Плацента является уникальным органом, формирующимся только во время беременности и осуществляющим взаимосвязь между организмами матери и развивающегося плода. Именно посредством плаценты обеспечиваются нормальное развитие зародыша и плода, газообмен и обмен питательных веществ, защита от воздействия вредных факторов [1, 2]. Благодаря нормальному развитию плаценты, в частности, формированию третичных ее ворсин, происходит переход от гистотрофного питания зародыша к гемотрофному питанию.
В этой связи возникающие нарушения развития плаценты, а также различные ее поражения, несомненно, могут приводить к развитию осложнений, как со стороны плода, так и матери. Более того, согласно данным литературы [3, 4], ряд поражений плаценты может явиться причиной гибели плода и/или материнской смерти. Согласно данным Росстата, именно патология плаценты наиболее часто фигурировала среди причин, способствовавших мертворождению (в 45,3%) [5] и ранней неонатальной смерти (в 17,2%) [6].
Цель работы: анализ данных литературы о причинах развития поражений плаценты и их роли в развитии осложнений плода и матери.
К сожалению, наиболее полная и объективная характеристика поражений плаценты может быть получена лишь при комплексном морфологическом ее исследовании после рождения, что определяет необходимость знания не только признаков поражения плаценты, но и правильности взятия образцов кусочков тканей для гистологического исследования [7]. Ряд поражений плаценты достаточно хорошо визуализируется при ультразвуковом, включая допплеровское, исследовании и магнитно-резонансной томографии беременной женщины, что позволяет проводить наиболее эффективную тактику ведения беременности и родов. При этом следует отметить, что существенным моментом, тормозящим и усугубляющим сложность изучения поражений плаценты и их клинической значимости, является использование неунифицированных терминов для обозначения этих поражений, как врачами различных специальностей, так и самими патологоанатомами.
Наиболее общепринятой классификацией и характеристикой поражений плаценты в настоящее время являются рекомендации, разработанные Amsterdam Placenta Workshop Group и опубликованные на страницах журнала «Акушерство и гинекология» в 2016 г. [8]. Согласно данной классификации, все поражения (патологические изменения) плаценты объединены в три группы: сосудистые нарушения, воспалительные изменения и, так называемые, другие.
В свою очередь, сосудистые поражения разделены на две подгруппы: нарушения материнского кровотока и нарушения плодного кровотока. Нарушения материнского кровотока обозначаются так же, как нарушения артериального кровоснабжения, маточно-плацентарная недостаточность, недостаточная имплантация, преждевременная отслойка плаценты, децидуальная артериопатия, признак Тенни-Паркера (Tenney-Parker).
По мнению большинства исследователей [9], нарушения материнского кровоснабжения, обусловленные, в первую очередь, нарушениями имплантации и ремоделирования маточных сосудов, являются основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности. К снижению кровоснабжения плаценты могут приводить и заболевания матери (беременной): болезни сердца, сахарный диабет, артериальная гипертензия (эссенциальная или гестационная артериальная гипертензия, преэклампсия и эклампсия), тромбофилии (мутации фактора V Лейдена, дефицит антитромбина III, белка C или S, гипергомоцистеинемия, мутации протромбина), аутоиммунные поражения (особенно системная красная волчанка), антифосфолипидный синдром, хроническая почечная недостаточность, а также поражения артерий, приводящие к снижению кровоснабжения матки.
Изменения плаценты при этом могут носить разнообразный характер в зависимости от конкретной причины и степени развития нарушений [10]. Прежде всего, это может быть полная окклюзия материнских спиральных артерий с развитием инфаркта ворсин. Неполная (или частичная) окклюзия приводит, как правило, к снижению роста плаценты и плода, то есть масса плаценты будет меньше нормативных значений для соответствующего гестационного срока. В последнем случае могут также отмечаться недостаточность ветвления дистальных отделов ворсинкового дерева (дистальная гипоплазия ворсин), а также стереотипные изменения ворсин в виде увеличения количества синцитиальных узелков, наличия межворсинкового фибрина и агглютинации ворсинок. Подобные изменения отражают наличие гипоксии и рядом авторов обозначаются, как ускоренное созревание ворсин. В материнских артериях при этом могут наблюдаться гипертрофия стенок и/или признаки острого атероза. Последний может явиться причиной разрыва стенки центрально расположенных артерий с развитием материнского кровотечения и, соответственно, преждевременной отслойки плаценты.
