Ишемический инсульт (ИИ) и геморрагический инсульт (ГИ) – заболевания, заключающиеся в «быстро развивающихся симптомах очагового (или глобального) нарушения функции мозга, которые длятся более 24 ч или приводят к летальному исходу, на фоне отсутствия иных, кроме сосудистых, причин» [1].
ГИ встречается реже, чем ИИ, – в 10–15% случаев всех инсультов, однако сопряжен с более высокими показателями смертности, чем ишемический [2].
По результатам статистического анализа, в Российской Федерации частота инсульта является одной из самых высоких в мире и составляет 3–3,4 на 1000 человек в год, т.е. более 490 тыс. новых инсультов в год [3]. По данным Краснопольского В.И. и соавт., инсульт, связанный с беременностью и послеродовым периодом, встречается примерно в 30 случаях на 100 тыс. родов с диапазоном показателей от 4,2 до 210 на 100 тыс. родов в разных источниках (в среднем 12–35%) и включает подтипы ГИ и ИИ, а также тромбоз церебральных венозных синусов. Основными причинами ГИ является разрыв артериальных аневризм, артериовенозных мальформаций (АВМ) и кавернозных мальформаций (4–7%) [4].
Диагностика инсульта у беременных затруднительна, поскольку общемозговые симптомы, такие как головные боли, изменения сознания, судорожные припадки, тошнота и рвота, артериальная гипертензия, порой коматозное состояние, необходимо дифференцировать от приступов эклампсии, эпилепсии, а ни один из симптомов не позволяет с достаточной долей уверенности разграничить ГИ от ИИ [4–6].
Особенностью терапии инсульта являются большие затраты на лечение больных, включающие стационарное лечение, медико-социальную реабилитацию и вторичную профилактику, которая составляет 0,9–1,2 млн руб. в год (2023) на 1 случай, включая социальные затраты, связанные с инвалидизацией [7].
Хотя развитие инсульта у беременных считается явлением редким, оно имеет особое значение в связи с тяжестью патологии, инвалидизацией пациенток, повышением материнской и перинатальной смертности, что требует оказания неотложной медицинской помощи при участии многих специалистов [8].
Несмотря на многочисленные исследования, все еще до конца не решены вопросы, касающиеся ведения беременности, методов обследования и родоразрешения при данной патологии. Все вышеизложенное и послужило основанием для представления данного клинического наблюдения.
Клиническое наблюдение
Пациентка Н., 26 лет, в состоянии комы доставлена санитарной авиацией в приемное отделение ГБУЗ Республики Башкортостан «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Уфы (БСМП) в сопровождении врача анестезиолога-реаниматолога из муниципального медицинского учреждения Республики Башкортостан.
Совместный осмотр невропатологом и нейрохирургом при поступлении. Из-за тяжести состояния пациентки сбор жалоб не возможен.
Анамнез жизни. Со слов родственников: детские инфекции, наследственность не отягощена, перенесла COVID-19 в декабре 2019 г.
Состояние: тяжелое, контакту недоступна, кома 1 (по шкале комы Глазго – 6 баллов). Речь отсутствует. Зрачки D=S, фотореакции снижены. Лицо симметрично. Сухожильные рефлексы D=S, оживлены. Патологические стопные и кистевые знаки. Положительные менингеальные знаки. Реакция на болевые раздражители сохранена в виде «гримасы боли» на лице, непроизвольного подергивания конечностей.
Церебральная компьютерная ангиография головного мозга (КТ-ГМ). Заключение: разрыв АВМ отходящей в области бифуркации каллезомаргинальной и перикаллезной артерии передней мозговой артерии (А2–А3 сегмент) размером 4,2×5,3 мм с дренированием в глубокие вены желудочковой системы (по шкале Spetzler-Martin 3 балла) с полной гемотампонадой желудочковой системы (по шкале Graeb 8 баллов).
Общий анализ крови: эритроциты – 2,86×106/мкл (референсные значения 3,5–4,5), гемоглобин – 92 г/л (12,0–14,0), лейкоциты – 15,9×103/мкл (4,5–8,5), C-реактивный белок – 70,0 мг/л (0–5,0).
Биохимический анализ крови: аспартатаминотрансфераза – 40 Ед/л (5,0–34,0), общий белок – 53 г/л (65–85).
ЭКГ. Заключение: синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 100/мин. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Диффузные нарушения процессов реполяризации в миокарде левого желудочка.
