Клиническое акушерство развивалось на протяжении столетий и достигло больших успехов. Расширение показаний к операции кесарева сечения, увеличение частоты вакуум-экстракции плода и применения акушерских щипцов диктует необходимость разработки дополнительных методов диагностики состояния плода в родах и объективного контроля их течения. Внедрение ультразвукового исследования (УЗИ) позволяет расшить представления о родовом процессе и повысить качество диагностики осложнений, связанных с неправильным вставлением головки плода и аномалиями родовой деятельности [1]. В классическом акушерстве определение вида и позиции плода, положения головки плода относительно таза матери проводится с помощью приемов Леопольда и при влагалищном исследовании. Точность данных методик носит субъективный характер и зависит от опыта врача. При этом, по данным Sherer D.M. (2002) и соавт., при сравнении данных УЗИ и влагалищного исследования по определению положения головки плода частота ошибки достигает 76% [2, 3].
С помощью УЗИ с высокой точностью можно следить за биомеханизмом родов. Проведение УЗИ начинают с трансабдоминального обследования. Для диагностики позиции плода определяют положение его позвоночника относительно роженицы при поперечном положении датчика. Между шейным отделом позвоночника и затылком плода при переднем виде затылочного предлежания формируется затылочно-позвоночный угол, величина которого указывает на степень сгибания (разгибания) головки плода. Величина этого угла <125°, измеренная трансабдоминально при открытии шейки матки 3–6 см, указывает на высокий риск оперативного родоразрешения [4]. Вставление головки плода в полость малого таза при нормальных его размерах происходит в поперечном размере, при сужении входа – в левом или правом косом размере. Величина затылочно-позвоночного угла увеличивается при нормальном течении родов. По мере опускания в узкую часть полости малого таза головка совершает внутренний поворот на 45°, при этом затылочно-позвоночный угол превышает 133°.
Для оценки продвижения головки используют оценку направления вектора головки. При транслабиальном (трансперинеальном) сканировании в сагиттальной плоскости и расположении головки в широкой части малого таза (≤+1)*, ее вектор направлен вниз; когда головка располагается в узкой части полости малого таза (≤+2), вектор головки принимает горизонтальное направление; если головка плода расположена на тазовом дне (≥+3), то вектор направлен вверх.
Другой критерий оценки положения головки – угол ротации. Угол ротации измеряется при трансперинеальном сканировании между линией, проведенной от середины лобкового симфиза до середины крестца, и срединной линией головки, которая расположена между полушариями головного мозга. Если срединная линия не визуализируется или внутренний поворот составил ≥45°, то головка плода находится в узкой части малого таза или выше. Если внутренний поворот составил <45°, визуализируется срединная линия и вектор продвижения головки имеет направление вверх при продольном положении ультразвукового датчика, то головка расположена на тазовом дне [5]. Прохождение уровня седалищных остей (узкой части полости малого таза) происходит при положении стреловидного шва почти в прямом размере в переднем или заднем виде. Затем образуется точка фиксации с нижним краем лонного сочленения и происходит разгибание (при переднем виде) или сгибание (при заднем виде) головки для рождения [6]. От точности данных о виде и положении головки плода относительно таза матери зависит своевременность и точность выбора акушерской тактики, что влияет на исходы родов и перинатальную заболеваемость.
Ультразвуковые признаки переднего вида затылочного предлежания
Трансабдоминальное сканирование:
- спинка плода кпереди;
- затылочно-позвоночный угол >125°.
Ультразвуковые признаки заднего вида затылочного предлежания
Трансабдоминальное сканирование:
- затылочные кости спереди;
- лобные кости сзади;
- глазницы, носовая кость, лицо в области лона;
- лицевой профиль с подбородком, прижатым к грудной клетке;
- расположение позвоночника спереди или сзади.
Трансперинеальное сканирование:
- при продольном сканировании сосудистые сплетения, мозжечок и таламус расположены сзади; спереди – полость прозрачной перегородки, овоидная форма головки направлена в сторону крестца;
- при сагиттальном сканировании визуализируется третий желудочек и мозолистое тело кзади.
Ультразвуковые признаки поперечного положения стреловидного шва
Трансабдоминальное сканирование:
- позвоночник плода латерально – слева или справа;
- глаза плода направлены латерально – влево или вправо;
- затылочная кость плода перпендикулярна прямому размеру таза;
- таламус, мозжечок и затылок плода визуализируются в поперечном срезе.
