Актуальность изучения преждевременных родов (ПР) обусловлена высокой смертностью
и заболеваемостью недоношенных младенцев, а также потребностью в огромных ресурсах системы здравоохранения на выхаживание и реабилитацию данного контингента детей [1, 2, 5].
Многочисленные исследования в нашей стране и за рубежом были посвящены изучению
причин недонашивания беременности [1, 4, 6, 9]. В результате этих исследований были определены причины, непосредственно приводящие к преждевременному рождению, а также факторы, достоверно ассоциированные с ПР. Однако социально-демографические и медикорганизационные факторы в разных регионах неоднозначны, и для выделения популяции женщин, у которых могут быть ПР, в каждом конкретном регионе необходим эпидемиологический подход к определению причин и факторов, ведущих к недонашиванию беременности [4]. В связи
с этим целями данного исследования были разработка и внедрение новой системы прогнозирования ПР, основанной на выявлении наиболее значимых факторов риска.
Материал и методы исследования
Исследование включало две фазы: I – ретроспективное популяционное исследование, II –
проспективное, проведенное на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской
помощи беременным.
Основные причины ПР, а также факторы, достоверно ассоциированные с продолжительностью беременности, определены при анализе течения гестационного процесса 25 297 родильниц, родивших живых детей в учреждениях родовспоможения Тульской области в течение 2006–2008 гг. Для анализа были сформированы группы исследования: I-а группа (n=149) – роды произошли при сроке беременности 22–31 нед; I-б группа (n=1243) – роды произошли при сроке беременности 32–36 нед; II группа, контрольная (n=23905) – роды произошли при доношенной беременности. Материалами исследования были первичная медицинская документация (истории родов), электронная база данных регионального регистра рождаемости населения за 2006–2008 гг.
Объектом амбулаторного этапа проспективной фазы исследования были беременные, состоявшие
на диспансерном учете в женских консультациях Тульской области, взятые нами под наблюдение
в сроки гестации 20–24 нед и закончившие беременность родами в 2009 г. Критериями исключения
на этапе оценки входных параметров были: пороки развития плода, резус-иммунизация, симптомы
угрозы прерывания беременности, наличие шва на шейке матки. Поскольку основными конечными (выходными) параметрами исследования были спонтанные ПР до 35 нед беременности и роды
в сроке 35 нед и более, женщины, беременность которых закончилась родами в сроке менее 35 нед по причине тяжелой преэклампсии, декомпенсированной дисфункции плаценты, резус-конфликтной беременности, декомпенсации экстрагенитальной патологии, антенатальной гибели плода, были исключены из исследования на этапе оценки исходов.
Дизайн проспективной фазы исследования представлен на рисунке.
Рисунок. Дизайн проспективной фазы исследования.
Помимо рутинно проводимых тестов в течение диспансеризации у всех беременных, участвующих в исследовании, в рамках второго этапа ультразвукового скрининга оценивали
состояние шейки матки. Исследование проводили в положении беременной лежа на спине на ультразвуковых аппаратах Toshiba Xario трансвагинальным мультичастотным датчиком PVT661VT 6 MHz и Aloka 3500 трансвагинальным мультичастотным датчиком UST-9124 по общепринятой методике [7].
Все пациентки исходных групп статистически достоверно не отличались по наличию известных факторов риска ПР.
Математические методы обработки данных включали статистический, корреляционный
анализы, методы клинической эпидемиологии (расчет значений отношений шансов – OШ
в доверительных интервалах – ДИ при выбранном уровне доверия 95%), а также бинарный
логистический регресс переменных и построение «дерева решений». Основные характеристики
моделей определялись при помощи ROC анализа. Были использованы компьютерные программы:
«ANALETIC», «Deductor Academic Studio 5.2».
Результаты исследования и обсуждение
Основной причиной ПР было спонтанное начало родовой деятельности, занимающее в структуре ведущее место (табл. 1). Преждевременные роды по причине преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) имели место в ¼ всех наблюдений. Более 8% ПР произошло на фоне тяжелых осложнений беременности, таких как преэклампсия и дородовое кровотечение.
Спонтанное начало родовой деятельности одинаково часто встречалось как при ранних, так и при поздних ПР. В то же время преждевременное родоразрешение вследствие развития тяжелого гестоза или возникновения дородового кровотечения достоверно чаще встречалось на более ранних этапах беременности (табл. 1).
Таблица 1. Основные причины преждевременных родов в зависимости от срока беременности, в котором они произошли.
Таблица 2. Значения отношений шансов для достоверных факторов риска преждевременных родов.
