Одним из наиболее частых (10–25%) специфических осложнений монохориальной беременности двойней является синдром селективной задержки роста плода (ССЗРП), ассоциированный с высокой частотой неблагоприятных исходов беременности, пери- и неонатальной заболеваемости и смертности при запоздалой диагностике и ненадлежащем акушерском менеджменте. Причиной возникновения ССЗРП считается неравномерное разделение территории плаценты между близнецами [1]. В то же время наибольшие успехи в фетальной хирургии и, соответственно, благоприятные исходы беременности и выживаемости близнецов достигнуты именно при ССЗРП в случае своевременной диагностики, динамического ультразвукового и допплеровского мониторинга, которые позволяют определить оптимальные сроки внутриутробного вмешательства и впоследствии – родоразрешения.
В 2018 г. опубликовано консенсусное исследование Delphi, где определены диагностические критерии ССЗРП, однако относительно оптимальных сроков лечения и родоразрешения консенсус не достигнут [2]. В настоящее время лечение ССЗРП подразумевает выжидательный мониторинг, а в случае высокого риска антенатальной гибели плода с задержкой роста – активную тактику (экстренное родоразрешение). Хирургическое внутриутробное вмешательство включает селективную элиминацию плода с задержкой роста или фетоскопическую лазерную коагуляцию сосудистых анастомозов (ФЛКА) плаценты. Селективное прерывание жизнедеятельности плода с задержкой роста способствует более прогнозируемому благоприятному исходу для второго близнеца. ФЛКА может обеспечить выживание обоих близнецов, однако риск антенатальной гибели меньшего плода и неврологических осложнений для большего достаточно высок [3–5].
В аспекте разбираемой проблемы научно-практический интерес представляет изучение факторов васкуло- и ангиогенеза, которые являются не только этиологическими, но могут служить своеобразными инструментами мониторинга тяжести состояния и предикции декомпенсации плодов.
Согласно многочисленным исследованиям, объем плаценты напрямую влияет на массо-ростовые показатели новорожденного [6–8]. Основные предпосылки к развитию фето-плацентарной дисфункции закладываются с ранних сроков беременности и в значительной степени обусловлены особенностями васкуло- и ангиогенеза как в маточно-плацентарном, так и фето-плацентарном русле.
Монохориальный тип беременности, осложненный ССЗРП, характеризуется угнетением процессов ангиогенеза. Однако в доступной литературе отсутствуют данные об особенностях васкуло- и ангиогенеза при ССЗРП [8–10]. По данным исследований, существенное влияние на развитие данного патологического процесса оказывают белки семейства сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF), плацентарного фактора роста (PlGF), ангиопоэтина-1 (Ang-1), ангиопоэтина-2 (Ang-2), растворимой формы рецептора сосудисто-эндотелиального фактора роста (sVEGF-R). Увеличение экспрессии растворимой fms-подобной тирозинкиназы 1 (sFlt-1) приводит к ассоциированному уменьшению синтеза PlGF и изменению синтеза VEGF, что является одним из наиболее ярких признаков нарушения баланса продукции эндотелиальных факторов роста [9, 10]. При этом следует отметить, что эффект Ang-2 на ангиогенез в целом зависит от концентрации VEGF-A. В отсутствие VEGF-A Ang-2 вызывает апоптоз и способствует регрессии сосудистого русла, а при повышении концентрации VEGFA – стимулирует ангиогенез [11, 12]. В работе Lyall et al. при развитии гипоксии крови матери VEGF секретируется в значительно больших концентрациях, вследствие чего можно предположить значительную гипоксемию при его высоких показателях [13].
В связи с этим актуальным является проведение анализа течения многоплодной беременности двойней, осложненной ССЗРП.
Цель исследования: изучение роли сосудисто-эндотелиальных факторов в развитии ССЗРП при монохориальной беременности двойней.
Материалы и методы
Было проведено ретроспективное исследование на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России в период с января 2020 по декабрь 2021 гг. Проведены анализ течения беременности 51 женщины с монохориальной диамниотической двойней, сравнение показателей факторов васкуло- и ангиогенеза в зависимости от развития специфических осложнений. 1-ю группу составили пациентки с ССЗРП (n=31), 2-ю группу – с неосложненным течением монохориальной беременности (n=20).
