Несмотря на то что в МКБ-10 бактериальный вагиноз (БВ) не кодируется как отдельное заболевание, на сегодняшний день он представляет собой нерешенную проблему в сфере репродуктивного здоровья женщины и, наряду с другими вульвовагинальными инфекциями, остается одной из самых частых причин обращения к гинекологу.
Сопровождаясь яркой клинической картиной, чаще всего представленной обильными выделениями из половых путей с неприятным запахом, БВ влияет не только на здоровье в интимной сфере, но и на социальные факторы, негативно отражаясь на качестве жизни женщины.
Микробиота влагалища является динамической системой и подвержена влиянию как внешних (прием лекарственных средств, применение спермицидов, стресс, курение), так и внутренних факторов (колебания уровня гормонов, иммуносупрессивные состояния, сахарный диабет) [1]. При неконтролируемом приеме антибактериальных препаратов, частых спринцеваниях влагалища, использовании внутриматочных контрацептивов снижается количество нормальной флоры, что создает условия для роста условно-патогенной, в норме содержащейся в минимальном количестве в половых путях женщины.
Исключительно важная роль в поддержании нормоценоза влагалища и защите от колонизации патогенной флорой отводится лактобактериям, благодаря их способности поддерживать кислую среду путем синтеза молочной кислоты и перекиси водорода. Однако не все лактобациллы одинаково эффективно выполняют свою функцию. Было показано, что в зависимости от преобладающего типа лактобактерий вагинальная микробиота может быть более склонной и, наоборот, более устойчивой к развитию дисбиотических процессов [2]. Наряду с молочнокислыми бактериями в поддержании баланса вагинальной микробиоты ключевую роль играет содержание гликогена в эпителии влагалища. Количество гликогена также подвержено изменениям в зависимости от уровня половых гормонов и возраста женщины и в совокупности с количеством и видовым составом нормофлоры влагалища определяет состояние вагинальной микробиоты.
Нарушение баланса в динамической системе влагалищного биоценоза, обусловленное снижением количества нормальной флоры и ростом условно-патогенных микроорганизмов, предрасполагает к возникновению вульвовагинальных инфекций. Среди заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей, на сегодняшний день выделяют БВ, вульвовагинальный кандидоз, аэробный (неспецифический) вагинит и трихомониаз. Строго говоря, БВ не относится к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), однако связан с особенностями сексуального поведения женщины (число половых контактов, частая смена партнеров) [1], часто сочетается и повышает риск возникновения ИППП [3]. Следует упомянуть, что при лечении женщин с БВ рутинная терапия половых партнеров не рекомендована [4].
В основном развитию БВ подвержены сексуально активные женщины, однако данное состояние может встречаться и у пациенток, не ведущих активную половую жизнь [5]. Чаще всего БВ страдают женщины репродуктивного возраста, а встречаемость его, в зависимости от изучаемой популяции, колеблется от 5 до 30% [6]. БВ характеризуется избыточным ростом преимущественно анаэробных микроорганизмов (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp.), ассоциированным со снижением количества лактобактерий и, как следствие, повышением значений рН вагинального отделяемого [7]. Следует отметить, что, несмотря на высокую специфичность Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae в отношении БВ, нет одного определенного микроорганизма, ответственного за развитие данного заболевания. Кроме того, до сих пор остается неясным, почему при выраженной клинической картине и слабом иммунном ответе БВ не сопровождается воспалительным процессом [8].
Несмотря на отсутствие воспалительных изменений, БВ ассоциирован с развитием грозных осложнений как акушерского (хориоамнионит, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела, послеродовый эндометрит), так и гинекологического (воспалительные заболевания органов малого таза, инфекции мочеполового тракта, постоперационные осложнения) характера [9, 10]. В литературе представлены данные о связи преждевременных родов и самопроизвольных выкидышей с высокими уровнями A. vaginae и G. vaginalis в вагинальном отделяемом [11].
В вопросе выбора препарата для лечения БВ золотым стандартом во многих странах принято считать назначение метронидазола в вагинальной или пероральной форме и вагинального клиндамицина в качестве лекарственных средств первой линии. Препаратами выбора в терапии БВ на территории РФ также являются клиндамицин и метронидазол [12].
