В последние годы установлено, что одной из основных причин формирования плацентарной недостаточности является инфицирование репродуктивного тракта беременной женщины [1, 3, 5, 9]. В значительной степени это обусловлено тропизмом возбудителей (особенно вирусных) к эмбриональным тканям. Плацентарная недостаточность диагностируется при клинически выраженных формах задержки развития плода, хронической его гипоксии, нарушении фето- и/или маточно-плацентарного кровообращения и занимает одно из первых мест в структуре перинатальной заболеваемости и смертности [2, 6, 7]. Поэтому объектом особого внимания акушеров и неонатологов остаются частота, структура и особенности перинатальных исходов и репродуктивных потерь при данной патологии [4, 10, 11].
Целью исследования явилось изучение репродуктивных потерь при декомпенсированной форме плацентарной недостаточности, вызванной инфекцией.
Материал и методы исследования
Методом выкопировки историй родов женщин с репродуктивными потерями (за полных 5 лет в ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова), обусловленными генерализованной внутриутробной инфекцией и декомпенсированной формой плацентарной недостаточности, были получены сведения об исходной клинической характеристике, особенностях течения беременности и родов, состояния плодов и новорожденных. Проведено патоморфологическое изучение образцов аутопсийного материала 37 детей (7 из них погибли антенатально, 30 — прожили от1 до 40 дней) и 8 самопроизвольных выкидышей (при сроках беременности 24—27 нед) вследствие генерализованной внутриутробной инфекции. Из каждой плаценты вырезали по 10—12 образцов ткани, из пуповины — 3 образца, из плодных оболочек — 3—4 образца. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином по Ван-Гизону, реактивом Шиффа, срезы головного мозга окрашивали тионином по Нисслю.
Определяли также наличие антигенов вируса простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов в соскобах и отпечатках с поверхности плаценты методом прямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител «Герпефлуран—1 и 2» (ТОО «Гибритех», Россия). Кроме того, с помощью флюоресцирующих антител выявляли антигены респираторных вирусов (гриппа, парагриппа, аденовирусов, респираторно-синцитиальных вирусов), вируса цитомегалии и микоплазм.
Результаты исследования и обсуждение
В структуре репродуктивных потерь, обусловленных плацентарной недостаточностью инфекционного генеза, их частота составила 27,7%, перинатальная смертность — 5,99‰.
Результаты проведенного нами анализа исходной клинической характеристики женщин совпадают с данными литературы [10, 14]. Особенности течения беременности и родов у 45 женщин состояли в наличии инфекционного и отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, отсутствии патогенетически обоснованного курса предгравидарной подготовки женщин, адекватных лечебно-профилактических мероприятий в период беременности, частых (более 3 раз), продолжительных (более 5 дней) рецидивах инфекционных заболеваний во время беременности с наличием 2 и более инфекционных факторов, а также преобладании атипичных форм заболеваний (наиболее часто обострение инфекции наблюдалось в I и II триместрах), угрозе прерывания беременности на всем ее протяжении; анемии и аутоиммунных состояниях с нарушением в системе гемостаза, развитии декомпенсированной формы плацентарной недостаточности.
Следует отметить, что доношенными были лишь 6 новорожденных, у всех детей отмечалась гипотрофия III степени при рождении, т.е. имелось выраженное и длительное нарушение внутриутробного состояния плода.
Все самопроизвольные выкидыши произошли в связи с тяжелым инфекционным поражением последа и плода, которое сочеталось с плацентарной недостаточностью. В последе выявлены признаки разлитого трансмурального париетального мембранита, амнионита, серозно-гнойного фуникулита, в базальной пластинке, межворсинчатом пространстве и ворсинах – лимфоидно-макрофагальная инфильтрация с примесью нейтрофилов. В 5 случаях обнаружено поражение спиральных артерий эндометрия. Распространенный эндоваскулит в ворсинах имел преимущественно продуктивный характер и сопровождался сужением просвета сосудов или их облитерацией. Это сочеталось с фиброзом стромы ворсин, массивными отложениями фибриноида, кровоизлияниями и тромбозом межворсинчатого пространства, задержкой созревания хориона (с обилием полей эмбриональных и незрелых промежуточных ворсин) и слабовыраженными компенсаторно-приспособительными реакциями, что свидетельствовало о наличии хронической плацентарной недостаточности. Развитию последней способствовало наличие в ворсинах воспалительного инфильтрата, что препятствовало формированию синцитиокапиллярных мембран.