Критерий включения: монохориальная диамниотическая двойня.
Критерии исключения: монохориальная моноамниотическая двойня, дихориальная диамниотическая двойня, многоплодная беременность высшего порядка (тройни, четверни).
Диагностика ССЗРП основывалась на данных ультразвукового исследования: предполагаемая масса одного из плодов менее 10-го перцентиля, разница предполагаемой массы плодов более 25%, нарушение кровотока в артерии пуповины, венозном протоке плода с задержкой роста.
Содержание указанных ниже маркеров в плазме периферической крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием следующих тест-систем: Ang-2 (RayBiotech), гипоксией индуцируемый фактор 1α (HIF1α) (RayBiotech), васкулоэндотелиальный фактор роста C (VEGF-С) (Invitrogen), sVEGF-R1 («Invitrogen»), трансформирующий фактор роста β1 (TGF-β1) (Invitrogen). Учет результатов производили на планшетном спектрофотометре Infinite F50 (TECAN).
Проведен сравнительный анализ концентрации факторов васкуло- и ангиогенеза в плазме матери в сроках 18–26 недель беременности с целью выяснения наиболее значимого в диагностике ССЗРП, а также в предикции неблагоприятных исходов беременности и неонатального периода.
Статистический анализ
Статистическая обработка полученных данных выполнялась с использованием Microsoft Excel и статистического программного обеспечения IBM SPSS Statistics Standard Edition 23.0. Нормальность распределения оценена по критерию Колмогорова–Смирнова. Результаты были представлены как среднее значение и стандартное отклонение M (SD) для данных с нормальным распределением. Для сравнения двух независимых непараметрических выборок применялся критерий Манна–Уитни. Для описания количественных данных, отличных от нормального распределения, оценивались медианы (Ме) и значения верхнего и нижнего квартиля (Q1; Q3). Результаты расценивались как статистически значимые при уровне p<0,05.
Исследование было одобрено комиссией по этике ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
Результаты
Возраст обследованных женщин варьировал от 19 до 45 лет и составил в среднем 31,6 (5,13) года. Возраст беременных в 1-й группе колебался от 21 до 45 лет, во 2-й группе – от 22 до 44 лет. При сравнении возраста пациенток в группах было выявлено, что пациентки с ССЗРП были значительно моложе, чем в группе сравнения (p<0,001).
Анализ антропометрических показателей не показал различий в группах. Индекс массы тела был значительно выше у пациенток с нормально протекающей монохориальной беременностью и составил 27,46 (2,998) кг/м2, а в группе с ССЗРП оказался 25,76 (3,49) кг/м2 (р=0,019).
При сравнении сроков родоразрешения наиболее поздний срок был при неосложненном течении беременности (2-я группа) – 36,2 [35,85; 36,5], в то время как в 1-й группе он составил 32,4 [31,45; 34,8] недели (р<0,001).
Мертворождение имело место в 2/57 (3,5%) случаях в 1-й группе, во 2-й группе случаев антенатальной гибели не диагностировано, p=0,249. Летальность в раннем неонатальном периоде составила 7,02% (4/57) в 1-й группе и 2,5% (1/40) – во 2-й группе, p=0,272. Среди выживших новорожденных 59/90 (65,56%) были с нормальной массой тела и 31/90 (34,44%) – ниже 3-й процентили.
Нами был проведен сравнительный анализ концентраций факторов васкуло- и ангиогенеза в плазме матери в сроках 18–26 недель беременности с целью выяснения наиболее значимого в диагностике ССЗРП, а также в предикции неблагоприятных исходов беременности и неонатального периода (табл. 1).
Как следует из таблицы 1, в плазме крови беременных обеих сравниваемых групп концентрации изученных факторов статистически не различались, за исключением Ang-2, уровень которого был значимо выше в группе пациенток с ССЗРП (8312,6 [6477,2; 10210,2] против 6130,7 [3916,5; 9126,4] нг/мл, р=0,015). Возможно, избыточная секреция Ang-2 эндотелиальными клетками приводит к нарушению формирования эмбриональных кровеносных сосудов и опосредованно влияет на развитие селективной задержки роста плода.