В свою очередь, недостаточная (поверхностная) имплантация приводит к неполноценному ремоделированию спиральных артерий, а также к увеличению количества гигантских клеток трофобласта в базальной пластинке, увеличению количества кист и клеточных островков вневорсинкового трофобласта в ткани плаценты.
Закономерным результатом вышеописанных нарушений являются более низкие значения массы плаценты и плода, по сравнению с нормативными показателями для соответствующего гестационного срока, снижение плодно-плацентарного соотношения масс, а также выявляемые при микроскопическом изучении плаценты признаки гипоплазии ворсинкового дерева с большим количеством синцитиальных узелков, инфаркты ворсин и отложения межворсинкового фибрина [11].
Нарушения маточно-плацентарного кровотока могут сопровождаться клиническими проявлениями в виде преэклампсии. Действительно, причиной ее развития в настоящее время считается недостаточная инвазия вневорсинкового трофобласта и неполноценное ремоделирование спиральных артерий, приводящие к недостаточному кровоснабжению плаценты с развитием малой плаценты и задержки роста плода. Сохранение гладкомышечных клеток в стенках спиральных и децидуальных сосудов сопровождается сохранением реактивности сосудов, а соответственно и снижением кровотока по ним к плаценте, то есть формированием хронической ишемии плаценты. Подобные изменения вызывают компенсаторное повышение секреции вазоактивных медиаторов, в частности, сосудисто-эндотелиального фактора роста и его рецепторов клетками плаценты и плода [12], что приводит к развитию у беременной артериальной гипертензии и преэклампсии.
При этом выраженность морфологических изменений плаценты отличается при разных видах преэклампсии. Согласно данным литературы [13] и результатам проведенных ранее нами исследований [14], установлено, что большее количество синцитиальных узелков в терминальных ворсинах и микрокист в септах плаценты отмечалось при поздней преэклампсии.
В литературе имеются указания [15], что выраженные нарушения маточно-плацентарного кровотока в виде инфарктов плаценты и вышеописанных изменений ворсин являются также основной причиной развития повреждений центральной нервной системы и задержки роста плода, а также внутриутробной гибели плода (таблица).
При выявлении гистологических изменений плаценты, обусловленных снижением материнской сосудистой перфузии, можно классифицировать их на поражения сосудов децидуальной ткани и поражения ворсинок. К сосудистым поражениям относятся фибриноидный некроз (острый атероз) материнских децидуальных сосудов в оболочках и базальной пластинке. При этом в гистологических препаратах определяются кровеносные сосуды, окруженные однородными розовыми массами (фибриноидом), с нередким выявлением признаков острого или хронического воспаления. При наличии, так называемых, пенистых макрофагов наиболее правомочен термин острый атероз. Нередко он носит очаговый характер, при этом количество пораженных сосудов не коррелирует с выраженностью клинических проявлений.
По данным F. Arias с соавт. [16], острый атероз, являющийся весьма специфичным морфологическим признаком преэклампсии, даже при отсутствии клинических ее проявлений, считается одной из наиболее частых причин развития преждевременных родов, а также поражения центральной нервной системы и внутриутробной гибели плода.
Говоря о преждевременной отслойке плаценты, необходимо уточнить, что данный термин используется для обозначения трех различных ситуаций. Первая – это центральная отслойка плаценты (или разрыв артериального сосуда), две других – это краевая острая и хроническая отслойка. Два последних нарушения, как правило, относятся к поражениям материнских вен, расположенных по краю плацентарного диска, и отличаются по времени начала родов после разрыва [17].
Средняя частота развития преждевременной отслойки плаценты составляет 1–4% от всех родов. Основными причинами данного осложнения являются сосудистая патология у беременной (артериальная гипертензия, преэклампсия, тромбофилии, аутоиммунные заболевания), а также различные травмы, амниоцентез, аномалии матки, предлежание плаценты, токсикомании, включая употребление кокаина и никотина, и роды многими плодами.