Данные изменения сопровождались резким снижением массы тела плодов (520—650 г) и генерализованным инфекционным поражением их органов и тканей. При бактериоскопии тканей плода, в том числе изучении мазков-отпечатков, окрашенных по Павловскому, а также гистологическом исследовании плаценты, плодных оболочек и пуповины преобладали вирусно-бактериальные инфекции. В пораженных органах нередко наблюдали клетки, характерные для герпетической, цитомегало- и аденовирусной, а также гриппозной инфекций. У плодов при этом выявлялись двусторонняя сливная пневмония, менингоэнцефалит, очаговый некротический гепатит, очаговый или диффузный миокардит. Указанные изменения сопровождались отставанием возрастной дифференцировки тканей, что особенно отчетливо выявлялось в легких, почках, тимусе. В легких отсутствовало или было слабо представлено альвеолярное строение паренхимы, выявлялось обилие альвеолярных ходов, выстланных кубическим эпителием, примитивных толстостенных сосудов; немногочисленные альвеолы имели широкие перегородки, в которых содержались гладкомышечные волокна, легочные дольки мелких размеров разделялись широкими прослойками рыхлой соединительной ткани. В почечной ткани обращало на себя внимание наличие 3—4 слоев примитивных незрелых клубочков в субкапсулярной зоне, в строме отмечалось обилие очагов экстрамедуллярного кроветворения. Вилочковая железа во всех случаях была низкой массы, нередко с ослизнением, резкой делимфотизацией долек, крупными единичными некротическими тельцами Гассаля. В обильной рыхлой отечной междольковой соединительной ткани определялся лимфоидно-макрофагальный инфильтрат с примесью значительного числа эозинофилов.
Приведенные результаты нашего исследования согласуются с данными литературы [8, 13]. Это свидетельствует о том, что внутриутробная смерть плодов и самопроизвольное прерывание беременности наступали в связи с тяжелым инфекционным поражением плаценты и органов плода на фоне декомпенсированной хронической плацентарной недостаточности.
Антенатальная гибель 7 плодов произошла при сроке беременности 32—36 нед. Во всех этих случаях также обнаружено генерализованное инфекционное поражение тканей последа и органов плода, основные изменения были обусловлены острыми продуктивными реакциями [12, 15]. В плаценте были клетки, содержащие ВПГ 1-го и 2-го типов (у 2), респираторные вирусы (у 4), цитомегаловирус (у 1). Наиболее тяжелые изменения в последе были вызваны ВПГ 1-го или 2-го типа, особенно в комбинации с респираторными вирусами. Во всех наблюдениях герпетическая инфекция возникла в первой половине беременности и сопровождалась уменьшением массы, объема, площади материнской поверхности плаценты и плацентарно-плодового индекса. Отмечались резко выраженные признаки продуктивного воспаления и повреждения плацентарных структур (мукоидное набухание, фибриноидный некроз стволовых ворсин, очаговый некроз децидуальных клеток в базальной пластинке), расстройства кровообращения (старые и свежие кровоизлияния, инфаркты), обызвествление синцитиальных узелков, отложения фибриноида, патологическая незрелость ворсин. В воспалительном инфильтрате определялись гигантские одноядерные клетки с базофильными внутриядерными включениями. Эти изменения трактовались как тяжелый диффузный воспалительный процесс плаценты идекомпенсированная плацентарная недостаточность. Масса тела плодов составила в среднем 1505,4±110,3 г.
При антенатальной гибели плода наиболее тяжелые изменения наблюдали в головном мозге — очаги некроза, кистозные полости с отложением в стенках солей кальция, грубые структурные нарушения, в других органах — очагово-сливную пневмонию, очаговый некротический миокардит, гигантоклеточный гепатит. Эти изменения были несовместимы с жизнью и приводили к антенатальной гибели плодов.
