Инфекционные заболевания бактериальной и вирусной этиологии являются причиной целого ряда осложнений беременности, таких как привычный выкидыш, неразвивающаяся беременность, плацентарная недостаточность (ПН), з адержка р азвития плода (ЗРП), пр еждевр еменные р оды, вну триу тр о бна я гибель плода, внутриутробное и постнатальное инфицирование плода и др. [1, 2]. По данным ряда автор ов, ПН, сопр ов ождающаяся гипоксией и ЗРП, является основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности [3, 4]. Дети, рожденные от матерей с ПН, входят в группу высокого риска по развитию дыхательных нарушений (ДН) в раннем неонатальном периоде. Согласно современным представлениям, ДН, такие как респираторный дистресс-синдром (РДС) и врожденная пневмония, представляют собой тяжелое расстройство дыхания у детей в первые дни жизни и являются самыми частыми осложнениями раннего неонатального периода [5, 6]. Ряд авторов убедительно показали, что ДН являются многофакторными заболеваниями, обусловленными взаимодействием генетических и средовых факторов [7, 8]. Изучение роли генного полиморфизма в развитии РДС и врожденной пневмонии может привести к лучшему пониманию патогенеза и разработке эффективных методов профилактики и лечения таких больных.
Цель настоящего исследования: изучение роли генного полиморфизма у беременных с ПН в реализации ДН (РДС, врожденной пневмонии) у их новорожденных.
Материал и методы исследования
Было проведено проспективное исследование 202 пациенток, выполненное в акушерском обсервационном отделении ФГБУ НЦ АГиП им. акаде- мика В.И. Кулакова Минздрава России.
Критерии включения: ПН, установленная по данным клинического обследования, результатам функциональных методов исследования (нарушение фетоплацентарного кровотока и/или кровотока в венозном протоке, и/или усиление кровотока в среднемозговой артерии, по данным допплерометрии, ЗРП, по данным ультразвукового исследования – УЗИ).
Критерии исключения: многоплодная беременность, тяжелая экстрагенитальная патология, пороки развития плода.
После родоразрешения, в зависимости от исхода беременности, пациентки были разделены на две группы. В I группу были включены 98 пациенток с ДН у новорожденных, во II – 104 пациентки без ДН у новорожденных. Всем беременным, включенным в исследование, был выполнен стандартный набор обследований и исследованы сыворотка и цельная кровь, пуповинная кровь их новорожденных. Все пациентки были ознакомлены с целью и методами, дали письменное согласие на их включение в научное исследование.
Было проведено исследование распределения аллелей и генотипов следующих полиморфмных локусов у матерей и их новорожденных детей: CD14 -260 (-159) C>T, IL-6 174 C>G, IL-8 -251 A>T, IL-10 -592 A/C, ESR1: PvuII -397 T>C, ESR1: XbaI, TLR9 -1486 T>C, IL-1A -889 C>T, IL-1B -31 T>C, TNF -308 G>A, TNF -238 G>A, IL-4 -590 C>T, IL-4 -33 C>T, IL-4R 1902 A>G (Gln576Arg), IL-6R 1510 (1073) A>C (Asp358Ala). Определение замен одиночных нуклеотидов проводили модифицированным методом «примыкающих проб» (adjacent probes, kissing probes), используя оригинальные олигонуклеотиды. Полимеразную цепную реакцию и определение температуры плавления олигонуклеотидных проб проводили с помощью детектирующего амплификатора ДТ-96 (ООО «НПО ДНК-Технология», Россия).
Статистическая обработка данных проводилась с помощью свободно распространяемого программного продукта WINPEPI версии 9.7 (Abramson, J.H. WINPEPI, PEPI-for-Windows: computer programs for epidemiologists. Epidemiologic Perspectives & Innovations 2004, 1:6). Для определения статистической значимости различий применяли точный двухсторонний критерий Фишера и U-тест Манна-Уитни для несвязанных совокупностей. Отношение шансов (OR) приведено с 95% доверительным интервалом (CI).
Результаты исследования
Возраст беременных, включенных в исследование, колебался от 18 до 41 года и составил в среднем 31,4±0,5 и 28,4±0,5 года соответственно по группам. В I группе было много пациенток старше 36 лет (26,5%), тогда как пациенток от 18 до 23 лет всего 6,1% (р<0,05).
