Послеродовой период в физиологических условиях является периодом стресса для женского организма, в котором происходят как биологические, так и психосоциальные изменения. Любое заболевание матери осложняет это состояние [1]. Послеродовая депрессия (ПРД) возникает у 10–20% родильниц, может оказывать существенное негативное влияние на общее качество жизни матери и не позволяет женщинам испытать положительный опыт раннего материнства [2, 3]. Это распространенная проблема, возникающая у женщин в репродуктивном возрасте в период до 6 недель после родов; но, если она не распознана или не диагностирована, то представляет значительную нагрузку на общественное здравоохранение [4]. Тем не менее, ПРД остается в значительной степени недиагностированной и нелеченной [2, 3]. Изучено несколько факторов риска, связанных с развитием ПРД, в том числе факторы здоровья (положительный психиатрический анамнез до беременности, осложнения во время беременности, перинатальные потери в анамнезе и др.) и психосоциальные факторы (низкая социальная поддержка, психосоциальные стрессоры, нежелательная беременность, жестокое обращение с детьми и насилие в семье, более низкий уровень образования, неблагоприятное финансовое положение, низкая удовлетворенность рождением) [5–8]. Точную причину развития ПРД определить сложно, и исследования выявили ряд факторов риска, влияющих на возникновение и прогрессирование ПРД. Помимо здоровья, среди факторов риска его возникновения также рассматриваются психосоциальные факторы, социальные стрессоры, такие, как финансовый стресс/травма/низкий доход, низкий социально-экономический статус [9–11] и уже упомянутая незапланированная беременность [8, 12–16]. Также было показано, что паритет оказывает значительное влияние на ПРД [17]. Указано, что высокий паритет является защитным фактором для ПРД [18].
ПРД является серьезной проблемой для здоровья женщин во всем мире с тщательно документированными негативными последствиями для здоровья матери и семьи. Поэтому важно выявлять женщин, подверженных риску ПРД, и тем самым внести значительный вклад в улучшение медицинского обслуживания. В нашем исследовании мы сосредоточились на возникновении факторов риска ПРД с точки зрения социально-демографических переменных (финансы, образование, семейное положение, одиночество, занятость, паритет, возраст). Считается, что многие из них влияют на развитие ПРД. Мы также стремились оценить прогностическую способность Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии (ЭШПД) путем мониторинга на 2-й и 4-й дни после родов, а затем на 6–8-й неделе после родов. Насколько нам известно, наше исследование является первым проспективным кросс-секционным исследованием, в котором изучаются социально-демографические предикторы послеродовой депрессии в Словацкой Республике.
Цель исследования: определение распространенности ПРД и выявление связи социально-демографических факторов с постнатальным течением депрессивных симптомов у женщин, проживающих в Словакии.
Материалы и методы
Дизайн исследования: рандомизированное контролируемое исследование. Данные собирались дважды: первый раз на 2-й и 4-й дни пребывания в родильном доме (средняя продолжительность пребывания рожениц в Словакии составляет 4 дня), когда анкета раздавалась лично акушеркой (этап I); второй раз между 6-й и 8-й неделями участникам была отправлена онлайн-анкета по электронной почте (этап II). Анкеты были распространены в Словакии в двух университетских больницах: Мартина и Братиславы. Для выборки были определены инклюзивные критерии: женщины в течение 6 недель после родов, родившие живого ребенка, готовые к сотрудничеству и подписавшие письменное согласие. Участницы получили информацию о целях исследования, каждая из которых подписала информированное согласие перед заполнением анкеты. На I этапе группу респондентов составили 584 женщины после родов. Общий процент заполненных анкет на первом этапе составил 481/584 (82,3%). Из первоначальной выборки из 584 женщин 204 исследовались и на II этапе между 6-й и 8-й неделями после родов (средний возраст 30,9 (4,8) года; в диапазоне от 20 до 44 лет) и были включены в анализ исследования. Общий процент заполненных анкет на втором этапе составило 71/204 (34,9%). Подробная характеристика исследуемой выборки приведена в таблице 1.