Предварительный диагноз: Цереброваскулярное заболевание. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по геморрагическому типу в результате разрыва АВМ правого бокового желудочка с развитием интравентрикулярного кровоизлияния с гемотампонадой желудочковой системы. Субарахноидальное кровоизлияние средней тяжести (2-я степень по шкале Фишера). Острейший период. Осложнения: отек головного мозга. Окклюзионная гидроцефалия. Сопутствующий: анемия средней степени; беременность 30–31 неделя.
В связи с тяжестью состояния госпитализирована в отделение нейрореанимации БСМП, где проводилось стационарное обследование и лечение.
Осмотр акушера-гинеколога
Акушерский анамнез. Настоящая беременность первая, желанная, в браке.
Течение беременности. Во время настоящей беременности пациентка находилась под наблюдением участкового акушера-гинеколога в женской консультации, обследовалась в соответствии с приказом Минздрава Российской Федерации № 1130н от 20.10.2020 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий)”». Отклонений от физиологического течения беременности не было, второе скрининговое УЗИ отклонений не выявило.
Анамнез жизни. Родилась первым ребенком в семье, детские инфекции, соматические заболевания отрицает. Менархе с 14 лет, по 4–5 дней, через 28–30 дней. Замужем с 20 лет, брак первый. Оперативных вмешательств не было (со слов родственников).
Объективный осмотр. Общее состояние тяжелое. Дыхание на ИВЛ, через интубационную трубку. Гемодинамика устойчивая. АД – 130/90 мм рт.ст., ЧСС – 78/мин. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 18/мин. Живот округлой формы, увеличен в размерах за счет беременной матки до 30 недель. Моча по катетеру – светлая, 200 мл за период наблюдения. Периферических отеков нет. Стула за время наблюдения не было. Индекс массы тела – 23,4 кг/м2, соответствует показателям нормы, видимых отклонений со стороны органов и систем при наружном осмотре не выявлено.
Наружный акушерский осмотр. Окружность живота 70 см, высота стояния дна матки 30 см. Пальпация живота безболезненна. Матка соответствует сроку 30 недель беременности с ровными контурами, в нормотонусе. Безболезненна при пальпации. Положение плода продольное, предлежание головное, сердцебиение 146/с.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище свободное, емкое, шейка матки длиной до 2,5 см, размягчена, отклонена кзади. Околоплодные воды целые. Выделения из половых путей слизистые, обильные.
Культуральное исследование. Заключение: Candida albicans 107 КОЕ/мл (R – нистатин, флуконазол, S – вориконазол), Klebsiella pneumoniae (R – ко всему ряду антибактериальных препаратов).
Диагноз: Беременность 30 недель, головное предлежание. Кандидозный вульвовагинит.
Клинический диагноз. Основной: Цереброваскулярное заболевание. ОНМК по геморрагическому типу в результате разрыва АВМ правого бокового желудочка с развитием интравентрикулярного кровоизлияния с гемотампонадой желудочковой системы. Субарахноидальное кровоизлияние. Острейший период. Осложнения: Отек головного мозга. Окклюзионная гидроцефалия. Сопутствующие: анемия средней степени. Беременность 30–31 недель. Кандидозный вульвовагинит.
Врачебный консилиум. Учитывая интравентрикулярное кровоизлияние с развитием тампонады желудочковой системы, отека головного мозга, подтвержденного данными КТ-ГМ, принято решение в экстренном порядке провести оперативное лечение.
Операция: трепанации черепа слева, вентрикулостомия.
Врачебный консилиум повторный. Учитывая наличие АВМ, отека головного мозга и высокого риска повторного кровоизлияния при проведении мероприятий по стабилизации перфузионного давления мозга и купированию нарастания сосудистого спазма (на фоне приема нимодипина, динамического проведения транскраниальной допплерографии), принято решение о проведении повторного оперативного лечения.
Операция: бифронтальная декомпрессивная трепанация черепа, иссечение АВМ, удаление гематом правого, левого боковых и 3-го желудочков с установкой внутричерепного датчика по жизненным показаниям.
КТ головного мозга. Заключение: отмечаются сужение размеров желудочковой системы, признаки кровоизлияния в 4-м желудочке, зона отека головного мозга в лобных долях.
КТ органов грудной клетки. Заключение: В S9, S10 левого легкого определяется зона снижения пневматизации в виде консолидации с формированием тяжистых структур (признаки гипостатической пневмонической инфильтрации). В заднебазальных отделах плевральных полостей определяется свободный низкоплотный жидкостной компонент толщиной справа и слева до 6–10 мм. Заключение: признаки пневмонии.