Был проведен анализ особенностей соматического и гинекологического анамнезов. В группах были выявлены различия в частоте перенесенных инфекционных заболеваний в детстве: в I группе достоверно чаще отмечались краснуха (50,0%) и ангина (48,0%; р<0,05). У пациенток основной группы имело место достоверное увеличение частоты хронических заболеваний ЛОР-органов – 40,0% (р<0,05). Среди заболеваний мочевыделительной системы в I группе отмечалось достоверное увеличение частоты хронического пиелонефрита (20,0%; р<0,05) и хронического цистита (26,0%; р<0,05). При анализе заболеваний сердечно-сосудистой системы было выявлено достоверное увеличение частоты хронической артериальной гипертензии в основной группе (10,0%; р<0,05). При изучении структуры заболеваний эндокринной системы достоверных отличий получено не было, однако только в I группе отмечался аутоиммунный тиреоидит (4,0%) и гипотиреоз (4,0%).
При изучении структуры гинекологической заболеваемости было отмечено достоверное увеличение в I группе хронического эндометрита (18,0%), хронического сальпингоофорита (20,0%), доброкачественных новообразований яичников (12%), бесплодия (16%) и цервицита (54%; p<0,05). Был проведен анализ исходной инфекционно-воспалительной заболеваемости с определением анализа спектра возможных возбудителей. В I группе достоверно чаще встречались хроническая герпетическая (40,0%) и уреаплазменная (34,0%) инфекции, кандидозный вульвовагинит (38,0%) и бактериальный вагиноз (14,3%; p<0,05).
Так как большинство пациенток, включенных в исследование, были повторнородящими, мы проанализировали акушерский анамнез. В I группе достоверно чаще встречались самопроизвольные выкидыши (18,0%), бесплодие (16,0%) и интранатальная гибель плода (6,0%; p<0,05). Также у пациенток I группы в 20,0% отмечалась неразвива- ющаяся беременность в анамнезе, хотя достоверных отличий получено не было. Только у пациенток I группы в анамнезе отмечали преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (2,0%). В I группе чаще имело место наступление беременности в результате экстракорпорального оплодотворения.
Несмотря на разделение пациенток по наличию ПН, интерес представлял анализ сочетания с другими осложнениями беременности, которые могут быть как причиной, так и сопутствующими осложнениями.
Течение настоящей беременности в I триместре у пациенток I группы достоверно чаще осложнялось угрозой прерывания беременности (76,0%), ретрохориальной гематомой, по данным УЗИ, (12,0%; p<0,05). Был проведен анализ инфекционно-воспалительной заболеваемости с определением анализа спектра возможных возбудителей. У пациенток I группы преобладали кандидозный вульво- вагинит (14,3%), обострение хронической герпетической инфекции (8,0%), ОРВИ (26%; р<0,05). Во II триместре у пациенток I группы отмечалось формирование истмико-цервикальной недостаточности в 14,3% случаев, потребовавшей проведения хирургической коррекции, угроза прерывания беременности (78,5%) и анемия беременных (38,0%; p<0,05). Из особенностей течения III триместра беременности следует отметить преобладание в I группе анемии беременных (36,0%), бессимптомной бактериурии (6,0%), патологии околоплодных вод в виде многоводия (16,3%; р<0,05). У пациенток I группы в III триместре преобладали неспецифический вульвовагинит (20,0%), обострение хронической герпетической инфекции (8,2%; р<0,05). В 10% случаев у пациенток I группы отмечалось преждевременное излитие околоплодных вод.
В I группе 68,0% пациенток были родоразрешены путем операции кесарева сечения, из них по экстренным показаниям 38,0% (р<0,05), в половине случаев – в связи с ухудшением состояния плода и нарастанием тяжести хронической гипоксии плода. В I группе средний гестационный срок, на котором пациентка была родоразрешена, составил 33,6 нед, тогда как во II группе – 36,4 нед. Послеродовой период у пациенток I группы в 16% случаев протекал с осложнениями: диагностировали эндометрит (4,0%) и субинволюцию матки (12,0%; p<0,05).