У 13 детей, родившихся на 32—40-й неделе беременности и проживших от 7 до 40 дней, патология была обусловлена преимущественно вирусами или их ассоциациями, в редких случаях с присоединением бактериальной флоры. Из них 5 детей погибли вследствие врожденной генерализованной герпетической инфекции. Несмотря на то что они были доношенными по сроку беременности, масса их тела составляла от 1250 до 2920 г при длине тела 43—54 см. Все 13 детей с момента рождения были на искусственной вентиляции легких, у 3 из них впоследствии развились признаки бактериальной инфекции (пневмония, кандидоз и др.), сыгравшие существенную роль в танатогенезе.
На аутопсии в головном мозге всех умерших детей был обнаружен очаговый или диффузный герпетический менингоэнцефалит, при этом вокруг очагов некроза выявлялись дистрофичные, увеличенные в объеме нейроны и глиальные элементы, в ядрах которых имелись базофильные включения. В последних методом флюоресцирующих антител были идентифицированы антигены ВПГ 1-го типа или сочетание ВПГ 1-го и 2-го типов. В стенках мелких сосудов имелись воспалительные изменения. У 2 детей в мягких мозговых оболочках наблюдалось продуктивное воспаление (с исходом в фиброз), что сочеталось с наружной гидроцефалией.
У одного ребенка, прожившего 40 дней, отмечалась резкая деформация головного мозга из-за наличия гигантских кист в височно-теменно-затылочных областях и множества крупных и мелких очагов колликвационного некроза. При обследовании матери и новорожденного (тяжелые повреждения головного мозга в виде кист, резкое снижение мозгового кровотока, отсутствие биопотенциалов головного мозга) в крови матери и новорожденного, а также в ликворе ребенка были обнаружены специфические противогерпетические антитела. Это позволяет утверждать, что ребенок перенес тяжелую форму внутриутробной герпетической инфекции. Заражение, очевидно, произошло трансплацентарно в ранний фетальный период и сопровождалось крупными и мелкими очаговыми некрозами ткани мозга с последующим образованием множества кист.
У остальных 8 детей с вирусными ассоциациями (ВПГ и респираторные вирусы, ВПГ и цитомегаловирус) также преобладали поражения головного мозга. Вместе с тем наблюдалось поражение респираторными вирусами (у 6) и органов дыхания с развитием в них мелкоочаговой и сливной пневмонии. В воспалительном инфильтрате содержались либо крупные клетки со светлыми пузырьковидными ядрами, либо многоядерные клетки или клеточные симпласты, а при иммуногистохимическом исследовании обнаружены антигены респираторных вирусов.
При сочетании ВПГ и цитомегаловируса в органах умерших детей морфологические изменения имели выраженный некротический характер. Помимо легких, головного мозга и печени, постоянно поражались поджелудочная железа и/или слюнные железы. При этом антиген цитомегаловируса выявлялся в ядрах гигантских клеток [1, 3, 4, 8].
У 17 из 37 детей диагностирована вирусно-бактериальная инфекция. Следует отметить, что если вирусная инфекция была врожденной, то бактериальный компонент мог быть как врожденным, так и присоединиться постнатально. Морфологические изменения в органах и тканях ребенка, обусловленные бактериальной инфекцией, зависели от длительности заболевания. Если заражение происходило незадолго до родов или вскоре после рождения, воспалительный инфильтрат, характерный для вирусной инфекции, содержал многочисленные нейтрофилы. На фоне лечения бактериальной инфекции их число уменьшалось. При генерализованных вирусно-бактериальных инфекциях выраженность изменений определялась агрессивностью бактериальной флоры, ее распространенностью, а также состоянием защитных сил организма ребенка. Особенно страдали недоношенные дети, у которых выявлялись распространенная субтотальная или тотальная пневмония, очаговый менингоэнцефалит, очаговый межуточный миокардит, острый очаговый гепатит. У 3 недоношенных новорожденных диагностирована генерализованная микоплазменная инфекция в сочетании с поражением респираторными вирусами (грипп, аденовирус).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о влиянии инфекции на частоту и структуру репродуктивных потерь. В связи с этим уменьшение частоты рецидивов, степени тяжести и длительности инфекционного процесса, прогнозирование и ранняя диагностика хронической плацентарной недостаточности инфекционного генеза, своевременное проведение адекватных лечебно-профилактических мероприятий могут служить дополнительным резервом в снижении уровня репродуктивных потерь.
