Известно, что макросомия плода является фактором риска неблагоприятных акушерских исходов, таких как оперативные влагалищные роды, кесарево сечение и дистоция плечиков [1, 2]. В настоящее время прослеживается отчетливая тенденция к увеличению среднего веса и частоты макросомии новорожденных. Проведенные исследования показали, что с 1986 по 2012 г. масса тела новорожденных увеличилась в среднем на 44 г [3].
В современной клинической практике к чрезмерной массе плода применяются два термина: «макросомия плода – «fetal macrosomia» и «крупный к сроку гестации» – «large for gestational age».
При использовании термина «макросомия» подразумевают массу плода при рождении 4000 г и более, независимо от срока беременности [4]. В то же время термин «крупный к сроку гестации» используется для обозначения плода с предполагаемой массой 90 перцентилей и более для данного срока беременности, определяемой по данным ультразвуковой диагностики [5].
Одним из методов профилактики акушерских осложнений является индукция родов [6]. Однако при сформировавшейся макросомии плода эффективность снижения частоты оперативного родоразрешения остается предметом дискуссий. Более перспективным представляется изучение возможности более раннего родоразрешения женщин, у которых плод является крупным для срока, но еще не достиг критериев макросомии.
Цель исследования: изучить частоту оперативного родоразрешения у беременных плодом, крупным для срока гестации, в зависимости от тактики ведения (выжидательная или преиндукция/индукция родов) и срока беременности.
Материалы и методы
Нами проведено ретроспективное когортное исследование с анализом 26 386 историй родов из электронной базы с 2020 по 2022 гг. в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
Критериями включения в исследование явились: первородящие женщины, возраст от 18 до 40 лет, самопроизвольно наступившая одноплодная беременность, головное предлежание плода, доношенный срок беременности, плод, крупный для срока гестации по данным ультразвукового исследования (УЗИ) (предполагаемая масса плода 90‑й перцентиль и более) [7].
Критериями исключения служили: тяжелая соматическая патология, осложненное течение беременности (преэклампсия, гестационная артериальная гипертензия, гестационный сахарный диабет), плановое кесарево сечение, аномалии развития матки, пороки развития плода, нарушение состояния плода по данным функциональных методов исследования (кардиотокография, допплерометрия).
Были проанализированы клинико‑анамнестические данные, особенности течения беременности и родов женщин, включенных в исследование, состояние детей при рождении и во время нахождения в стационаре. Клинические данные о беременности женщины и данные о ребенке были получены из архивных записей историй родов и историй новорожденных. Всем пациентам проводились диагностика плодов, крупных к сроку гестации, с помощью ультразвукового сканера и расчет предполагаемой массы плода по формуле Hadlock. 478 женщин с плодами, крупными для срока гестации по данным УЗИ, соответствовали критериям включения.
Все обследованные женщины после прохождения отбора по критериям включения были разделены на 2 группы: группа сравнения – выжидательная тактика (n=195), основная группа – женщины с индукцией родов (n=283).
Каждая из групп была разделена на 3 подгруппы в зависимости от срока включения в исследования: первая – срок беременности 38 недель (n=30 в группе сравнения и n=27 в основной), вторая – срок беременности 39 недель (n=78 и n=99), третья – срок беременности 40 недель и более (n=87 и n=157).
В группу сравнения вошли беременные, у которых в доношенном сроке беременности по данным УЗИ был диагностирован крупный к сроку гестации плод, но не предпринимались действия, направленные на преиндукцию/индукцию родов (выжидательная тактика). В основной группе показаниями к индукции родов являлись неготовность мягких родовых путей к родам в доношенном сроке беременности у женщин с плодом, крупным для срока гестации по данным УЗИ. Преиндукцию родов проводили согласно клиническим рекомендациям «Неудачная попытка стимуляции родов (подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение)», 2021 г. [8].
В группе индукции родов исходная оценка шейки матки по шкале Бишоп колебалась от 1 до 4 баллов и в среднем составила 4 (2,3) балла. Условием для проведения индукции родов являлось достижение оценки шейки матки по шкале Бишоп 8 и более баллов, что позволяло произвести амниотомию. Родовозбуждение окситоцином после проведения амниотомии потребовалось в 10,6% наблюдений (30 женщин), которое производили через 4 ч при отсутствии родовой деятельности. Родовозбуждение окситоцином прерывали по достижении активной фазы родов.
В качестве первичного изучаемого исхода был определен процент операции кесарева сечения в исследуемых группах. В качестве вторичных изучаемых исходов были определены: процент влагалищных родоразрешающих операций и перинатальные исходы.
Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
Статистический анализ
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью статистической программы IBM SPSS Statistics 22 for Windows. Проверку гипотезы о нормальном распределении осуществляли, используя критерий Шапиро–Уилка. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1; Q3). Сравнение двух групп по количественному показателю выполнялось с помощью U‑критерия Манна–Уитни при отсутствии нормального распределения. Для проверки равенства дисперсий перед применением параметрических методов статистики использовали критерий Фишера. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполнялось с помощью tкритерия Стьюдента. Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Качественные показатели описывались с помощью абсолютных значений и процентов, для сравнения групп между собой использовали критерий хи‑квадрат (χ2) Пирсона. В качестве меры эффекта использовали отношение рисков (ОР) с 95% ДИ. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
При сравнении исследуемых групп нами не было выявлено различий в возрастных показателях. Средний возраст женщин в группе контроля составил 31,4 (2,7) года против 31,8 (5,1) года в основной группе соответственно (р=0,35). Средние значения индекса массы тела женщин также не различались и составили 26,7 (4,7) кг/м2 против 27 (5,3) кг/м2 соответственно (р=0,41).
Не было выявлено различий между группами в частоте и структуре соматических заболеваний, данных гинекологического анамнеза и течения беременности, что представлено в таблице 1.
На момент родоразрешения срок беременности составил в группе сравнения 279,9 (4,39) дня – 39 недель 6 дней против 277,9 (4,37) дня – 39 недель 4 дня в основной группе (р=0,0001).
Полученные нами данные показали, что частота кесарева сечения в группе выжидательной тактики составила 45/195 (23,07%) против 83/283 (29,3%) в группе индукции, однако различия были не значимы. При этом не было различий в структуре показаний к абдоминальному родоразрешению (табл. 2). В сравниваемых группах каждая вторая операция кесарева сечения была проведена по показанию «клинически узкий таз», каждая третья – «гипоксия плода», реже встречалась «слабость родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии».
При анализе частоты кесарева сечения в зависимости от срока беременности на момент родов выявлено, что в сроке 38 и 39 недель она была выше в группе спонтанного начала родовой деятельности – 33,3% против 22,2% и 20,5% против 17,1%, однако различия были не значимы (р=0,35 и р=0,57 соответственно) (рис. 1). В то же время в сроке 40 недель ситуация менялась, и частота кесарева сечения была значимо ниже в группе выжидательной тактики – 21,8% против 36,9%, р=0,02. Сравнительный анализ осложнений родового акта, которые определили показания к оперативному родоразрешению, представлен в таблице 3.
Влагалищные родоразрешающие операции по причине острой гипоксии плода чаще встречались в группе выжидательной тактики, но разница не достигла статистической значимости – 4/195 (2,05%) против 2/283 (0,7%) соответственно, р=0,21.
Во всех наблюдениях родились живые дети. Оценка по шкале Апгар на 1‑й минуте значимо не различалась и в группе сравнения составила 7,91 (0,15) против 7,88 (0,21) балла, р=0,79. На 5‑й минуте различия между группами также не обнаружены – 8,8 (0,31) против 8,8 (0,32) балла, р=0,49.
Частота рождения детей с оценкой по шкале Апгар 7 и менее баллов не различалась между группами и на 1‑й минуте составила 15/195 (7,69%) в группе сравнения против 20/283 (7,06%) в основной группе, р=0,79 и на 5‑й минуте – 5/195 (2,56%) против 4/283 (1,41%), р=0,36.
Оценка антропометрических данных новорожденных не обнаружила различий между группами, что представлено на рисунке 2. Среднее значение массы тела новорожденных в группе сравнения составило 4048,4 (214,9) г против 4100,2 (229,7) г соответственно, р=0,13. Масса тела новорожденных до 4000 г встречалась у 73/195 (37,4%) в группе сравнения против 92/283 (32,5%) в основной группе р=0,26, масса тела 4000–4499 г – у 115/195 (59%) против 162/283 (57,2%), р=0,7, и масса тела 4500 г и более – у 7/195 (3,6%) против 29/283 (10,3%) соответственно, р=0,009.
Среднее значение длины тела в группе выжидательной тактики составило 55,09 (1,3) см против 55,43 (1,5) см в группе индукции, р=0,07. Среднее значение окружности головы составило 36,5 (0,77) см против 36,8 (0,82) см соответственно, р=0,01. Данный результат, вероятно, обусловлен большим количеством детей массой 4500 г и более в группе индукции родов.
Характеристика групп новорожденных в зависимости от срока беременности представлена в таблице 4.
При анализе исходов для новорожденных в группах 38 и 40 недель не было выявлено различий в средней оценке по шкале Апгар на 1‑й и 5‑й минутах, антропометрических данных новорожденных. Однако в сроке 39 недель в группе выжидательной тактики значимо чаще встречались новорожденные с оценкой 7 и менее баллов по шкале Апгар (10/78 (12,8%) против 4/99 (4,04%), р=0,04). Интересно, что, несмотря на отсутствие различий в средней массе плода, длина тела новорожденного и окружность головы были больше в группе индукции родов (р=0,03 и р=0,004 соответственно).
Обсуждение
В настоящее время индукция родов при макросомии плода является предметом дискуссий. Ранее проведенные обсервационные и ретроспективные исследования не выявили снижения частоты кесарева сечения при индукции родов в сравнении с выжидательной тактикой [9, 10]. Однако эти исследования имели ряд ограничений, таких как малый объем выборки, точность прогнозирования макросомии [11, 12].