ЭШПД, словацкая версия, первоначально разработанная Коксом, Холденом и Саговским [19], дополненная вопросами, направленными на выявление социально-демографических переменных (возраст, материнство, семейное положение, уровень образования, место жительства, занятость, уровень дохода, материальное положение), использовалась для измерения симптомов ПРД на I и II этапах. ЭШПД представляет собой анкету с самооценкой, которая содержит 10 вопросов, посвященных эмоциональному состоянию респондента за последние 7 дней, причем каждый пункт касается общих симптомов депрессии (оценки 0-1-2-3). Суммарная оценка колеблется от 0 до 30 баллов, и в соответствии с руководством ЭШПД, 2-е издание (2014 г.), использовались различные пороговые значения оценки риска депрессии. В нашем исследовании был выбран приемлемый для исследовательских целей предел в 10 баллов и более. Респонденты, набравшие ≥10 баллов, были идентифицированы как имеющие риск депрессии (при первой оценке), а набравшие <10 баллов – как без риска депрессии. Респонденты с результатом ЭШПД≥10 баллов при второй оценке считались подверженными риску ПРД независимо от результата при первой оценке. Полученной переменной было наличие ПРД (определяемой, как результат ЭШПД≥10) в течение первого и второго месяцев после родов. ЭШПД является инструментом скрининга, и женщины с результатом выше пограничной точки 13 или 10 баллов, которые были идентифицированы как страдающие ПРД высокого риска, должны быть направлены к специалисту в области психического здоровья для дальнейшего обследования. Согласие на использование ЭШПД было получено от Королевского колледжа психиатров (Великобритания). Шкала ЭШПД была переведена на словацкий язык методом обратного перевода. Шкала внутренней согласованности (надежность по альфа-Кронбаха) в текущем исследовании на этапе I составила 0,84, а на этапе II – 0,88. ЭШПД была одобрена и широко используется в нескольких странах, и ее психометрические свойства оказались очень хорошими [20].
Исследование было одобрено Комитетом по этике медицинского факультета Ессениуса в Мартине (№ EK 36/2018) (Словацкая Республика). Все участники получили полную информацию о характере и целях исследования, а также о деталях, связанных с их участием в исследовании. Сбор данных был анонимным, и все участники выразили готовность участвовать в исследовании, предоставив свое информированное согласие.
Статистический анализ
Связь ответа (дихотомические оценки ЭШПД) с социально-демографическими переменными была смоделирована с использованием многомерной логистической регрессии. Подавляющее большинство предикторов являются категориальными переменными, которые включаются в регрессионную модель как фиктивные переменные. В результате количество предикторов было выше, чем количество наблюдений, и полная модель логистической регрессии не могла быть включена в данные. Чтобы заранее выбрать важные предикторы, мы использовали алгоритм машинного обучения RandomForest с выбором вложенной функции перекрестной проверки и глубиной графика в качестве критической функции. Затем важные предикторы по умолчанию были введены в логистическую регрессию для оценки их статистической значимости. Отношение шансов использовалось для количественной оценки риска. Результаты с p<0,05 считались статистически значимыми. Анализ данных был выполнен в R (R Core Team, 2018), версия 3.5.2.
Результаты
Основные демографические характеристики выборки исследования представлены в таблице 1. Из общего числа (n=584) 204 (34,93%) женщины наблюдались в течение второго месяца после родов. Выборку составили 204 респондентки в послеродовом периоде (2-е и 4-е сутки после родов) и на 6-8-й неделе после родов. Средний возраст участников составил 30,9 (4,8) года, в диапазоне от 20 до 44 лет. Более половины женщин 127/204 (62,2%) рожали в университетской больнице Мартина. Большинство женщин 140/204 (68,29%) имели высшее образование, а 64/204 (31,22%) – среднее или начальное. По паритету родов исследовательская группа состояла из 116/204 (56,59%) первородящих и 86/204 (41,95%) повторнородящих матерей. У большинства женщин 161/204 (78,9%) роды были самопроизвольными через естественные родовые пути, а у 43/204 (21,1%) – оперативным путем (вакуум/щипцы, кесарево сечение). По семейному положению 127/204 (61,95%) женщин были замужем.
Распространенность послеродовой депрессии
ЭШПД ≥10 был в первые дни после родов у 26/204 (12,74%) женщин, и через 6 недель после родов у 45/204 (22,05%) выявлен высокий риск ПРД.
Факторы, связанные с ПРД в первые дни после родов
Анализ выявил несколько социально-демографических факторов, связанных с возможной ПРД, таких как отсутствие работы, недостаточная финансовая обеспеченность (табл. 2, 3). Регрессионный анализ показал, что независимые переменные были связаны с развитием ПРД. Результат анализа представлен в таблице 4. В первые дни после родов были выявлены следующие предикторы ПРД: первородящие, безработица до беременности и недостаточная финансовая обеспеченность (р<0,05).
Факторы, связанные с ПРД через 6 недель после родов
Анализ также выявил некоторые факторы, связанные с ПРД через 6 недель после родов (табл. 2, 3). Что касается факторов риска, зарегистрированных в первые дни после родов, то в сроке до 6 недель после родов возникновение таких факторов риска, как паритет и занятость, отсутствовало. Однако к финансовой обеспеченности добавился еще один фактор – отсутствие работы в послеродовой период. Регрессионный анализ показал, что независимые переменные были связаны с развитием ПРД через 6 недель после родов. Результат анализа представлен в таблице 4. Через шесть недель после родов были выявлены следующие предикторы ПРД: отсутствие работы в послеродовой период и недостаточное финансовое обеспечение (р<0,05).