Термин «острая краевая отслойка» используется при морфологическом выявлении по краю плаценты ретроплацентарных или ретромембранозных (подоболочечных) сгустков крови с выраженным кровоизлиянием в окружающую децидуальную ткань. К сожалению, сгустки крови, образовавшиеся в результате острого ретроплацентарного кровотечения давностью менее 1 часа до родов, не отличаются от сгустков крови при нормально протекающих родах. В выраженных случаях краевой отслойки плаценты могут отмечаться признаки острого инфаркта ворсинок или распространение на ворсинковое дерево. К сожалению, подобный диагноз не всегда выставляется, особенно в случаях случайного удаления или игнорирования сгустков крови по краю плаценты и отсутствия микроскопического исследования этих участков.
Хроническая краевая отслойка определяется при макроскопическом выявлении участков с организующимися сгустками крови по краю плаценты (субхорионически) или в сочетании с валикообразным прикреплением плаценты. Для подтверждения диагноза необходимо микроскопически подтвердить отложения гемосидерина, при выраженных случаях последние носят диффузный характер [18]. При этом в ряде наблюдений требуется проведение дифференциальной диагностики гемосидерина с меконием и липофусцином.
Определенную помощь в постановке диагноза острой или хронической краевой отслойки могут оказать клинические данные о внезапном изменении внутриматочной геометрии (например, разрыв мембран или расширение шейки матки), о повышении венозного кровяного давления у беременной, а также морфологическое выявление некроза децидуальной оболочки (например, хориоамнионит). Следует также добавить, что острая и хроническая краевая отслойка плаценты в сочетании с хориоамнионитом или без него могут явиться причиной преждевременного разрыва плодных оболочек и спонтанных преждевременных родов.
К сожалению, преждевременная отслойка плаценты относится к одному из грозных осложнений беременности и родов, поскольку является одной из наиболее частых причин развития преждевременных родов, послеродового кровотечения, тромбоэмболии и эмболии околоплодными водами, острого повреждения почек, сепсиса, а также выполнения операции кесарева сечения и назначения гемотрансфузий. В отношении плода при отслойке плаценты могут отмечаться задержки роста плода, развитие поражений головного мозга, респираторных расстройств, некротизирующего энтероколита, хронических болезней почек, а также внутриутробная гибель плода и смерть новорожденного [19, 20]. Согласно данным Росстата, преждевременная отслойка плаценты фигурировала в 11,8% свидетельств о перинатальной смерти при мертворождении [21] и в 7,1% – при ранней неонатальной смерти в целом по Российской Федерации в 2014 г. [22].
Вместе с тем, нарушения маточно-плацентарного кровотока характеризуются низкой частотой их развития при последующих беременностях, особенно если они отмечались в наблюдениях умеренной преэклампсии при доношенной беременности. Однако, при выраженных дородовых нарушениях маточно-плацентарного кровотока частота их развития при последующих беременностях достигает 10–25%. Считается, что в подобных случаях у женщин необходимо исключить тромбофилии, заболевания сердечно-сосудистой системы и почек, а также нарушения толерантности к глюкозе [23].
Нарушения плодного кровотока (или нарушения кровоснабжения плода) объединяют нарушения развития ворсин, изменения перфузии крови в ворсинах плацентах, а также поражения (окклюзионные или в виде разрыва) сосудов пуповины и ее ветвей [8]. Для обозначения данной группы используются также следующие термины и конкретные виды наименований патологических процессов: стромально-сосудистые поражения ворсин, хорангиоз, хорангиоматоз, дистальная незрелость ворсин, задержка созревания ворсин, идиопатическая плацентарная незрелость, уменьшение синцитио-капиллярных мембран.
Стромально-сосудистые поражения ворсин отражают нарушения развития трех основных компонентов дистального ворсинкового дерева: трофобласта, капилляров и стромы. Различают две группы таких нарушений.
Первая объединяет поражения капилляров ворсин, характеризующиеся гиперваскуляизацией терминальных ворсин (хорангиоз) или промежуточных и стволовых ворсин (хоарангиоматоз) [24]. Заключение о хорангиозе делают при выявлении в гистологических препаратах плаценты 10 или больше поперечных сечений капилляров в 10 или более ворсинах в нескольких полях зрения. Хорангиоз обычно выявляется в плацентах, полученных после срочных родов, а хорангиоматоз – при преждевременных родах.
Вторая группа, дистальная незрелость ворсин, характеризуется увеличением объема и клеточности стромы ворсин, наличием центрально расположенных в них капилляров, утолщенного слоя трофобласта и снижением количества синцитио-капиллярных мембран [25]. Масса таких плацент, как правило, несколько превышает показатели соответствующего гестационного срока, а плодно-плацентарное отношение имеет, соответственно, меньшие значения.