Трансперинеальное сканирование:
- срединная линия головного мозга в поперечном размере.
Неблагоприятные вставления головки плода
При неосложненном течении родов в большинстве наблюдений головка плода поворачивается в передний вид. I. Blasi и соавт. (2010) обнаружили, что на спонтанный поворот головки во 2-м периоде родов влияет положение спинки плода: положение спинки кпереди при заднем виде затылочного предлежания способствует переходу в передний вид [7]. Задний вид или поперечное положение стреловидного шва встречается у 33 и 37% в первом периоде родов; 19 и 28% – при полном открытии; 7 и 5% – в родах, соответственно [8].
Неправильные вставления головки плода являются основной причиной увеличения продолжительности родов и приводят к увеличению частоты оперативных пособий, разрывов промежности, низкой оценке новорожденного по шкале Апгар [9–12] and odds ratios (OR. Кроме того, задний вид затылочного предлежания связан с 4-кратным увеличением неонатальной энцефалопатии [13].
Задний вид затылочного предлежания диагностируется при трансабдоминальном сканировании при положении датчика в поперечном направлении, при этом глазницы плода ориентированы вверх [14]. При продольном положении датчика визуализируется лицевой профиль плода. Трансперинеальное сканирование в данном случае менее информативно. Глазницы плода доступны для визуализации выше лобкового симфиза до конца второго периода родов. Разгибательные варианты вставления головки плода могут быть исключены при продольном сканировании, когда подбородок плода прижат к грудной клетке [15].
Поперечное положение стреловидного шва диагностируется при поперечном положении ультразвукового датчика, когда срединная линия расположена в поперечном размере. Если головка расположена в полости малого таза, необходимо проводить УЗИ трансперинеальным доступом [16].
Разгибательные вставления головки плода
Разгибательные вставления относятся к патологическому виду затылочных предлежаний. В зависимости от величины разгибания различают переднеголовное, лобное и лицевое вставления. При разгибательных вставлениях (переднеголовное, лобное) головка плода продвигается по родовым путям большим размером, что приводит к затруднению в родах и способствует развитию клинически узкого таза [17, 18]. По канонам классического акушерства, при нормальных размерах плода самопроизвольные роды в лобном и заднем виде лицевого предлежания невозможны. Постановка клинического диагноза осуществляется на основании пальпации швов, родничков и определения костных ориентиров таза матери, однако использование УЗИ улучшает диагностику этих отклонений в родах [15].
Ультразвуковые признаки переднеголовного вставления
Трансабдоминальное сканирование:
- если затылок кпереди – затылочно-позвоночный угол <125°.
Трансперинеальное сканирование:
- если затылок кзади – подбородок плода не прижат к грудной клетке, а шейный отдел позвоночника повернут кпереди, глазницы не визуализируются (продольное положение датчика).
Ультразвуковые признаки лобного вставления
Трансабдоминальное сканирование:
- если затылок кпереди – затылочно-позвоночный угол <90°;
- если затылок кзади – подбородок плода не прижат к грудной клетке, а шейный отдел позвоночника повернут кпереди.
Трансперинеальное сканирование:
- глазницы видны на уровне лобкового симфиза (продольное положение датчика);
- орбиты на периферии средней сагиттальной плоскости (поперечное положение датчика).
Ультразвуковые признаки лицевого вставления
Трансабдоминальное сканирование:
- если затылок кпереди – затылочно-позвоночный угол <90°;
- если затылок кзади – подбородок плода не прижат к грудной клетке, а шейный отдел позвоночника повернут кпереди.
Трансперинеальное сканирование:
- глазницы видны ниже уровне лобкового симфиза (продольное положение датчика);
- орбиты в центре средней сагиттальной плоскости (поперечное положение датчика).
При положении затылка кпереди наиболее информативным является определение затылочно-позвоночного угла. Если угол составляет менее 125°, имеется высокий риск оперативного родоразрешения. При лобном и лицевом вставлении угол составляет около 90° [15, 19].
