Стрептококковая инфекция – группа заболеваний, вызываемых стрептококками различных групп и имеющих общие эпидемиологические, патогенетические, морфологические и иммунологические закономерности.
Несмотря на то что впервые стрептококки были обнаружены еще в 1874 г. Т. Бильротом в тканях при рожистом воспалении, до настоящего времени не снижается актуальность исследований, посвященных данной проблеме.
Известно, что инфекция, вызванная стрептококком группы В (СГВ), часто приводит к осложненному течению беременности, а также тяжелым заболеваниям новорожденных [1]. Так, в настоящее время в ряде работ показана важная роль стрептококка группы В (Streptoccoccus agalactiae) в этиологии инфекционно-воспалительных заболеваний (ИВЗ), характеризующихся высокой летальностью у новорожденных детей – менингита, сепсиса и пневмонии, независимо от социально-экономического уровня страны [2–4].
В акушерской практике с инфицированием стрептококками группы В связывают инфекцию мочевых путей, хориоамнионит, преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, послеродовой эндометрит. Однако, несмотря на пристальное внимание исследователей к решению данной проблемы, до настоящего времени нерешенными остаются вопросы профилактики заболеваний у новорожденных, вызванных стрептококкам группы В. S. agalactiae относится к стрептококкам группы В, которые являются грамположительными инкапсулированными факультативными анаэробами, не образующими спор. Главным фактором вирулентности S. agalactiae является полисахаридная капсула. Из белковых факторов патогенности особо отмечают С5а-пептидазу, β-гемолизин, С-протеины (α и β), гиалуронидазу, Sip-белок, CAMP-фактор (В-белок), а также комплекс протеаз, гемолизин, адгезины и др.
Эпидемиология. Стрептококки группы В являются частью нормальной флоры влагалища и могут быть обнаружены у 5–35% всех беременных. Бессимптомная колонизация влагалища встречается примерно у 20% женщин (4,6–40%). Достоверных данных о влиянии беременности на частоту носительства СГВ нет. Учитывая актуальность проблемы, в США было внедрено руководство по профилактике инфекций, вызванных СГВ у новорожденных, которое позволило сократить число неонатальных инфекций, вызванных СГВ, на 80% [1]. В странах, где проводится антибактериальная профилактика СГВ-инфекции в родах, частота развития менингита у детей в период с 1993 по 2008 г. сократилась на 80% [3, 5, 6].
Регистрация и профилактика по принятым протоколам СГВ-инфекции у беременных и новорожденных в некоторых странах Европы, Канаде, Австралии и др. позволила значительно снизить заболеваемость и летальность новорожденных от инфекции, вызванной СГВ [5, 7].
В системе здравоохранения России, по данным Л.П. Зуевой и соавт. (1999), до настоящего времени отсутствует официальная регистрация инфекции, вызванной стрептококком группы В, что не позволяет определить распространение инфекции в популяции. Согласно различным исследованиям, носящим локальный характер, распространенность инфекций, вызванных СГВ, в России составляет от 7 до 15%, а риск колонизации новорожденных детей составляет от 0,2 до 0,9%, при этом частота развития сепсиса колеблется от 0,5 до 15 случаев на 1000 живорожденных [8].
По данным И.В. Николаевой (2012), частота носительства S. agalactiaе в урогенитальном тракте у женщин репродуктивного возраста составляет 12,7% [9].
Риск передачи новорожденному стрептококков группы В при инфицировании матери составляет 42–72%, а при отсутствии инфицирования – только 8% [10]. Примерно 2/3 инфицированных новорожденных, родившихся у матерей-носителей стрептококка, не развивают инфекционно-воспалительные заболевания в неонатальном периоде, но также могут быть бессимптомными носителями инфекции.
Несмотря на высокий уровень вертикальной передачи СГВ от матери ребенку, реальная частота клинической стрептококковой инфекции у новорожденных первых 7 дней жизни составляет 1,3–3 на 1000 родившихся живыми, после 7 дней жизни – 1–1,7 на 1000. На каждые 100 инфицированных новорожденных приходится один случай инфекционно-воспалительного заболевания. Потенциальным источником инфекции является не только мать ребенка, но и медицинский персонал. Так, около 16–47% персонала родильного отделения являются носителями стрептококковой инфекции. Возможна передача инфекции и от новорожденного к новорожденному, риск нозокомиального инфицирования новорожденных стрептококками группы В составляет 13–43% [7].
Международная классификация болезней Х пересмотра
Р23.3 Врожденная пневмония, вызванная стрептококками группы В
Р36.0 Сепсис новорожденного, обусловленный стрептококком группы В
G00.2 Менингит, вызванный стрептококком группы В
Пути передачи стрептококка группы В от матери ребенку:
- трансплацентарный – этот путь наиболее характерен для генерализованной инфекции, что приводит к развитию септицемии и мультиорганным поражениям;
- аспирационный – аспирация инфицированной околоплодной жидкости в интранатальном периоде (чаще у детей с экстремально низким весом);
- воздушно-капельный – при наличии острой инфекции у окружающих ребенка людей;
- контактно-бытовой путь – при нарушении санитарно-гигиенических правил [11, 12].