Основными причинами развития стромально-сосудистых поражений ворсин являются: гипоксемия у беременной (при анемии или проживании в высокогорных районах) с нормальным кровоснабжением (хорангиоз), выраженные изменения массы плаценты (при диабете и синдроме Beckwith-Wiedemann) (хорангиоз и дистальная незрелость ворсин), а также хронические нарушения кровоснабжения (дистальная незрелость ворсин) [25].
Развитие повреждений капилляров и дистальная незрелость ворсин свидетельствуют о снижении компенсаторных процессов плаценты и отмечаются в основном в наблюдениях с поражениями головного мозга плода [26]. При этом выраженные поражения могут отражать и наличие генетических нарушений, в частности, синдрома Beckwith-Wiedemann, что указывает на возможность развития аналогичных изменений плаценты при последующей беременности. В свою очередь, плодные нарушения кровотока в плаценте являются причиной развития сосудистых расстройств у новорожденных. Так, M.E. Bernson-Leung с соавт. [27] установили более высокую частоту развития инсультов головного мозга у новорожденных в наблюдениях плодных сосудистых расстройств в плаценте: 50% по сравнению с 17% в контрольной группе (р=0,0001), отношение шансов – 4,8.
Причинами нарушений кровотока по сосудам пуповины могут быть: сдавление пуповины, узел, стриктура, пролапс, гиперизвитость и окклюзия самих сосудов. Вместе с тем, согласно данным литературы [28], роль поражений пуповины в развитии неблагоприятных исходов беременности не всегда однозначна, поскольку обвитие и запутанность встречаются достаточно часто, но являются в основном умеренными и ограничиваются коротким периодом времени.
Основными факторами, вызывающими клинически значимые осложнения, считаются вторичные изменения в виде застоя крови и увеличения венозного давления в плаценте. Именно застой оксигенированной крови в плаценте приводит к гипоксемии и нарушениям сердечного выброса у плода. К предрасполагающим моментам относят длинную, тонкую или гиперизвитую пуповину, наличие тугого истинного узла или стриктур, а также патологические варианты прикрепления пуповины.
Острые нарушения кровотока могут явиться причиной внутриутробной гибели плода. Примечательно, что, согласно данным Росстата о причинах мертворождения в 2012 г, нарушения плаценты, включающие в себя ее недостаточность, дисфункцию, инфаркты явились причиной антенатальной гипоксии в 27,4% и интранатальной гипоксии – в 16,8% наблюдений [29].
Хронические или временные нарушения кровотока вызывают в основном повреждения клеток головного мозга, хотя в дальнейшем также могут привести к внутриутробной гибели плода [30]. При морфологическом исследовании плаценты в пользу острых нарушений свидетельствует выраженное расширение пуповинной вены [30]. При хронических поражениях отмечаются отложения фибрина в интиме пуповинной вены или свежие тромбы в крупных ее ветвях, а также рассеянные мелкие скопления (менее 10) аваскулярных ворсин, признаки их дистальной незрелости и отека [31]. О гипоксии плода также свидетельствуют клинические значения рН венозной крови пуповины, превышающие аналогичные значения рН артериальной крови и наблюдаемое при микроскопическом изучении препаратов плаценты увеличение количества ядерных эритроцитов в капиллярах ворсин.
Вместе с тем, поражения пуповины с нарушением кровотока считаются случайными событиями с низким риском повторения при последующих беременностях, хотя в литературе имеются сообщения о повторном развитии гиперизвитости и/или стриктур пуповины при последующих беременностях [32].
Еще одним нарушением (или точнее снижением) кровоснабжения плода является тромбоз плодных сосудов, обозначаемый так же как тромботическая васкулопатия плода, выраженные аваскулярные ворсины, геморрагический эндоваскулит, облитерирующий эндартериит, стромально-сосудистый кариорексис. В данном случае речь идет о развитии обтурирующих тромбов в сосудах хорионической пластинки или проксимальных ворсин, что приводит к повреждениям всех ворсин, кровоснабжаемых данным сосудом [30].