Обсуждение
Мы исследовали связь между социально-демографическими факторами и послеродовым течением депрессивных симптомов у женщин, проживающих в Словакии. Наше исследование было основано на использовании вопросника ЭШПД и вопросах, которые мы разработали с упором на факторы риска.
Исследование показало, что вариабельные социально-демографические переменные, такие, как безработица до беременности, неадекватная финансовая обеспеченность и первородящие матери, значительно предсказывают повышенный уровень симптомов ПРД на 2–4-й дни после родов. На 6–8-й неделе после родов достоверно повышенный уровень симптомов ПРД вновь связан с недостаточной материальной обеспеченностью, и добавился фактор отсутствия работы в послеродовом периоде. Некоторые характеристики группы предполагают или, скорее, подтверждают защитную роль таких факторов, как старший возраст и высшее образование, что согласуется с исследованием [21].
Рождение ребенка, как серьезное изменение в жизни человека, несет с собой новые проблемы и часто требует изменения жизненных привычек и принятия новой роли. Это стрессовая ситуация, и симптомы депрессии могут возникнуть, если женщина не сможет адаптироваться к этой новой ситуации. Депрессивный человек обычно не осознает необходимости в переменах и настаивает на старых правилах поведения – обычно это может быть перемена, которую он также переживает как утрату (например, утрату свободы, которая была у бездетной женщины). Это особенно важно для первородящих матерей, поскольку они более эмоционально уязвимы, по сравнению с многодетными матерями [22]. В нашем исследовании послеродовая депрессивная симптоматика реже встречалась у повторнородящих (ОШ=0,26 (0,08–0,79), р=0,023) (табл. 3). Наши выводы согласуются с результатами других исследований [8, 23]. Тем не менее, есть исследования, которые предполагают, что риск ПРД выше у многорожавших матерей [24–26]. Некоторые исследователи сообщают, что повторнородящие женщины могут иметь более высокие баллы ЭШПД из-за более высокой нагрузки по уходу за детьми, а также более высокого психосоциального стресса [26]. Наши результаты подчеркивают важность оказания особого внимания первородящим матерям в связи с психическим здоровьем и возможным риском развития ПРД.
Мы обнаружили, что у безработных женщин или студенток развитие ПРД в 3,28 раза выше, чем у женщин, которые до беременности работали полный рабочий день. Наши результаты согласуются с результатами других исследований [11, 27, 28]. Кроме того, некоторые авторы утверждают, что безработица, в частности, может иметь негативное влияние на психическое здоровье женщины из-за финансовых проблем и беспокойства о будущем ребенка [29].
Отпуск по беременности и родам – это обычно время, необходимое женщине для отдыха и восстановления после беременности и родов, когда она полностью заботится о ребенке. После родов у женщины может возникнуть первоначальная тревога и страх, что она не сможет ухаживать за новорожденным, или что после беременности она уже не будет такой привлекательной. И все это может заставить некоторых женщин задуматься о возвращении на работу в том смысле, что им ее не хватает. Ощущение, что женщине не хватает работы, также может быть связано с тем, что женщина в результате декрета может быть обеспокоена риском потери профессиональных навыков и связанной с этим потерей рабочей позиции или работы. Мы обнаружили, что женщины, которые сообщили о том, что им не хватает работы через 6 недель после родов, в 20 раз чаще страдали ПРД, чем те женщины, которым работы не хватало частично или те, которые не нуждаются в работе вообще. Исследования, которые подтвердили или опровергли бы наши выводы, однако, отсутствуют. В одном исследовании обнаружили, что женщины, находившиеся в отпуске по беременности и родам, через 6, 12 недель и 6 месяцев после родов имели значительно более низкие показатели депрессии по сравнению с теми, кто вернулся на работу в течение периода исследования, что подтверждает предположение о том, что чем дольше декретный отпуск, тем ниже риск ПРД [30]. В Словакии оплачиваемый отпуск по беременности и родам составляет 34 недели, а при рождении близнецов или нескольких детей он продлевается до 43 недель. После окончания отпуска по беременности и родам многие словацкие женщины остаются дома в отпуске по уходу за ребенком, пока ребенку не исполнится три года. Часто бывает так, что они продолжают свой последующий декретный отпуск и исключаются из трудовой жизни на несколько лет. Возвращение к работе после столь длительного периода для многих женщин является большой нагрузкой на психику и психическое здоровье. Таким образом, этот факт может послужить стимулом для дальнейшего изучения ПРД у группы женщин, длительное время исключенных из трудовой жизни в связи с уходом за ребенком.
