Сравнительная оценка эффективности различных методик лапароскопической метропластики у пациенток со значительными дефектами рубца на матке после кесарева сечения

DOI

https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.163

Мартынов С.А., Сухарева Т.А., Адамян Л.В.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия

Цель: Повышение эффективности хирургического лечения пациенток со значительным дефектом рубца на матке (ДРМ) после операции кесарева сечения (КС). Материалы и методы: Сравнительное проспективное исследование, в которое были включены 113 пациенток, заинтересованных в повторной беременности, с установленным диагнозом – значительный ДРМ после операции КС. Всем пациенткам была выполнена метропластика лапароскопическим доступом; у 61 пациентки – по стандартной методике (1-я группа); у 52 пациенток – с использованием метода с укорочением и пликацией круглых связок матки (2-я группа). У всех пациенток проводилась оценка клинико-анамнестических данных, индекса недифференцированной дисплазии соединительной ткани (нДСТ), состояния рубца до и после операции по данным экспертного УЗИ, анализ репродуктивных исходов. Был проведен сравнительный анализ результатов двух методов хирургического лечения. Результаты: У пациенток с ДРМ после КС основными жалобами являлись нарушения менструального цикла: кровяные выделения из половых путей после менструации – 70,8%, межменструальные кровяные выделения – 12,4%, обильные менструации – 3,5%, болезненные менструации – 8%; болевой синдром – 16,8%; вторичное бесплодие – 31%. Отмечалась высокая частота встречаемости двух и более КС в анамнезе (36,3%) и экстренный характер последнего КС (68,1%). Клиническими особенностями пациенток с ДРМ являлись retroflexio uteri (75,2%) и сопутствующая нДСТ (46%). В результате выполнения стандартной метропластики лапароскопическим доступом клинические проявления исчезли у 90,2% пациенток, а средняя минимальная толщина рубца (мТР) в результате операции статистически значимо увеличилась и составила 4,8 (1,8) мм (р=0,00001). Применение дополнительного этапа – укорочения и пликации круглых связок – позволило устранить клинические проявления в 100% случаев, а средняя мТР в результате операции значительно увеличилась и составила 5,3 (1,2) мм (р=0,00001). При этом увеличение мТР было значимо больше в группе с укорочением круглых связок по сравнению со стандартной методикой (3,16 (1,21) и 2,5 (2,07) мм, соответственно, р=0,049). Также в группе с укорочением круглых связок не было отмечено неудовлетворительных исходов, а в группе с метропластикой без укорочения круглых связок частота неудовлетворительных исходов составила 6/61 (9,8%), р=0,036. Основными факторами риска неудовлетворительных результатов метропластики, по данным проведенного статистического анализа, являлись 3 и более КС в анамнезе и наличие нДСТ с диагностическим коэффициентом (ДК) ≥17 баллов. Заключение: Укорочение и пликация круглых связок позволяет улучшить исходы лапароскопической метропластики. Факторами риска неудовлетворительных результатов метропластики являются наличие 3 и более КС в анамнезе, нДСТ (ДК нДСТ ≥ 17 баллов).

Вклад авторов: Все перечисленные авторы внесли существенный, прямой и интеллектуальный вклад в работу и одобрили ее к публикации. Адамян Л.В., Мартынов С.А., Сухарева Т.А. – концепция, дизайн исследования; Адамян Л.В., Мартынов С.А., Сухарева Т.А. – проведение хирургического лечения; Сухарева Т.А., Мартынов С.А. – сбор, обработка материала, статистическая обработка данных; Мартынов С.А., Адамян Л.В., Сухарева Т.А. – написание текста.

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Финансирование: Работа проведена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.

Одобрение этического комитета. Исследование получило одобрение комиссии по этике биомедицинских исследований ФГБУ «НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.

Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных и изображений.

Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.

