведующих отделениями, 1 координатор комплексной акушерской неонатальной службы неотложной помощи, 5 руководителей групп и 5 старших медсестер. Характеристики респондентов приведены в таблице 1.
Были выявлены 11 технологических процессов оказания помощи при экстренном кесаревом сечении, включающих 16 подпроцессов. Во всех подпроцессах было зафиксировано 33 ошибки, связанные с подготовкой и проведением операции кесарева сечения. Список ошибок представлен в таблице 2.
В общей сложности 5 ошибок имеют высокие показатели опасности, равные 8 баллам или превышающие их, а 28 ошибок не требуют дальнейших действий. Результаты анализа, проведенного командой исследователей с помощью метода HFMEA, показали, что 28 из 33 потенциальных причин ошибок не нуждаются в отслеживании, а 5 ошибочных действий требуют дальнейшего рассмотрения в связи с тем, что они совершались при инструктировании и подготовке проведения экстренного кесарева сечения, а также при взаимодействии медсестер или акушерок с оперирующим врачом сразу после принятия решения о проведении экстренной операции. Список ошибок, требующих последующего наблюдения и анализа, приведен в таблице 3.
Обсуждение
Обеспечение безопасности пациентов во время операционного процесса зависит от нескольких факторов, среди которых особое место занимают взаимодействие и общение. Нежелательные события могут быть предотвращены в результате изменения процесса оказания хирургической помощи пациентам и улучшения работы медицинского персонала [9]. В соответствии с результатами литературного обзора, хирургическая безопасность может быть достигнута при эффективной и стандартизированной коммуникации между медицинскими работниками во время периоперационного процесса [10]. В ходе исследования было установлено, что одной из ключевых стратегий улучшения межпрофессиональной передачи информации и коммуникации (ITC) при оказании хирургической помощи является использование стандартизированной коммуникации на всех этапах оказания помощи, а именно до операции, во время ее проведения и в послеоперационном периоде.
В этом исследовании были обнаружены коммуникационные барьеры в общении между медицинскими работниками, в частности между медсестрами, акушерками и акушерами-гинекологами. Выявленные барьеры были обусловлены трудностями в общении с врачами и передаче информации. В процессе подготовки пациенток к операции медсестры выполнили все необходимые процедуры, одной из которых является проверка полного комплекта медицинских документов пациентки. Если процесс подготовки пациента осуществляется не в соответствии с установленными правилами, это может привести к искажению информации, недостоверности данных или полному отсутствию информации. Совместная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения (JCAHO) по обеспечению безопасности пациентов установила, что эффективная коммуникация является одной из стратегий снижения нежелательных событий при оказании медицинской помощи [9].
Согласно результатам предыдущих исследований, использование метода FMEA показало, что за счет совершенствования системы ведения списков или изменения расписания, сокращения времени, отведенного пациенту, увеличения скорости обслуживания, совершенствования программы амбулаторной хирургии и создания клиники преанестезии можно повысить общую эффективность оказания хирургической помощи в больнице [11]. Используемый алгоритм проведения анализа видов и последствий потенциальных отказов в здравоохранении (HFMEA) позволяет оценить процесс оказания медицинской помощи [12]. Метод FMEA ориентирован на процесс производства продукта и предполагает расчет приоритетного числа рисков с помощью уравнения с тремя переменными, где каждой переменной присваивается оценка от одного до десяти. В другом литературном обзоре утверждается, что использование метода FMEA продемонстрировало положительные результаты командной работы по перспективной оценке процедур, связанных с высоким риском [13]. Анализ FMEA является эффективным и полезным методом оценки вероятности ошибки в процессе с высоким уровнем риска, например, потребление лекарственных средств; хотя у данного метода также есть недостатки, такие как субъективность, невозможность экстраполировать результаты на другие параметры и неспособность воспроизвести результаты.
Как правило, при соблюдении временного интервала реагирования при экстренном кесаревом сечении, медицинский персонал сталкивается с такими проблемами, как подготовка к хирургическому вмешательству (от получения информированного согласия до подготовки операционной), консультация по анестезии, транспортировка пациентки в операционную, подготовка к анестезии, время ожидания действия анестезии, присутствие медицинского персонала (акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, педиатра/неонатолога, хирургической медсестры) и слаженная работа персонала. Кроме того, появление дежурного врача в отделении привело к сокращению времени реагирования при оказании неотложной акушерской помощи [14]. Рекомендуемой временной интервал реагирования в ситуации с экстренным кесаревым сечением 1-й категории составляет 30 минут. Однако данная задача по-прежнему остается трудновыполнимой, и причина, как правило, кроется в задержках с анестезией, неполном составе операционной бригады, переполненной операционной и переводе пациенток из палаты в операционную [15].
Родоразрешение с помощью экстренного кесарева сечения, которое занимает более 30 минут с момента принятия решения, приводит к значительному увеличению количества мероприятий для новорожденных, одним из которых является проведение интубации. В исследовании, проведенном в больнице UP Dr. Sardjito, период реагирования при экстренном кесаревом сечении, особенно для 1-й категории, занимает больше времени по разным причинам, включая переполненную операционную, неполный состав операционной бригады, время получения одобрения врача-анестезиолога, ожидание команды перинатологов, лабораторные анализы и перевод пациентов из палаты или отделения неотложной помощи в операционную. В одном случае время реагирования при оказании неотложной помощи 1-й категории составило 360 минут, что было вызвано загруженностью операционной из-за одновременных операций, проводимых коллегами-хирургами [16].
После выявления потенциальных нежелательных событий и их причин были определены ожидаемые действия и последствия на основе оценки и анализа рисков. Согласно ожидаемым результатам, весь медицинский персонал берет на себя определенные обязательства в связи с проведением экстренного кесарева сечения. В данном случае врач, ответственный за оказание помощи пациентке, обязуется соблюдать 30-минутный временный интервал реагирования с момента принятия решения о кесаревом сечении до выполнения врачом хирургического разреза.
Заключение
Технологический процесс и подпроцессы проведения операции кесарева сечения в этой больнице в основном осуществляются в соответствии с установленными правилами. Среди 11 технологических процессов, связанных с оказанием помощи при экстренном кесаревом сечении, в больнице были зафиксированы 16 подпроцессов; во всех подпроцессах было обнаружено 33 ошибочных действия. Пять ошибок требуют последующего контроля или итоговых результатов.
В этом исследовании предлагается изменить процедуры в технологическом процессе оказания медицинской помощи при кесаревом сечении, повысить ответственность медицинского персонала и назначить дежурного акушера-гинеколога в отделении, чтобы увеличить скорость реагирования и сократить количество повторяющихся процедур.