Основной проблемой в терапии БВ на сегодняшний день остается высокая частота рецидивов. Этиологические факторы частого рецидивирования БВ до конца не изучены, однако среди основных возможных причин выделяют присутствие факторов риска, сформировавшуюся резистентность микроорганизмов, назначение лекарственных средств в неадекватных дозах и т. д. По данным литературы, рецидивы БВ регистрируются у 15–30% женщин в течение первых трех месяцев, а у более чем 50% – в течение 1 года после проведенного лечения. Кроме того, в исследованиях отмечается, что формирование резистентности к метронидазолу и клиндамицину возникает уже после первого курса терапии, что делает неэффективным назначение препаратов при повторном возникновении симптомов БВ [13].
Международное общество по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем (IUSTI), и Всемирная организация здравоохранения (WHO) в 2018 г. разработали клинические рекомендации по ведению пациенток с патологическими выделениями из половых путей. Наряду с привычными метронидазолом, клиндамицином и тинидазолом в качестве препарата выбора для терапии БВ представлен деквалиния хлорид [14]. Являясь антисептиком с широким спектром действия, деквалиния хлорид оказывает антимикробное действие в отношении аэробных и анаэробных микроорганизмов, грибов и простейших (таблица).
Отличительной особенностью препарата является тройной механизм действия, который заключается в изменении проницаемости бактериальной клетки путем адсорбции на ее поверхности и диффузии через клеточную стенку, нарушении ферментативной активности клетки вследствие денатурации белков, ингибировании метаболизма глюкозы и прекращении синтеза белка в рибосомах, а также преципитации нуклеиновых кислот [15].
Высокая частота рецидивов при терапии БВ стандартными препаратами, по данным последних исследований, связана, в том числе, с резистентностью анаэробных микроорганизмов, в частности Atopobium vaginae, к действию лекарственных средств [16]. Atopobium vaginae, в связи со сложностью культивирования, выявляется преимущественно при использовании молекулярно-биологических методов исследования. Одним из механизмов развития резистентности у данного микроорганизма является способность образовывать биопленки, что препятствует эффективному действию препаратов. В литературе представлены работы, в которых показана эффективность антисептического и антибактериального действия деквалиния хлорида в отношении Atopobium vaginae [17]. Высокую эффективность и хорошую переносимость деквалиния хлорида в терапии БВ у женщин репродуктивного возраста (n=49), вызванного Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, продемонстрировала группа отечественных авторов в своем исследовании [18].
Учитывая высокий риск развития осложнений у беременных пациенток с БВ, терапия данного заболевания на самых ранних этапах представляется весьма обоснованной. Несомненным преимуществом препарата деквалиния хлорида является возможность применения во всех триместрах беременности и в период грудного вскармливания.
Чрезвычайно важной является связь микроценоза влагалища с популяцией тучных клеток эндометрия. Группа российских авторов представила результаты исследования, в котором применение деквалиния хлорида у пациенток с нарушением вагинального биоценоза в I триместре беременности позволило уменьшить общую популяцию тучных клеток эндометрия и изменить экспрессию протеаз [19].
В исследовании испанских коллег (n=201) было показано, что назначение деквалиния хлорида перед родоразрешением привело к снижению количества женщин, инфицированных стрептококком группы В, не вызывая при этом нежелательных явлений ни со стороны матери, ни со стороны плода [20].
Несомненно, оправданным в терапии и профилактике БВ можно считать применение не только антисептиков с широким противомикробным действием, но и дальнейшее восстановление нормофлоры влагалища препаратами, содержащими лактобактерии [21]. В РФ деквалиния хлорид зарегистрирован как препарат Флуомизин и рекомендован для лечения БВ по 1 вагинальной таблетке в дозе 10 мг на ночь в течение 6 дней.
Заключение
Учитывая широкий спектр действия, доказательную эффективность в отношении анаэробных и аэробных бактерий, грибов и простейших, отсутствие резистентности у микроорганизмов, возможность применения во всех триместрах беременности и в период лактации, деквалиния хлорид может быть рекомендован в качестве препарата выбора для терапии БВ, обусловленного, в том числе, A. vaginae, резистентного к стандартным схемам лечения.