При сравнении полученных данных с результатами эпидемиологических исследований, проведенных в других странах, стало очевидным, что в Тульской области существуют резервы снижения числа спонтанных ПР. Так, по данным зарубежных авторов, порядка 60% всех ПР составляют самопроизвольные, 20% – ПР, обусловленные ПРПО, 20% – ятрогенные ПР [6]. Аналогичные результаты получены и при изучении динамики причин ПР, проведенных в США в 1989–2001 гг. [3]. По данным других авторов, на долю ятрогенных ПР приходится от 15 до 25% от всех преждевременных рождений и только 30% всех недоношенных детей родились по причине спонтанного начала родовой деятельности. На долю ПР, обусловленных ПРПО, пришлось около 20% от всех случаев [10].
Анализ влияния социально-экономических и медицинских факторов на продолжительность
беременности выявил, что большинство факторов риска увеличивают шансы ПР после 32 нед беременности (табл. 2).
В то же время действие таких мощных факторов риска, как многоплодная беременность и истмико-цервикальная недостаточность чаще приводят к недонашиванию беременности в сроке до 32 нед.
Наиболее мощное воздействие оказывают факторы медицинского характера. Так, на факторы немедицинского характера в группе ранних ПР приходится 2,7% риска, на медицинские факторы – 95,4%. В группе ПР, произошедших после 32 нед, немедицинские факторы представляют 17% суммарного риска. Таким образом, для ранних ПР характерно более сильное воздействие медицинских факторов риска по сравнению с поздними ПР.
Бинарный логистический регресс достоверных факторов риска с построением «дерева решений» выявил, что наиболее значимыми атрибутами полученной модели являются: тяжелая преэклампсия, предлежание плаценты с кровотечением, многоплодие, истмико-цервикальная недостаточность и преждевременная отслойка плаценты. Обрисовалось три патогенетических пути развития ПР. Первый реализовался при непосредственном участии дисфункции плаценты и заканчивался ятрогенным вмешательством (достоверность полученных данных подтверждали более 85% наблюдений). Основой реализации второго пути была многоплодная беременность, которая, с одной стороны, увеличивала риск развития гестоза, являвшегося впоследствии основанием для досрочного родоразрешения (достоверность 100%), с другой, но в меньшей степени – увеличивала риск ПРПО при недоношенной беременности (достоверность 57,1%).
Полученные данные объясняют рост числа ПР в развитых странах. Основной причиной роста рождаемости недоношенных младенцев в США является именно увеличение доли многоплодных беременностей (что обусловлено развитием вспомогательных репродуктивных технологий), достигающей 20% в структуре причин недонашивания беременности [6], а частота преждевременных родов при двойне достигает 70% [8]. При одноплодной беременности (третий патогенетический путь) наиболее значимым атрибутом развития ПР в полученной модели являлась истмико-цервикальная недостаточность (достоверность ветки 100%). Детальный анализ первичной медицинской документации женщин, у которых была диагностирована недостаточность шейки матки, показала, что во всех случаях, закончившихся ПР, диагностика этого осложнения беременности была запоздалой и не позволила своевременно провести профилактические вмешательства. В то же время об отсутствии единой стратегии по своевременной диагностике истмико-цервикальной недостаточности свидетельствовали полученные данные о крайне низкой распространенности этого осложнения беременности в популяции беременных Тульской области, составляющей 0,05%. Проведенный в рамках проспективной фазы исследования скрининг состояния шейки матки и анализ полученных данных позволил определить, что достоверное увеличение риска наблюдается при длине цервикального канала 25 мм и менее в сочетании с V и U-образной формой внутреннего зева. Причем увеличение это касается только группы спонтанных ПР без ПРПО. ПР с ПРПО происходили вне зависимости от состояния шейки матки (табл. 3).
Таблица 3. Риск развития преждевременных родов в зависимости от длины цервикального канала и формы внутреннего зева шейки матки.
Бинарный логистический регресс переменных выявил, что ведущее значение в прогнозировании ПР имеет форма внутреннего зева, а длина цервикального канала является критерием следующего порядка. Так отмечено, что при Т-образной форме внутреннего зева в подавляющем большинстве случаев роды происходили при доношенной беременности вне зависимости от длины цервикального канала.
В результате проведенного скрининга выяснено, что доля женщин, относящихся к группе
риска спонтанных ПР, составляет 1,45% от всех обследованных. Более чем в 55% наблюдений беременность у них закончилась спонтанным ПР без ПРПО (ОШ=40,7, 95% ДИ 10,2–146,7). Чувствительность теста составляла от 55 до 75%.
Выводы
Основной непосредственной причиной ПР в Тульской области является спонтанное начало родовой деятельности, ведущими факторами риска которого были многоплодие и недостаточность шейки матки.
Ультразвуковой скрининг состояния шейки матки, проводимый при рутинной диспансеризации беременных, позволяет увеличить эффективность прогнозирования возможного начала преждевременной родовой деятельности.
Прогностически неблагоприятным является патологическое изменение формы внутреннего зева (V- и U-образное) в сочетании с укорочением цервикального канала до 25 мм и менее.