Выявленная распространенность ПРД сразу после родов (этап I) в нашем исследовании составила 12,74% и, таким образом, оказалась ниже распространенности ПРД, зарегистрированной в аналогичном исследовании [31]. Несмотря на то что, по данным литературы, депрессивные симптомы возникают относительно рано в раннем послеродовом периоде, наши данные показали, что они встречаются редко. Распространенность ПРД через 6 недель после родов (этап II) составила 22,05% и, таким образом, оказалась выше, чем в других исследованиях [8, 32]. Хотя распространенность симптомов ПРД одинакова в разных культурах, факторы риска значительно различаются. Многие из исследуемых факторов были связаны с ПРД в раннем послеродовом периоде и через 6 недель после родов. Однако есть авторы, которые констатируют, что распространенность ПРД очень вариабельна, и ее проявления могут различаться в разных культурах [4, 33].
В контексте результатов мы можем заявить, что настоящее исследование демонстрирует ценность скрининга ПРД с использованием ЭШПД в качестве исследовательского инструмента, который может применяться медицинскими работниками. Данное свидетельствует о важности внедрения инструментов скрининга ПРД в качестве рутинной части стандартного ухода за женщинами для определения риска ПРД во время беременности, после родов и через шесть недель. Некоторые авторы [34] утверждают, что использование психометрических инструментов в сестринском уходе не является общепринятым стандартом для оценки состояния пациента, но их использование является важной предпосылкой качественного ухода. С помощью инструментов скрининга можно выявить риск и тяжесть ПРД, избежать ее или, возможно, устранить с помощью ранних профилактических вмешательств, которые должны основываться на фактических данных. Результаты могут помочь медицинским работникам уделять больше внимания выявленным социально-демографическим предикторам ПРД и планировать соответствующие вмешательства и возможные стратегии профилактики для женщин, как на уровне здравоохранения, так и на уровне государства. Учитывая серьезные биопсихосоциальные последствия ПРД для здоровья женщин, развития ребенка и функционирования всей семьи, оказывающие негативное влияние на здоровье населения, мероприятия должны быть сосредоточены, в основном, на уходе за детьми (обучении навыкам воспитания детей) и укреплении психического здоровья женщин и на политическом уровне. В этом контексте программы вмешательства, направленные на улучшение социальных условий, условий труда и финансового обеспечения женщин в этот период жизни, также могут иметь важное значение, также, как создание условий для профилактических программ, законодательное обеспечение оказания послеродовой помощи (например, поддержка и развитие внебольничной помощи, помощь в решении различных социальных проблем) и трудовой политики. Также необходимо улучшить взаимную междисциплинарную коммуникацию сотрудников на практике при решении вопросов ПРД (сотрудничество гинеколога, терапевта, педиатра, участковой акушерки, психиатра и социального работника). Все эти специалисты оценивают здоровье и его компоненты со своей точки зрения, так что целостная концепция укрепления здоровья может быть достигнута путем объединения их взглядов с вариантами помощи или поддержки. Регулярные встречи представителей этих профессий на региональном уровне считаются целесообразными [35].
Одной из сильных сторон этого исследования является использование исследовательского инструмента (шкала ЭШПД), что позволило сравнить результаты с другими аналогичными исследованиями и интерпретировать результаты в международном контексте. Исследование способствует лучшему пониманию ПРД и социально-демографических факторов в нашем пространстве, поскольку исследования такого типа в Словакии проводятся редко.
Ограничения исследования
Полученные в нашем исследовании результаты и выводы следует рассматривать в свете его ограничений. К ним относится высокий уровень неучастия в последующем наблюдении (этап II), которое может быть связано с различием в процессе сбора данных: на I этапе сбор данных происходил лично, что способствовало более высокой частоте ответов, по сравнению со сбором данных по электронной почте на последующем, II этапе. Несмотря на некоторые ограничения, мы считаем, что исследование дало конструктивные и убедительные результаты.
Заключение
Наши выводы указывают на необходимость внедрения более комплексной помощи в клиническую практику и в области психосоциального скрининга с упором на первородящих женщин, финансовую обеспеченность семьи и работу женщин, что может повлиять на переход женщины к материнству. Необходимо сосредоточиться на более детальном изучении социально-демографических факторов в связи с ПРД, которые могли бы быть полезны в системе здравоохранения Словакии. Их более всестороннее исследование, т.е. на уровне сообщества, мы считаем важным. Использование шкалы ЭШПД во время беременности, а также в первую неделю после родов является полезным инструментом для выявления женщин с риском развития ПРД. Сотрудничество различных медицинских работников (гинеколог, врач общей практики для взрослых, педиатр, коммунальная акушерка, психиатр и т. д.) необходимо в рамках профилактики, поддержки или помощи женщинам. Факторы риска ПРД нуждаются в дальнейшем изучении и учете при планировании вмешательств и стратегий профилактики для женщин.