Временная пункционная трахеостомия: с целью санации бронхиального дерева, облегчения ухода за пациенткой и возможности ранней активизации.
Анализ ликвора: ксантохромия ++++, мутная, цитоз 73 кл. в 1 мкл 54% мононукл., 46% полинукл., белок – 3,16 г/л, глюкоза – 5,17 ммоль/л, лактат – 2,99 ммоль/л, р Панди (+++).
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Рентгенологические признаки застойных легких. Заключение: гипостатическая пневмония.
Санация трахеобронхиального дерева. Протокол: фибробронхоскоп проведен через трахеостомическую трубку. Проведена эндоскопическая санация бронхов. Аспирировано умеренное количество слизистого секрета. Проходимость бронхов восстановлена до субсегментарных отделов. Слизистая бронхов гиперемирована, отечная. Сосудистый рисунок стертый. Заключение: Катаральный эндобронхит. Санация трахеобронхиального дерева.
Ультразвуковое исследование акушерское через 7 дней после повторной операции. Имеется один живой плод в головном предлежании, ЧСС 148/мин. Количество околоплодных вод: маловодие, индекс амниотической жидкости 5 См. Выполнено допплерографическое исследование. Заключение: Нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока 2-й степени. Маловодие.
Переведена в ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова» (РКБ) с целью оказания экстренной медицинской помощи и родоразрешения по показаниям со стороны матери и плода.
Проводилось лечение в соответствии с основным заболеванием и рекомендациями узких специалистов (гастроэнтеролог – токсический гепатит; окулист – миопия средней степени).
КТ органов грудной клетки. Заключение: КТ-картина левосторонней сегментарной пневмонии. Учитывая состояние больной, клиническую картину на КТ наличие левосторонней пневмонии, выставлен диагноз: Гипостатическая пневмония средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность 0 (ДН0). Проведена замена трахеостомической трубки.
Телемедицинская консультация со специалистами ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова». Рекомендовано: учитывая прогрессивное ухудшение состояния плода, высокий риск перинатальной патологии, показаны проведение курса профилактики пневмопатии плода, последующее плановое досрочное абдоминальное родоразрешение в условиях операционной нейрохирургического отделения после предоперационной подготовки.
Учитывая тяжесть состояния пациентки, согласие на оперативное досрочное родоразрешение взято у законного представителя.
Клинический диагноз перед операцией. Основной: Беременность 324 недели. Головное предлежание. Осложнения: Хроническая внутриутробная гипоксия плода с тенденцией к прогрессированию. Плацентарные нарушения 2-й степени. Маловодие. Анемия 2-й степени. Сопутствующий: Состояние после трепанации черепа, гемотрансфузии. Окклюзионная гидроцефалия. Миопия средней степени. Токсический гепатит. Гипостатическая пневмония средней степени тяжести. Новая коронавирусная инфекция COVID-19, реконвалесцент. Кандидозный вульвовагинит (санирован).
Прогноз для матери и ребенка при родоразрешении – благоприятный.
Операция: кесарево сечение в нижнем сегменте. Начало 13 ч 28 минут, продолжительность: 27 минут. Время извлечения плода: 13 ч 31 минута.
Анестезия: общий наркоз. После обработки операционного поля произведена нижнесрединная лапаротомия. В брюшной полости: матка, увеличенная соответственно сроку беременности. Произведен разрез матки в нижнем сегменте, продлен в латеральных направлениях ножницами по Дерфлеру по проекции наибольшего диаметра головки. За головку извлечен живой недоношенный плод женского пола массой 2140 г, ростом 46 см с оценкой по шкале Апгар 6–7 баллов. Через 40 с произведено пережатие и отсечение пуповины, ребенок передан неонатологу. Околоплодные воды – светлые, 200 мл. С целью профилактики кровотечения начата в/в инфузия Sol. Oxytocini 10 Ед+Sol. Natrii chloridi 0,9% 500,0. Послед удален потягиванием за пуповину, цел, плацентарная площадка по задней стенке. Полость матки осушена, поверхность чистая. Матка сократилась, плотная. Разрез на матке ушит двухрядными викриловыми швами. Придатки осмотрены: с обеих сторон не изменены. Санация и туалет органов брюшной полости, счет инструментов и операционного материала. Брюшная стенка восстановлена послойно. Кровопотеря 400 мл. Моча по катетеру 100 мл, светлая. Послед направлен на гистологическое исследование.