Для цитирования: Мартынов С.А., Сухарева Т.А., Адамян Л.В. Сравнительная оценка эффективности различных методик лапароскопической метропластики у пациенток со значительными дефектами рубца на матке после кесарева сечения. Акушерство и гинекология. 2023; 10: 126-136 https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.163

дефект рубца на матке после кесарева сечения

ниша

кесарево сечение

лапароскопическая метропластика

укорочение и пликация круглых связок

Полный текст статьи
доступен в "Библиотеке Врача"

Robson S.J., de Costa C.M. Thirty years of the World Health Organization's target caesarean section rate: time to move on. Med. J. Aust. 2017; 206(4): 181-5. https://dx.doi.org/10.5694/mja16.00832.
Betrán A.P., Ye J., Moller A.B., Zhang J., Gülmezoglu A.M., Torloni M.R. The increasing trend in Caesarean section rates: global, regional and national estimates: 1990-2014. PLoS One. 2016; 11(2): e0148343. https://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0148343.
Федеральная служба государственной статистики Российской Федерации. Здравоохранение в России. Статистический сборник. 2021. 171с.
Сидорова Т.А., Мартынов С.А. Факторы риска и механизмы формирования дефектов рубца на матке после операции кесарева сечения. Гинекология. 2022; 24(1): 11-7.
Vervoort A.J., Uittenbogaard L.B., Hehenkamp W.J., Brölmann H.A., Mol B.W., Huirne J.A. Why do niches develop in Caesarean uterine scars? Hypotheses on the aetiology of niche development. Hum. Reprod. 2015; 30(12): 2695-702. https://dx.doi.org/10.1093/humrep/dev240.
Donnez O., Donnez J., Orellana R., Dolmans M.M. Gynecological and obstetrical outcomes after laparoscopic repair of a cesarean scar defect in a series of 38 women. Fertil. Steril. 2017;107(1): 289-96.e2. https://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2016.09.033.
Vervoort A., Vissers J., Hehenkamp W., Brölmann H., Huirne J. The effect of laparoscopic resection of large niches in the uterine caesarean scar on symptoms, ultrasound findings and quality of life: a prospective cohort study. BJOG. 2018; 125(3): 317-25. https://dx.doi.org/10.1111/1471-0528.14822.
Малышева А.А., Матухин В.И., Резник В.А., Рухляда Н.Н., Тайц А.Н. Опыт оперативной коррекции несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения на этапе прегравидарной подготовки. Проблемы репродукции. 2018; 24(6): 46-50. [Malysheva A.A., Matukhin V.I., Reznik V.A., Rukhliada N.N., Taits A.N. Experience of the surgical correction of the scar on the uterus after cesarian section at the pre-conceptional preparation.
Russian Journal of Human Reproduction. 2018; 24(6): 46-50. (in Russian)]. https://dx.doi.org/10.17116/repro20182406146.
Сидорова Т.А., Мартынов С.А., Адамян Л.В., Летуновская А.Б., Бойкова Ю.В. Сравнение эффективности ультразвуковых методов диагностики в оценке дефектов рубца на матке после операции кесарева сечения. Акушерство и гинекология. 2022; 4: 132-40.
Сухарева Т.А., Мартынов С.А., Адамян Л.В., Кулабухова Е.А., Учеваткина П.В., Летуновская А.Б., Бойкова Ю.В. Сравнение эффективности ультразвуковых методов диагностики и магнитно‑резонансной томографии в оценке дефектов рубца на матке после кесарева сечения. Акушерство и гинекология. 2023; 4: 78-86.
Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Дисплазии соединительной ткани». 2017.
Мартынов С.А., Адамян Л.В., Сухарева Т.А. Способ хирургической коррекции дефектов рубца на матке после кесарева сечения: пат. 2795080 Российская Федерация: МПК А61В 17/42 (2006.01); заявитель и патентообладатель ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» МЗ РФ. № 2022122483; заявл. 19.08.2022; опубл. 28.04.2023 Бюл. № 13.
Jordans I.P.M., de Leeuw R.A., Stegwee S.I., Amso N.N., Barri-Soldevia P.N., van den Bosch T. et al. Sonographic examination of uterine niche in non-pregnant women: a modified Delphi procedure. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2019; 53(1): 107-15. https://dx.doi.org/10.1002/uog.19049.