При заднем виде затылочного предлежания измерить затылочно-позвоночный угол технически невозможно. Если головка согнута и подбородок прижат к грудной клетке – это задний вид сгибательного вставления. При переднеголовном вставлении по УЗИ между грудиной и подбородком плода имеется дистанция, при этом шейный отдел позвоночника повернут кпереди. Трансперинеальное продольное сканирование позволяет оценить степень разгибания головки плода: при отсутствии тени глазниц – переднеголовное вставление, если глазницы визуализируются на уровне верхнего края лона – лобное, при определении глазниц ниже лонного сочленения диагностируется лицевое вставление.
Асинклитизм
Асинклитизм – это отклонение стреловидного шва головки плода от проводной оси таза матери. Наиболее часто встречаемый передний асинклитизм возникает при наклоне головки к мысу крестца и является приспособительным при различных формах сужения таза. Это несколько увеличивает продолжительность родов, однако почти всегда роды завершаются самопроизвольно. Задний асинклитизм возникает при смещении средней линии головки к лону [20–22].Развитие заднего асинклитизма является неблагоприятным признаком и часто служит одним из показаний к кесареву сечению. При УЗИ плода в родах трансабдоминальный доступ для выявления асинклитизма можно использовать при высоко стоящей головке. Если головка опустилась в полость малого таза, предпочтителен трансперинеальный доступ, так как создается акустическое затемнение костями таза матери. При трансперинеальном доступе наиболее информативна диагностика асинклитизма по положению срединной линии [23].
Латеральный (боковой) асинклитизм – это лево- или правостороннее смещение стреловидного шва относительного прямых размеров таза. Диагностика проводится при трансабдоминальном положении датчика в поперечном размере. При правостороннем боковом асинклитизме стреловидный шов отклонен относительно прямого размера таза женщины влево и визуализируется левая глазница, при левостороннем – наоборот [24, 25].
Ультразвуковые признаки переднего асинклитизма
Трансабдоминальное сканирование:
- визуализируется передняя глазница;
- мозжечок или таламус не визуализируются.
Трансперинеальное сканирование:
- срединная линия головки плода отклонена кзади;
- передняя теменная кость является ведущей.
Ультразвуковые признаки заднего асинклитизма
Трансабдоминальное сканирование:
- визуализируется задняя глазница;
- мозжечок или таламус не визуализируются.
Трансперинеальное сканирование:
- срединная линия головки плода отклонена кпереди;
- задняя затылочная кость является ведущей.
Ультразвуковые признаки бокового асинклитизма
Трансабдоминальное сканирование:
- эхограмма 4-х камерной проекции сердца спереди;
- спинка плода кзади;
- асимметричный профиль лица;
- смещение стреловидного шва относительного прямого размера таза влево или вправо.
Трансперинеальное сканирование:
- смещение стреловидного шва относительного прямого размера таза влево или вправо.
Обсуждение
УЗИ в родах является наиболее точным и информативным методом определения вида и позиции плода в родах. Комбинация трансабдоминального и трансперинеального исследования позволяет наиболее точно диагностировать синклитические и асинклитические вставления, сгибательные и разгибательные положения головки плода [26].
Использование УЗИ в родах требует дополнительного оснащения родильных отделений аппаратурой, а также обучения специалистов для получения необходимой квалификации [27]. Однако, внедрение ультразвукового контроля течения родов в клиническую практику может стать эффективным путем снижения уровня перинатальной патологии и финансовых затрат, связанных с выхаживанием новорожденных.
Использование УЗИ в родах улучшает диагностику неправильных положений головки плода, способствует профилактике осложнений со стороны матери и плода при акушерских операциях, но приводит к увеличению частоты кесарева сечения при прогнозировании затяжных родов [28]. В рандомизированном исследовании T. Popowski и соавт. (2015), определение вставления головки плода в родах не улучшало их ведение, но увеличивало частоту кесарева сечения без снижения материнской и неонатальной заболеваемости. Кроме того, использование УЗИ в родах не позволяет диагностировать аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация родовой деятельности) в первом и во втором периодах родов [29].
Заключение
Таким образом, использование УЗИ во время родов является дополнительным инструментом для диагностики осложнений, связанных с неправильным положением головки плода и позволяет своевременно и правильно определить тактику родоразрешения. Разработка новых информативных критериев диагностики аномалий положения и продвижения головки в родах позволит улучшить исходы для матери и плода.