В гистологических препаратах первоначальным признаком таких поражений считается, так называемый, стромально-сосудистый кариорексис ворсин, в дальнейшем же они проявляются в виде крупных скоплений гиалинизированных аваскулярных ворсин и признаков фибромышечного склероза в участках, расположенных между тромбированным сосудом и дистальными ворсинами. Необходимо учитывать и тот факт, что в связи с особенностями геометрии ворсинкового дерева в гистологических препаратах плаценты гораздо чаще отмечаются скопления аваскулярных ворсин и фибромышечный склероз, чем тромбы в сосудах. Поэтому выявление таких участков следует расценивать, как проявление тромбоза плодных сосудов.
Кроме того, если при микроскопическом исследовании двух и более гистологических препаратов плаценты наблюдается 15 и более крупных участков скоплений ворсин с признаками дегенерации, то такие изменения обозначают термином «тромботическая васкулопатия плода».
Основными причинами развития вышеуказанного тромбоза сосудов считаются застой крови, повышение ее свертываемости и/или повреждение стенки сосуда. В этой связи развитие тромботической васкулопатии плода может быть обусловлено сердечной недостаточностью или полицитемией плода. Ряд материнских состояний, в частности, антифосфолипидный синдром, тромбофилии, сахарный диабет, несомненно, повышают риск развития тромботической васкулопатии плода.
Согласно данным литературы, тромботическая васкулопатия плода является одним из наиболее частых осложнений доношенной беременности, сочетаясь с различными поражениями плода (поражениями головного мозга, тромбозом сосудов печени и почек, гастрошизисом, атрезией кишки и врожденными аномалиями конечностей), а также задержкой его роста и внутриутробной гибелью. Помимо этого, она может быть причиной развития тромбоэмболии, тромбоцитопении и прогрессирующей коагулопатии у плода.
Достаточно большое количество поражений плаценты обусловлено развитием воспалительно-иммунных процессов. Основными механизмами развития инфицирования плаценты и плода являются восходящий путь (из влагалища через шейку матки) и в результате гематогенного распространения возбудителя.
Согласно данным R. Romero [33], выделяют четыре стадии развития восходящей инфекции:
- стадия I (изменение микробной флоры влагалища и/или шейки матки или появление патогенных микроорганизмов в шейке матки);
- стадия II (наличие микроорганизмов в нижнем полюсе матки между плодными оболочками и хорионом);
- стадия III (проникновение микроорганизмов через плодные оболочки в амниотическую полость);
- стадия IV (проникновение микроорганизмов в плод).
При восходящем пути инфицирования возбудителями являются в основном бактерии, при гематогенном – вирусы или простейшие. К сожалению, встречаются и ятрогенные воспалительные поражения, в частности, после амниоцентеза или биопсии хориона.
В зависимости от характера течения, согласно современной международной классификации поражений плаценты, выделяют две формы воспалительных изменений: острую и хроническую. Клинический диагноз острого хориоамнионита выставляют на основании ряда признаков: повышение температуры тела более 37,5°С и лейкоцитоз у беременной, боли в животе, болезненность при пальпации в области матки, неприятный запах выделений из влагалища, тахикардия у беременной и плода. Однако, не во всех наблюдениях хориоамнионита, установленного у беременных на основании клинико-лабораторных исследований, отмечается его подтверждение при морфологическом изучении последа [34]. В этой связи в настоящее время даже существуют два понятия о хориоамнионите. Одно, так называемый, клинически выявленный хориоамнионит, основано на клинических проявлениях местного и системного воспаления. Второе, хориоамнионит, установленный при гистологическом исследовании препаратов плаценты, – на результатах гистологического изучения ткани плаценты [35].
В зависимости от локализации воспаления в структурах плаценты говорят о хориоамнионите (воспалении оболочек), фунизите (поражении сосудов пуповины), виллите (поражении ворсин), интервиллите (межворсинкового пространства), децидуите (децидуальной оболочки). При этом развивающиеся воспалительно-клеточные реакции отражают ответ двух различных систем: матери и плода [36]. Материнский воспалительный ответ проявляется в виде острого хориоамнионита и характеризуется поступлением нейтрофилов в хориоамнион из венул децидуальной оболочки и в хориальную пластинку из межворсинкового пространства. Воспалительная реакция плода проявляется пуповинным васкулитом в виде нейтрофилов, проникающих в хориальную пластинку и вартонов студень через стенки крупных хориальных и пуповинных сосудов. Соответственно, в случаях морфологического выявления признаков воспаления при исследовании тканей последа патологоанатому необходимо указать стадию и степень выраженности воспаления, а также его клеточные компоненты.