Диагноз послеоперационный заключительный. Основной: Беременность 324 недели. Головное предлежание. Осложнения: Хроническая внутриутробная гипоксия плода с тенденцией к прогрессированию. Плацентарные нарушения 2-й степени. Маловодие. Сопутствующий: Цереброваскулярное заболевание. ОНМК по геморрагическому типу в результате разрыва АВМ правого бокового желудочка с развитием интравентрикулярного кровоизлияния с гемотампонадой желудочковой системы. Субарахноидальное кровоизлияние. Острый период. Отек головного мозга. Окклюзионная гидроцефалия. Миопия средней степени. Токсический гепатит. Гипостатическая пневмония средней степени тяжести. Реконвалесцент COVID-19. Гемотрансфузия. Анемия 2-й степени. Операция: кесарево сечение в нижнем сегменте.
Родильница переведена из операционной в отделение реанимации.
Послеоперационный период. Состояние тяжелое. АД – 115/70 мм рт. ст., ЧСС – 82/мин, ЧДД – 16/мин, t – 37,7°С. Дыхание самостоятельное. Сатурация кислорода – 99%. Кожные покровы и видимые слизистые бледноватой окраски, нормальной влажности. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца – ясные, ритмичные. Живот мягкий, не вздут, безболезненный в области операционного доступа. Повязка сухая. Матка плотная, высота дна – на 2 пальца ниже пупка. Лохии кровянистые, умеренные. Моча по катетеру светлая, диурез 190 мл.
Наблюдение. После операции пациентка находилась в отделении реанимации в течение 2 суток, затем переведена в послеродовое отделение. В течение последующих 4 суток наблюдения проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений (эноксапарин натрия 0,4 п/к 1 раз/сут), компрессионный трикотаж, ранняя активация, симптоматическая терапия (блокада лактации бромокриптином 0,2 г/сут), обработка послеоперационного шва. Течение послеоперационного периода – без особенностей.
Объективный осмотр на 4-е сутки после кесарева сечения. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Сердечные тоны приглушены, ритмичны, ЧСС – 84/мин, АД – 120/70 мм рт. ст., гемодинамика стабильная, без колебаний. Аускультативно в легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД – 18/мин. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет, в акте дыхания участвует, перистальтика сохранена. Мочеиспускание контролирует, свободное. Стул регулярный, оформленный. Сознание ясное. Глазные щели асимметричные, зрачки средние, равные. Движения глазных яблок полные. Корнеальные рефлексы сохранены. Конвергенция снижена. Прямая и содружественные фотореакции присутствуют, D=S. Поля зрения в пределах нормы. Язык расположен по средней линии. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук умеренные, D>S; коленные оживлены, D=S; расширение рефлексогенных зон; ахилловы умеренные, D>S. Зоны гипестезии не выявлены. Тонус мышц сохранен. Сила мышц конечностей справа 1 балл, слева 3 балла. В позе Ромберга не стоит. Координационные пробы не выполняет. Менингеальных знаков нет.
УЗИ на 4-е сутки после кесарева сечения. Заключение: матка в аnteflexio. Размеры тела матки 120×45×110 мм. Контуры четкие, неровные. Структура миометрия неоднородная. Полость матки в верхней и средней трети до 6 мм, в нижней трети до 8 мм, неоднородной структуры, в режиме ЦДК без кровотока. В нижнем сегменте послеоперационный рубец – без особенностей.
Анализ на генетический полиморфизм генов тромбофилии. Заключение: грубых нарушений не выявлено. Генетический паспорт передан законному представителю.
Рекомендации: контроль АД; продолжить подавление лактации по схеме; соблюдение гигиены послеоперационного периода; половой покой 1,5–2 месяца; продолжить прием низкомолекулярных гепаринов до 6 недель в связи с высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений под контролем коагулограммы; послеродовая контрацепция – вопрос решить индивидуально с врачом женской консультации; снятие послеоперационных швов на 8–10-е сутки; компрессионный трикотаж 1 месяц.
Переведена в отделение нейрореабилитации на 7-е сутки после кесарева сечения для продолжения лечения, которое продолжалось в течение 1,5 месяцев.