Несмотря на различные пути передачи возбудителя, основным источником инфицирования новорожденных детей СГВ является мать [13]. Инфицирование ребенка чаще происходит интранатально при прохождении через родовые пути, время инфицирования во многом определяет время клинической манифестации заболевания. Вертикальный путь передачи СГВ в основном приводит к развитию ранней стрептококковой инфекции, с манифестацией клинической картины в раннем неонатальном периоде [2]. Фактором риска развития стрептококковой инфекции у новорожденных являются неонатальные стрептококковые инфекции у ранее рожденных детей, бактериурия S. agalactiae у матери во время беременности, недоношенность менее 37 недель беременности, лихорадка в родах, безводный период от 18 часов и более [14, 15]. В исследованиях R.R. Nandyal (2008) показано, что риск инфицирования новорожденных при колонизации СГВ матери составляет 50%, а при отсутствии выявления стрептококков у матери до и во время беременности – 8% [10].
Факторы, предрасполагающие к возникновению стрептококкового сепсиса у новорожденных: низкая масса тела при рождении, недоношенность, хориоамнионит, внутриматочная инфекция, повышение температуры тела у роженицы, безводный промежуток более 12–18 ч (критический период – 24 ч), развитие инфекционно-воспалительных заболеваний у детей при предыдущих родах. В то же время интактные плодные оболочки, родоразрешение путем кесарева сечения не исключают вероятность инфицирования новорожденного. Недоношенные дети, родившиеся на сроке гестации менее 35–37 недель, имеют более высокий риск развития заболевания в связи с отсутствием у них специфических материнских антител.
Клиническая картина
Следует отметить, что у подавляющего большинства новорожденных, колонизированных СГВ, заболевание не развивается. У заболевших детей СГВ-инфекция в основном протекает тяжело, по типу острого генерализованного заболевания – сепсиса, проявляется в течение первых часов жизни и нередко имеет катастрофическое течение. Начальные симптомы заболевания неспецифичны – дыхательные расстройства, изменение цвета кожных покровов, тахикардия, отсутствие прибавки массы тела и другие симптомы. Состояние новорожденного резко ухудшается, развивается геморрагический синдром с кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, появляются кровянистые выделения изо рта, гематурия, мелена. При этом повышается температура тела, наблюдается апноэ, «шоковое» легкое, отмечается увеличение печени и селезенки. Имеются особенности течения и исходов ранней и поздней СГВ-инфекции новорожденных. Сепсис с ранним началом в 90% случаев развивается в течение 24 ч после рождения и в основном проявляется пневмонией (26%), респираторным дистресс-синдромом (13%), реже – менингитом (11%) [9, 16]. Генерализованная форма в 60% случаев заканчивается летально в течение первых часов и дней жизни ребенка. Локализованная форма стрептококковой инфекции с тяжелым течением (менингит или пневмония), клинически проявляется чаще на 2-й неделе жизни ребенка. При этой форме стрептококковой инфекции прогноз лучше, чем в случаях генерализованного инфекционного заболевания. В 20–30% случаев развитию менингита предшествуют симптомы поражения верхних дыхательных путей [16–18]. Иногда проявлениями поздней СГВ-инфекции являются: отит, конъюнктивит, артрит, поражения кожи и остеомиелит [19].
У детей с поздними клиническими проявлениями сепсиса, вызванного СГВ, летальность составляет 4–6% [7, 16, 20]. При менингите летальность доходит до 30%, а у половины выживших детей развивается осложнения, такие как перивентрикулярная лейкомаляция, гидроцефалия, глухота, судорожный синдром, грубая задержка развития [21].
Риск неблагоприятного исхода стрептококкового менингита выше у детей, имевших судороги, нарушение сознания, септический шок, содержание белка в спинномозговой жидкости ≥300 мг, содержание глюкозы <20 мг/дл [22].
Идентификация возбудителя
Основным методом диагностики бессимптомной колонизации СГВ мочеполовых путей и желудочно-кишечного тракта беременных является культуральный метод с использованием селективных сред. Большинство инфицированных новорожденных (99%) не имеют симптомов заболевания, поэтому факт колонизации стрептококков группы В следует устанавливать культуральным методом. Взятие материала для микробиологического исследования рекомендуется из следующих локусов: пуповинный остаток (пупочная ранка), зев, наружный слуховой проход, прямая кишка. Возможно определение грамположительных кокков в амниотической жидкости, аспирате желудка и трахеи.
Диагностика сепсиса, менингита, пневмонии у новорожденных, вызванных СГВ, основывается на выделении возбудителя из крови и ликвора.
Необходимо помнить, что погрешности при заборе материала, транспортировка в лабораторию, проведение антибактериальной терапии могут давать ложноотрицательные результаты. В связи с чем диагностика заболевания, основанная только на выделении возбудителя в культурах крови, имеет ряд существенных недостатков и затрудняет использование этого метода в клинической практике.