Для воспалительного ответа матери выделяют три стадии и две степени:
- стадия 1 – острый субхорионит;
- стадия 2 – острый хориоамнионит (инфильтрация нейтрофилами хориальной пластинки и/или амниона);
- стадия 3 – некротизирующий хориоамнионит (кариорексис в нейтрофилах, некроз амниоцитов и/или гиперэозинофилия базальной мембраны амниона);
- степень 1 – не выраженная (скопления 10–20 нейтрофилов);
- степень 2 – выраженная (скопления более 20 нейтрофилов или субхорионические абсцессы).
Для характеристики воспалительного ответа плода также используют три стадии и две степени:
- стадия 1 – васкулит хориальных сосудов или воспаление пуповинной вены (флебит);
- стадия 2 – воспаление пуповинной вены и одной или обеих пуповинных артерий (панваскулит);
- стадия 3 – некротизирующий фунизит;
- степень 1 – не выраженная (отдельные нейтрофилы);
- степень 2 – выраженная (скопления нейтрофилов в стенке с лизисом мышечных волокон).
Частота выявления морфологических признаков воспаления в структурах плаценты и, соответственно, острого хориоамнионита снижается по мере увеличения срока гестации. При этом чаще он встречается при самопроизвольных родах и при более раннем раскрытии шейки матки [37].
Развитие острого хориоамнионита может осложниться не только внутриматочным воспалением, но и преждевременным разрывом плодных оболочек и, соответственно, преждевременными родами. Поскольку, признаки инфицирования околоплодных вод отмечаются в половине наблюдений преждевременных родов, то считается, что инфекция предшествует разрыву плодных оболочек и преждевременным родам [38]. Однако, разрыв плодных оболочек по любой причине (предшествующая инфекция, истмико-цервикальная недостаточность, кровоизлияние) также предрасполагает к развитию вторичной восходящей инфекции. Кроме того, бактериальный вагиноз также является важным фактором риска развития воспаления.
Из-за преждевременных родов для таких новорожденных характерны осложнения, связанные с недоношенностью, а также респираторные и неврологические расстройства, врожденный сепсис и гибель плода. Действительно, согласно данным Росстата о ранней неонатальной смерти в 2014 г, воспалительные изменения плаценты фигурировали в 16,4% перинатальных свидетельств о смерти от врожденного сепсиса, что значимо выше, по сравнению со всеми новорожденными, умершими в раннем неонатальном периоде (3,4%, р<0,01) [39]. D. Ogunyemi c соавт. [38] показали, что в наблюдениях гистологически установленного острого хориоамнионита у новорожденных повышен риск развития внутрижелудочковых кровоизлияний (71% по сравнению с 23% без хориоамнионита, p=0,001, отношение шансов – 2,2), бронхолегочной дисплазии (26% по сравнению с 15%, p=0,0001, отношение шансов – 2,0), ретинопатии (36% по сравнению с 24%, р=0,001, отношение шансов – 1,8), врожденного сепсиса (28% по сравнению с 13%, р=0,0001, отношение шансов – 2,5) и смерти новорожденного (12% по сравнению с 7%, р=0,012, отношение шансов – 2,0). Однако, в литературе имеются указания на существование значимой обратной зависимости между стадией острого хориоамнионита и развитием респираторного дистресс-синдрома [40]. При последующих беременностях частота развития острого хориоамнионита относительно низкая, но у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью необходимо динамическое наблюдение и соответствующее лечение, включая серкляж шейки матки.
Хронические формы воспаления плаценты развиваются преимущественно гематогенным путем через межворсинковое пространство. Выраженность поражения и локализация процесса зависят от ряда факторов, включая иммунный статус беременной и сроки развития инфекции.
Следует подчеркнуть, что заключение о хроническом воспалении правомочно лишь при микроскопическом выявлении инфильтрации структур плаценты лимфоцитами, плазматическими клетками и/или макрофагами. В зависимости от локализации воспалительного инфильтрата выделяют следующие формы хронического воспаления плаценты: виллит, хориоамнионит, базальный децидуит, а также хронический интервиллит (интервиллузит) и хронический гистиоцитарный интервиллит [41].