Диагноз заключительный. Основной: ОНМК по геморрагическому типу вследствие разрыва АВМ правого бокового желудочка с развитием кровоизлияния множественной локализации (паренхиматозно-субарахноидально-вентрикулярное), гемотампонада желудочковой системы. Канюляр. Трепанация черепа слева с вентрикулостомией, установкой интравентрикулярного дренажа переднего рога левого бокового желудочка. Бифронтальная расширенная декомпрессивная трепанация черепа с иссечением АВМ. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Ранний восстановительный период. Осложнения: окклюзионная правосторонняя моновентрикулярная гидроцефалия. Сопутствующий: OD Острый кератоконъюнктивит. OU Миопия высокой степени.
Состояние новорожденного. В дальнейшем ребенок поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных с диагнозом: асфиксия умеренная при рождении. Сопутствующий: недоношенность при сроке гестации 33–34 недели. Очень низкая масса тела при рождении. Синдром дыхательных расстройств, неуточненная дыхательная недостаточность II ст. После стабилизации состояния ребенок переведен в отделение патологии недоношенных новорожденных, где продолжилась терапия, направленная на восстановление общего состояния.
Выписан ребенок с диагнозом: недоношенность (33–34 недели). Низкая масса тела при рождении, соответствующая гестационному возрасту. Сопутствующий: респираторный дистресс-синдром новорожденных (нивелирован). Дыхательная недостаточность III ст. по рестриктивному типу (нивелирована). Врожденная пневмония неуточненная, острая форма, тяжелое течение. Церебральная ишемия II степени, острый период, синдром угнетения, внутрижелудочковое кровоизлияние. Неонатальная желтуха, связанная с родоразрешением. Фоновая ретинопатия недоношенных. Анемия недоношенных средней степени. Выписан на 27-е сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача-педиатра по месту жительства. В дальнейшем осмотрен неврологом, установлен диагноз: Аноксическое поражение головного мозга, не классифицированное в других рубриках (G93.1).
Катамнез. Осмотр гинеколога через 2 месяца после родов: поздний послеоперационный период протекал гладко. Заживление послеоперационного шва первичным натяжением. Гинекологический осмотр: соответствует норме. Заключение: состояние после кесарева сечения.
Через 6 месяцев пациентка в плановом порядке осмотрена невропатологом. Оценка по модифицированной шкале Рэнкина: легкое нарушение жизнедеятельности (неспособна выполнять некоторые прежние обязанности, однако справляется с собственными потребностями без посторонней помощи). Даны рекомендации. Пациентка прошла медико-социальную экспертизу. Установлена 3-я группа инвалидности на год, которая была продлена и подтверждена на момент публикации статьи.
Обсуждение
По данным разных авторов, беременность повышает риск развития инсульта в 5–14 раз. Бóльшая частота инсультов у беременных в сравнении с небеременными связана с физиологическими изменениями в организме женщины, которые носят адаптивный характер [9], при этом происходят существенные перестройки в сердечно-сосудистой системе, включая и мозговое кровообращение, – увеличивается объем циркулирующей плазмы, изменяются тонус сосудов [10], активность факторов системы гемостаза, и изменения свертывающей системы крови (гиперкоагуляция, гипофибринолиз и тенденция к стазу крови), которые способствуют усиленному гиперкоагуляционному статусу преимущественно в III триместре, во время родов и в послеродовом периоде [11]. Именно в это время, по эпидемиологическим данным, регистрируется наиболее высокая частота инсультов [3].
АВМ – врожденная аномалия развития сосудистой системы головного мозга, которая представляет собой различной формы и величины клубки, образованные беспорядочным переплетением патологических сосудов. Функционально АВМ представляет собой прямое артериовенозное шунтирование без промежуточных капилляров. Систематический обзор девяти исследований с участием 2426 женщин показал, что общая частота АВМ у нелеченых женщин составляет 2,6%, при этом во время беременности и в послеродовом периоде она выше, чем у небеременных женщин (11 против 6,7%). Риск АВМ выше во II и III триместрах (4,5 и 2,9%), а в родах и послеродовом периоде – ниже (0,1 и 0,2%) [12], что совпадает с описанным клиническим случаем.
Клинические проявления включают внезапную сильную головную боль, которая не поддается лечению анальгетиками (больные обычно отмечают, что такой сильной головной боли у них никогда не было), тошноту, рвоту, ригидность затылочных мышц, эпилептические припадки. Очаговых неврологических симптомов может не быть. Их наличие свидетельствует о внутримозговой гематоме (чаще при разрыве АВМ) или присоединении артериального вазоспазма (при разрыве артериальной аневризмы) [4]. Оглушенность и кома – неблагоприятные прогностические признаки, которые требуют немедленной консультации нейрохирурга, что и было выполнено при поступлении пациентки в приемное отделение.