В нашем исследовании мы изучили частоту оперативного родоразрешения у беременных плодом, крупным к сроку гестации, в зависимости от тактики ведения и срока беременности.
Последний анализ 4 рандомизированных контролируемых исследований, включивший 1190 женщин без нарушений углеводного обмена с подозрением на макросомию плода со спонтанными и индуцированными родами, не выявил различий в частоте кесарева сечения – 26,6% против 29,4% (ОР 0,91; 95% ДИ 0,76–1,09), оперативных вагинальных родов – 13% против 15,2% (ОР 0,86; 95% ДИ 0,65–1,13), дистоции плечиков – 2,4% против 4,2% (ОР 0,57; 95% ДИ 0,30–1,08) [13].
Рандомизированное исследование Boulvain M. et al. показало, что индукция родов при плоде, крупном к сроку гестации, с 37 до 38+6 недель в сравнении с выжидательной тактикой существенно не снижала частоту кесарева сечения (28% против 32%; ОР 0,89; 95% ДИ 0,72–1,09), однако значительно снижала частоту макросомии и связанных с ней осложнений [14].
Полученные нами данные показали отсутствие различий в частоте кесарева сечения при спонтанных и индуцированных родах у женщин с крупным для срока гестации плодом в сроке беременности от 38 до 41 недели. В то же время анализ с учетом конкретного срока беременности показал, что частота кесарева сечения при выжидательной тактике имела тенденцию быть выше в сроке 38 и 39 недель. В отличие от этого, в сроке 40 недель индукция родов сочеталась с увеличением частоты оперативных родов (21,8% – при выжидательной тактике против 36,9% – при индукции родов, р=0,02).
Анализ перинатальных исходов показал, что масса тела новорожденных 4500 г и более в 3 раза чаще встречалась в группе индукции родов (3,6% против 10,3% соответственно, р=0,009). Кроме того, среднее значение окружности головы в этой группе было значимо выше (р=0,01). Следовательно, несмотря на отсутствие различий в средних значениях массы тела, группа индукции родов имела менее благоприятный прогноз исхода в связи с более высокой частотой новорожденных с наибольшими массой и размерами тела, что может быть фактором, оказавшим влияние на частоту оперативного родоразрешения.
В сроке 39 недель в группе выжидательной тактики оценка новорожденных по шкале Апгар 7 и менее баллов на 1‑й минуте встречалась в три раза чаще (12,8% против 4,04%, р=0,04), что при отсутствии значимых различий в частоте кесарева сечения свидетельствует в пользу индукции родов.
Полученные нами данные не в полной мере совпадают с результатами рандомизированного исследования Boulvain M. et al. (2015), которые показали снижение частоты макросомии в группе индукции родов. В нашем исследовании средние значения массы тела новорожденного в 39 и 40 недель во всех группах превышали 4000 г. В 38 недель медиана веса тела составляла около 3900 г; тем не менее, даже в этой группе встречались дети весом более 4000 г. Таким образом, несмотря на поставленную задачу изучить частоту кесарева сечения при плоде, крупном к сроку гестации, полученный результат отражает таковую при уже сформировавшейся макросомии. В 2018 г. Nicolaides K.H. et al. опубликовали перцентильные таблицы предполагаемой массы плода по данным УЗИ и веса при рождении [15]. Представленные данные показали, что, во‑первых, вес при рождении несколько больше, чем предполагаемая по УЗИ масса тела; во‑вторых, 90‑й перцентиль веса новорожденного в 38 недель составляет 3754 г, в 39 недель – 3944 г, в 40 недель – 4103 г. Таким образом, на рубеже 39–40 недель 90‑й перцентиль предполагаемой массы тела плода по данным УЗИ прогнозирует рождение ребенка весом 4000 г и более. Поэтому в эти сроки индукция родов как метод профилактики макросомии и связанных с ней осложнений уже теряет свое значение и эффективность. По‑видимому, оптимальным сроком для рождения детей, имеющих 90‑й перцентиль предполагаемой массы по УЗИ, является 39 недель. При 95‑м перцентиле таким сроком может являться 38 недель, при 97‑м – 37–38 недель. Однако чем меньше срок беременности, тем меньше возможности эффективной индукции родов, что обусловлено «незрелостью» механизмов запуска родовой деятельности.
Заключение
Таким образом, вопрос снижения частоты оперативного родоразрешения и профилактики осложнений при макросомии плода требует дальнейшего изучения. Важное значение будут иметь профилактика макросомии в течение беременности и своевременная диагностика накануне доношенного срока. Индукция родов может быть перспективным методом, если кроме предполагаемой массы тела плода будет учитываться срок беременности и достигаться адекватная степень готовности организма женщины к родам. По‑видимому, оптимальным сроком для рождения детей, имеющих 90‑й перцентиль предполагаемой массы по УЗИ, является 39 недель, при 95‑м перцентиле таким сроком может являться 38 недель, при 97‑м – 37–38 недель.