Roberge S., Demers S., Girard M., Vikhareva O., Markey S., Chaillet N. et al. Impact of uterine closure on residual myometrial thickness after cesarean: a randomized controlled trial. Am. J. Obstet. Gynecol. 2016; 214(4): 507.e1-507.e6. https://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2015.10.916.
Hayakawa H., Itakura A., Mitsui T., Okada M., Suzuki M., Tamakoshi K., Kikkawa F. Methods for myometrium closure and other factors impacting effects on cesarean section scars of the uterine segment detected by the ultrasonography. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2006; 85(4): 429-34. https://dx.doi.org/10.1080/00016340500430436.
Abalos E., Addo V., Brocklehurst P., El Sheikh M., Farrell B., Gray S. et al.; CORONIS collaborative group. Caesarean section surgical techniques: 3 year follow-up of the CORONIS fractional, factorial, unmasked, randomised controlled trial. Lancet. 2016; 388(10039): 62-72. https://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60441-9.
Bamberg C., Hinkson L., Dudenhausen J.W., Bujak V., Kalache K.D., Henrich W. Longitudinal transvaginal ultrasound evaluation of cesarean scar niche incidence and depth in the first two years after single- or double-layer uterotomy closure: a randomized controlled trial. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2017; 96(12): 1484-9. https://dx.doi.org/10.1111/aogs.13213.
Vikhareva Osser O., Valentin L. Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after caesarean section. BJOG. 2010; 117(9): 1119-26. 10.1111/j.1471-0528.2010.02631.x.
Chen Y., Han P., Wang Y.J., Li Y.X. Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after cesarean section. Arch. Gynecol. Obstet. 2017; 296(2): 355-61. https://dx.doi.org/10.1007/s00404-017-4417-6.
Vikhareva O., Rickle G.S., Lavesson T., Nedopekina E., Brandell K., Salvesen K.Å. Hysterotomy level at Cesarean section and occurrence of large scar defects: a randomized single-blind trial. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2019; 53(4): 438-42. https://dx.doi.org/10.1002/uog.20184.
Ofili-Yebovi D., Ben-Nagi J., Sawyer E., Yazbek J., Lee C., Gonzalez J., Jurkovic D. Deficient lower-segment Cesarean section scars: prevalence and risk factors. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2008; 31(1): 72-7. https://dx.doi.org/10.1002/uog.5200.
Han G., Ceilley R. Chronic wound healing: a review of current management and treatments. Adv. Ther. 2017; 34(3): 599-610. https://dx.doi.org/10.1007/s12325-017-0478-y.
Wang C.B., Chiu W.W., Lee C.Y., Sun Y.L., Lin Y.H., Tseng C.J. Cesarean scar defect: correlation between Cesarean section number, defect size, clinical symptoms and uterine position. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2009; 34(1): 85-9. https://dx.doi.org/10.1002/uog.6405.
Ryo E., Sakurai R., Kamata H., Seto M., Morita M., Ayabe T. Changes in uterine flexion caused by cesarean section: correlation between post-flexion and deficient cesarean section scars. J. Med. Ultrason (2001). 2016; 43(2): 237-42. https://dx.doi.org/10.1007/s10396-015-0678-5.
Woodd S.L., Montoya A., Barreix M., Pi L., Calvert C., Rehman A.M. et al. Incidence of maternal peripartum infection: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2019; 16(12): e1002984. https://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1002984.
Taylor M., Pillarisetty L.S. Endometritis. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls, 2020 Jan.
Walfisch A., Beloosesky R., Shrim A., Hallak M. Adhesion prevention after cesarean delivery: evidence, and lack of it. Am. J. Obstet. Gynecol. 2014; 211(5): 446-52. https://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2014.05.027.
Клеменов А.В., Ткачева О.Н., Верткин А.Л. Дисплазия соединительной ткани и беременность (обзор). Терапевтический архив. 2004; 76(11): 80-3.
Комиссарова Л.М., Карачаева А.Н., Кесова М.И. Течение беременности и родов при дисплазии соединительной ткани. Акушерство и гинекология. 2012; 3: 4-8.