Вероятными осложнениями при отсутствии адекватной терапии при повреждении структур мозга являются: отек головного мозга, повышение внутричерепного давления, гидроцефалия, судороги, венозные тромботические явления, гипергликемия, повышение артериального давления, лихорадка и инфекции. Пациенты с внутричерепным кровоизлиянием подвержены риску тромбоэмболических заболеваний. Почти у трети пациентов развиваются легочные осложнения, такие как пневмония, отек легких, дыхательная недостаточность и респираторный дистресс-синдром [8, 11, 13, 14]. Большинство указанных симптомов и осложнений имели место у пациентки в описываемом клиническом наблюдении.
При анализе результатов наблюдения за пациенткой с разрывом АВМ во время беременности отметим следующие особенности: пациентка была первородящей; срок гестации, при котором остро возникла сосудистая катастрофа, – 30 недель; возникновение острой сосудистой патологии в отсутствие предположения о наличии серьезной патологии; схожесть клинических проявлений разрыва АВМ с таковыми при тяжелой преэклампсии и эклампсии (сильная головная боль, судорожный синдром); выполнено экстренное кесарево сечение в срок гестации 32 недель, показаниями к операции явились тяжесть состояния матери и ухудшение состояния плода. Дальнейшее лечение таких пациенток продолжается при активном участии невролога, нейрохирурга, офтальмолога и специалистов лучевой диагностики.
В литературе есть данные как об успешном хирургическом лечении сосудистой патологии во время беременности и ее пролонгировании до 38 недель, так и о тщательном наблюдении за беременной до планового кесарева сечения и дальнейшего лечения АВМ [3]. В описанном клиническом наблюдении пролонгирование беременности было до 32 недель, при ухудшении состояния матери и плода проведено экстренное оперативное родоразрешение.
Большинство беременностей завершаются путем кесарева сечения (69%), как и у нашей пациентки, реже – вагинально (23%) без осложнений и рождением живого ребенка [15]. Согласно данным литературы, при первоначальном осмотре акушерскими бригадами не было зарегистрировано неонатальных осложнений. При наблюдении через 2 года не было сообщений о послеродовых задержках когнитивных функций или развития среди этих младенцев. Не сообщалось о радиационно-индуцированных пороках развития плода, связанных с радиационным воздействием при диагностической визуализации АВМ [16]. В настоящем наблюдении тяжесть состояния новорожденного была обусловлена недоношенностью.
Систематический обзор исследований беременных женщин со спонтанным внутримозговым кровоизлиянием (исключая кровоизлияние, вызванное структурными аномалиями) показал, что стратегии и результаты лечения существенно не отличаются от таковых у небеременных женщин со спонтанным внутримозговым кровоизлиянием [15].
После перенесенного ОНМК вследствие разрыва АВМ высока вероятность неблагоприятного отсроченного неврологического исхода для матери. Многомерная логистическая регрессия с последующим поэтапным анализом показала, что уровень сознания по шкале комы Глазго, объем гематомы и внутрижелудочковое кровоизлияние независимо ассоциировались с плохим исходом в течение одного года, что совпадает с данным наблюдением [17].
В заключение отметим, что АВМ головного мозга могут иметь бессимптомное клиническое течение, манифестировать во время беременности, родов, в послеродовом периоде в виде головной боли, генерализованных или парциальных эпилептических припадков, очагового неврологического дефицита или потери сознания вследствие внутричерепного кровоизлияния. Однако перечисленные симптомы могут иметь различную этиологию, что подчеркивает чрезвычайную сложность диагностики АВМ во время беременности. Необходимо раннее рентгенологическое обследование для верификации диагноза и выбора метода лечения.
Таким образом, своевременная диагностика ОНМК во время беременности, родов и послеродового периода, разработка алгоритма оказания медицинской помощи этим пациенткам позволят снизить материнскую смертность, заболеваемость и улучшить перинатальные результаты.
Заключение
Геморрагический инсульт вследствие разрыва АВМ у первобеременной в сроке 30 недель – крайне редкое состояние с высоким риском летального исхода, однако поддающееся терапии при своевременной диагностике и оказании экстренной медицинской помощи. Своевременное нейрохирургическое лечение и последующее оперативное родоразрешение позволили обеспечить благополучный исход беременности.