Хронический виллит инфекционной природы составляет порядка 5% среди всех наблюдений хронического виллита и возникает в результате TORCH инфекций. Соответственно, частота неспецифического виллита (в настоящее время рекомендуется термин виллит неустановленной этиологии) достигает 95%. По мнению R.W. Redline [42], виллит неустановленной этиологии отражает аутоиммунный плацентарный ответ матери на антигены плода и характеризуется инфильтрацией материнскими Т-лимфоцитами ворсин плаценты. Видимо, это является основной причиной его развития в 10–25% наблюдений при последующих беременностях. Примечательно, что виллит неустановленной этиологии чаще встречается в наблюдениях использования донорской яйцеклетки, а также в плаценте меньшего плода при дихориальной двойне [43]. При этом, большая степень выраженности воспалительных реакций отмечается у беременных, страдающих ожирением.
Клиническая значимость хронического виллита неустановленной этиологии зависит, в первую очередь, от степени поражения. Так, выраженные поражения сочетаются с рядом осложнений: задержкой роста и внутриутробной гибелью плода, преждевременными родами и мертворождением. H.L. Torrance [44] установили, что в наблюдениях виллита неустановленной этиологии новорожденные чаще страдали некротизирующим энтероколитом.
Согласно данным R.W. Redline [45], наличие микроскопических признаков виллита неустановленной этиологии в 10 смежных ворсинах сочетается с задержкой роста плода, а диффузный виллит с поражением более 10% ворсин сочетается с отложениями периворсинкового фибрина и может быть причиной внутриутробной гибели плода. Кроме того, при диффузных формах хронического виллита у новорожденных чаще отмечались неврологические расстройства [46]. Незначительные же поражения или базальный виллит отмечаются в случаях хронического эндометрита, аномалий развития и лейомиомы матки, а также при плаценте accreta.
В свою очередь, по данным P.B. Juliano с соавт. [46], хронический хориоамнионит выявлен в 34% случаев преждевременных родов и в 39% – преждевременного разрыва плодных оболочек. Примечательно, что в 60% наблюдений гибели плода были выявлены признаки хронического хориоамнионита и высокие концентрации CXCL10 в околоплодных водах, указывающие на возможный механизм танатогенеза – выраженный материнский иммунный ответ на плод.
Частота хронического децидуита также намного выше при преждевременных родах (41%, по сравнению с 15% при срочных родах, p=0,02) [47] а также в наблюдениях донации яйцеклетки, по сравнению с самопроизвольной беременностью (42% по сравнению с 1,6%, р=0,001).
Хронический гистиоцитарный интервиллит является своеобразным идиопатическим воспалительным поражением плаценты. В отдельных наблюдениях он сочетается с инфарктами материнского ложа. При этом, данные поражения сочетаются с развитием самопроизвольного выкидыша, задержкой роста, внутриутробной гибелью плода и преждевременными родами [48]. К сожалению, риск повторного развития такой формы интервиллита при последующих беременностях составляет от 25 до 50%. Подобные изменения встречаются преимущественно после выраженных или диффузных поражений, что, видимо, может служить основанием для назначения противовоспалительной терапии.
Важным моментом изучения клинической значимости поражений плаценты является, так называемая, проблема антенатального (или плодного) программирования. Действительно, поражения плаценты закономерно приводят к нарушениям функционирования клеток и тканей плода и, как указано выше, развитию различных осложнений. Но данные поражения плаценты влияют и на развитие заболеваний во взрослом периоде жизни. Данная проблема, несомненно, требует проведения отдельного анализа и освещения. Тем не менее, в литературе [49, 50] имеются указания, что нарушения маточно-плацентарного кровообращения способствуют развитию сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета.
Заключение
Таким образом, плацента играет ведущую роль в нормальном развитии плода. Развитие поражений плаценты обусловлено в основном нарушениями материнского и плодного кровотока, а также воспалительно-иммунными процессами. В свою очередь, поражения плаценты могут явиться причиной развития осложнений беременности, плода и матери. При этом выявление целого ряда поражений плаценты возможно лишь при комплексном макроскопическом и микроскопическом изучении структур плаценты, что обязывает к постоянному проведению клинико-морфологических сопоставлений для определения прогноза развития новорожденного и состояния родильницы.