Armstrong V., Hansen W.F., Van Voorhis B.J., Syrop C.H. Detection of cesarean scars by transvaginal ultrasound. Obstet. Gynecol. 2003; 101(1): 61-5. https://dx.doi.org/10.1016/s0029-7844(02)02450-x.
Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Логутова Л.С. Несостоятельность шва (рубца) на матке после кесарева сечения: проблемы и решения (редакционная статья). Российский вестник акушера-гинеколога. 2015; 15(3): 4-8.
Кесова М.И. Течение беременности и родов у пациенток с дисплазией соединительной ткани. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2011; 6(2): 81-4.
Щукина Н.А., Буянова С.Н., Чечнева М.А., Земскова Н.Ю., Пучкова Н.В., Барто Р.А., Баринова И.В., Благина Е.И. Причины формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения, роль дисплазии соединительной ткани. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018; 18(5): 4‑11.
Ameer M.A., Fagan S.E., Sosa-Stanley J.N., Peterson D.C. Anatomy, abdomen and pelvis: uterus. In: StatPearls
Haylen B.T., McNally G., Ramsay P., Birrell W., Logan V. A standardized ultrasonic diagnosis and an accurate prevalence for the retroverted uterus in general gynaecology patients. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2007; 47(4): 326-8. https://dx.doi.org/10.1111/j.1479-828X.2007.00745.x.
Fidan U., Keskin U., Ulubay M., Öztürk M., Bodur S. Value of vaginal cervical position in estimating uterine anatomy. Clin. Anat. 2017; 30(3): 404-8. https://dx.doi.org/10.1002/ca.22854.
Гарифуллова Ю.В., Журавлева В.И. Пластика несостоятельного рубца на матке влагалищным доступом при сопутствующей дисплазии соединительной ткани. Практическая медицина. 2019; 17(4): 85-7.
Ножницева О.Н., Беженарь В.Ф. Комбинированный способ коррекции локальной несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения. Проблемы репродукции. 2018; 24(5): 45‑52.
Гасанова М.А. Патент 2 234 271 Российская Федерация, МПК A 61 B 17/42. Способ укорачивания круглых маточных связок и устройство для его осуществления; заявитель и патентообладатель Дагестанская государственная медицинская академия. № 2001134491/14; заявл. 17.12.01; опубл. 20.08.04, Бюл. № 10.
Sipahi S., Sasaki K., Miller C.E. The minimally invasive approach to the symptomatic isthmocele – what does the literature say? A step-by-step primer on laparoscopic isthmocele – excision and repair. Curr. Opin. Obste.t Gynecol. 2017; 29(4): 257-65. 1 https://dx.doi.org/0.1097/GCO.0000000000000380.
Zhang Y. A comparative study of transvaginal repair and laparoscopic repair in the management of patients with previous Cesarean scar defect. J. Minim. Invasive Gynecol. 2016; 23(4): 535-41. https://dx.doi.org/10.1016/j.jmig.2016.01.007.
Ciebiera M., Ciebiera M., Czekanska-Rawska M., Jakiel G. Laparoscopic isthmocele treatment – single center experience. Videochir. Inne Tech. Maloinwazyjne. 2017; 12(1): 88-95. https://dx.doi.org/10.5114/wiitm.2017.66025.

Поступила 27.06.2023

Принята в печать 25.07.2023

Мартынов Сергей Александрович, д.м.н., в.н.с. гинекологического отделения, НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, +7(495)438-77-83,
s_martynov@oparina4.ru, https://orcid.org/0000-0002-6795-1033, 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Сухарева Татьяна Анатольевна, аспирант гинекологического отделения, НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, +7(495)438-77-83,
t_sidorova@oparina4.ru, https://orcid.org/0000-0002-5508-3611, 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Адамян Лейла Владимировна, д.м.н., профессор, академик РАН, заместитель директора по научной работе, руководитель гинекологического отделения, НМИЦ АГП
им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, l_adamyan@oparina4.ru, https://orcid.org/0000-0002-3253-4512, 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

Мартынов С.А., Сухарева Т.А., Адамян Л.В.

Ключевые слова

Список литературы

Об авторах / Для корреспонденции

Также по теме