Установлено, что у детей I группы врожденная пневмония диагностирована в 63,4% случаев, РДС – в 44,0% случаев. Достоверно чаще диагностировали неонатальную желтуху (16,3%), внутриутробную недостаточность питания (38,0%) и задержку внутриутробного развития (24,5%), что, по-видимому, обусловлено критериями включения в группу (p<0,05).
Был проведен анализ ассоциаций генотипов и основных осложнений раннего неонатального периода. Отдельно анализировали генотип матери и ребенка. При анализе распределения генотипов было выявлено, что пневмония чаще развивалась у детей, рожденных от матерей с генотипом Т/Т полиморфизма гена IL-8: -251 A>T (OR=2,6 [1,2–5,8]; p=0,022), при этом влияния генотипа самого ребенка выявлено не было. Данная ассоциация наблюдалась как среди доношенных, так и среди недоношенных детей, а наличие генотипа IL-8: -251 T/T у матери не было связано со сроками родоразрешения, что может являться косвенным подтверждением влияния материнского генотипа на особенности развития иммунной системы у ребенка (рис. 1, см. на вклейке).
Рисунок 1. Ассоциация полиморфизма IL8:-251 A>T с развитием пневмонии у детей.
Рисунок 1. Ассоциация полиморфизма ESR1:-351 G>A (Xbal) с развитием респираторного дистресс синдрома.
Аналогичная тенденция наблюдалась по отношению к полиморфизму гена ESR1: -351G>A (XbaI). При наличии у матери аллеля А у ребенка чаще развивался РДС (OR=1,85 [1,1–3,2]; p=0,029), при этом статистически значимой ассоциации данного генотипа у ребенка с развитием РДС выявлено не было. Влияние материнского генотипа наблюдалось как у доношенных, так и у недоношенных детей. Данная зависимость отображена на рис. 2 (см. на вклейке).
Обсуждение
У матерей с ПН, родивших детей с ДН, достоверно чаще встречались хронический пиелонефрит и цистит, самопроизвольные выкидыши и бесплодие в анамнезе, истмико-цервикальная недостаточность (23,0%) и многоводие (19,4%; p<0,05) во время данной беременности, что позволяет выделить эти клинические факторы риска среди беременных с ПН для прогнозирования ДНу их новорожденных.
Была прослежена зависимость частоты выявления внутриутробной инфекции у новорожденных от наличия полиморфизма IL -8 у их матерей. Ключевая роль в хематтракции лейкоцитов принадлежит IL-8, относящемуся к a-суперсемейству хемокинов. IL-8 – мощный хемокин, участвующий в хемотактсисе нейтрофилов. Под действием IL-8 происходит активация нейтрофилов и их миграция в очаг воспаления. Уникальность IL-8 заключается в том, что будучи одним из самых ранних медиаторов воспаления, этот цитокин долгое время находится в очаге воспаления [9].
Показано повышение экспрессии мРНК IL-8 и накопление белка в альвеолярных макрофагахв бронхолегочном лаваже при идиопатическом легочном фиброзе [10]. Также показан ангиогенный эффект IL-8, который связывается с двумя высоко афинными рецепторами: a (IL-8RA, CXCR1) и β (IL-8RB, CXCR2). Ген IL-8 расположен на 4 хромосоме (4q12-q13). Полиморфизм рецепторов IL-8 ассоциирован с хроническими обструктивными заболеваниями легких и бронхиальной астмой. Полиморфизм -251 T>A расположен в промоторной области. Аллель A ассоциирован с низким уровнем IL-8 в бронхолегочном лаваже [11]. В то же время, показано, что при наличии аллеля A концентрация IL-8 в крови сильнее возрастает в ответ на стимуляцию липополисахаридами [12].
Наличие у матерей аллеля А полиморфизма эстрогенового рецептора ESR1: -351 G>A (XbaI) и генотипа Т/Т полиморфизма гена IL-8: -251 A>T приводят к наиболее тяжелому течению внутриутробной пневмонии у новорожденного, что обусловливает необходимость углубленного обследования и динамического наблюдения.
Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют использовать генетический скрининг среди беременных с ПН, входящих в группу высокого риска по развитию ДН.