Сравнительный анализ ассоциаций факторов васкуло- и ангиогенеза, исходов беременности и раннего неонатального периода для плода и новорожденного не выявил значимых статистических различий (табл. 2). Однако для ранних неонатальных потерь характерно повышение в крови матери уровней sVEGF-R1, VEGF-C и HIF1α. При мертворождаемости диагностировалась высокая концентрация HIF1α.
Высокая концентрация HIF1α в плазме крови матери является следствием окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции. Ввиду выраженной плацентарной дисфункции при повышении HIF1α отмечаются тяжелое состояние новорожденных, высокая неонатальная смертность.
Анализ влияния факторов васкуло- и ангиогенеза на жизнеспособность новорожденных не показал диагностически значимых различий (табл. 2).
При изучении массо-ростовых показателей были выявлены статистически значимые различия, что обусловлено более ранними сроками родоразрешения пациенток 1-й группы. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар была также значительно ниже у новорожденных 1-й группы, что связано с более высокой степенью недоношенности и высокой заболеваемостью (табл. 3).
Оценка течения раннего периода новорожденности, пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), длительности госпитализации на втором этапе выхаживания представлена в таблице 4.
Здоровые дети наблюдались значимо чаще в группе сравнения, что обусловлено сроком их родоразрешения и отсутствием ССЗРП.
Анализ раннего неонатального периода показал значимое различие в длительности пребывания в ОРИТН новорожденных из 1-й группы, p<0,0001, что обусловлено степенью недоношенности и высокой заболеваемостью.
Обсуждение
В научном мире особое внимание уделяется поиску молекулярных предикторов развития осложнений монохориальной многоплодной беременности. Исследователями отмечено повышение концентрации TGF-β1 в плазме крови матери при ССЗРП. По данным литературы, высокий уровень TGF-β1 в децидуальной ткани подавляет активацию специфических подмножеств ДНК. Это способствует маточно-плацентарной дисфункции и приводит к развитию преэклампсии [14, 15]. Нарушение экспрессии данного фактора может приводить даже к потере беременности [16]. Вероятно, генез ССЗРП при монохориальной многоплодной беременности также сопряжен с маточно-плацентарной дисфункцией. Однако в нашем исследовании влияние TGF-β1 на развитие ССЗРП и жизнеспособность новорожденных не обнаружено, что, вероятно, обусловлено небольшой выборкой пациентов.
Результаты проведенного исследования выявили повышенные уровни ангиогенного Ang-2 и антиангиогенного sVEGF-R1 факторов во II триместре беременности в плазме крови пациенток с ССЗРП. Полученные данные согласуются с результатами ранее проведенных исследований и дают представление о возможных патогенетических методах развития ССЗРП [17–21]. Известно, что sVEGF-R1 является негативным регулятором ангиогенеза, сдерживающим избыточное формирование кровеносных сосудов. Ang-2 препятствует стабилизации сосудов, вызывает апоптоз и способствует регрессии сосудистого русла [11]. Ввиду дисбаланса данных факторов нарушается процесс васкуло- и ангиогенеза плаценты, что приводит к формированию селективной задержки роста плода.
Ангиогенный VEGF-C фактор способствует формированию анастомозов между плодами [22]. Известно, что крупные артерио-артериальные анастомозы плаценты наиболее часто встречаются при селективной задержке роста плода. Однако в нашем исследовании мы не получили значимых данных влияния VEGF-C на развитие ССЗРП.
Результаты исследования факторов васкуло- и ангиогенеза подтвердили разнонаправленность выявленных особенностей секреции при ССЗРП у беременных монохориальной двойней.
Заключение
Анализ влияния факторов васкуло- и ангиогенеза на жизнеспособность новорожденных не показал диагностически значимых различий. Однако для неонатальной смертности характерно повышение в крови матери уровней VEGF-R1, VEGF-C и HIF1α в II триместре беременности, при мертворождаемости диагностировалась высокая концентрация HIF1α, что может быть использовано в клинической практике как маркер антенатальных и ранних неонатальных потерь.
Проведение дальнейшего исследования на большей когорте пациентов, расширенный системный анализ течения многоплодной беременности, осложненной ССЗРП, позволит оптимизировать акушерскую тактику с целью улучшения перинатальных исходов при монохориальной двойне, снизить риск развития тяжелых перинатальных и неонатальных осложнений.