В настоящее время для подтверждения этиологической роли СГВ широко применяют методы полимеразной цепной реакции в режиме реального времени, латекс-агглютинацию. Последний обладает меньшей чувствительностью и специфичностью, и в последнее время практически не используется [23, 24], в то время как метод ПЦР инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных становится клинически значимым в диагностике инфекций, вызванных СГВ [2, 25].
Следует также отметить, что чувствительность и специфичность метода ПЦР составляет 71 и 90% соответственно [7].
Профилактика инфекций, вызванных стрептококком группы В, у новорожденного
Методы специфической иммунопрофилактики СГВ-инфекции до настоящего времени не разработаны. Основным способом профилактики неонатальной инфекции, вызванной стрептококком группы В, является профилактическое введение антибактериальных препаратов матери в родах. Следует отметить тот факт, что СГВ природно чувствителен к пенициллинам, так как этот микроорганизм не имеет механизмов выработки резистентности к β-лактамазе. По многочисленным данным в зарубежной и отечественной литературе для профилактики и лечения инфекций, вызванных СГВ, используются препараты пенициллинового ряда. [26–28].
Важность профилактики инфекций, вызванных СГВ, обусловлена тяжестью заболевания и высокой летальностью у новорожденных. Желательно проводить скрининг всех беременных в последнем триместре на колонизацию стрептококком группы В, так как это открывает возможность целенаправленной антибактериальной профилактики во время родов. В качестве материала для исследования может служить комбинированный мазок из входа во влагалище и аноректальной области.
Профилактическое введение антибиотиков до родов беременным, колонизированным СГВ, не-эффективно, так как при половой жизни наступает реколонизация, а возбудитель, кроме того, сохраняется в прямой кишке, где кишечная флора, продуцирующая β-лактамазы, разрушает пенициллин.
Обязательно проведение терапии, если известно, что при предыдущих родах отмечен факт инфицированния новорожденного, или при установленной СГВ бактериурии в любом сроке беременности.
Непосредственно с началом родовой деятельности – введение пенициллина G 5 млн ед в/в, затем по 2,5–3,0 млн ед каждые 4 ч до конца родов или ампициллина 2 г в/в, затем по 1 г каждые 4 ч до конца родов [29]. Однако следует отметить, что пенициллин G не зарегистрирован в РФ.
При аллергии к пенициллину его заменяют на цефазолин 2 г в/в, затем по 1 г каждые 8 ч в/в до окончания родов. При высоком риске развития анафилаксии на β-лактамные антибиотики может быть использован ванкомицин – в/в по 0,5 г каждые 6 ч, или в/в по 1,0 г каждые 12 ч до окончания родов или клиндамицин – по 900 мг каждые 8 ч в/в до окончания родов [29].
Следует отметить, что первая доза антибиотиков должна быть введена как минимум за 4 ч до рождения ребенка [30].
Американское общество акушеров-гинекологов предлагает проводить профилактику стрептококковой инфекции в родах всем роженицам с факторами риска (10–35% всех беременных, или около 20%) [31]. При этом профилактику не получают около 20–30% беременных, колонизированных стрептококками группы В, но не имеющих факторов риска. Американская академия педиатрии предлагает проводить скрининг беременных в 26 недель культуральным методом, а антибиотики в родах вводить только колонизированным женщинам с факторами риска (4–6% всех беременных) [32]. При этом профилактику не получают 4–8% инфицированных беременных, которые были колонизированы стрептококками группы В после 26 недель.
Местное применение бактерицидных средств (хлоргексидин в виде орошения влагалища через 6 ч) признано неэффективным. Рекомендуется профилактическое введение антибиотиков новорожденным в течение первых 90 мин жизни (бактериемия, смертность). Польза такого введения отмечена при наличии клиники стрептококковой инфекции у одного ребенка из двойни, а также при анамнезе стрептококковой инфекции новорожденного при предыдущих родах.
При преждевременном излитии околоплодных вод антибактериальная терапия должна начинаться сразу после постановки диагноза и продолжаться до рождения ребенка (в случае задержки родов может быть ограничена 7 сут) [33, 34].
При плановом кесаревом сечении до начала родов и целом плодном пузыре антибиотикопрофилактика не рекомендуется.
Существуют различные точки зрения на необходимость проведения профилактики стрептококковой инфекции у новорожденного в случае только его контаминации без клинических проявлений. Учитывая тяжелое течение заболеваний, вызванных стрептококком группы В, и высокую вероятность неблагоприятного исхода, новорожденным, родившимся у инфицированных матерей, назначают антибактериальную терапию в случае положительных результатов бактериологического исследования смывов из наружного слухового канала, слизистой зева, пупочной культи, мекония [35, 36].
Однако некоторые авторы считают нецелесообразным назначение антимикробных препаратов новорожденному при отсутствии клинических проявлений заболевания, только по результатам бактериологического исследования [12, 15, 28].
Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний, вызванных стрептококком группы В, у новорожденных
Препараты пенициллиновой группы также являются препаратами выбора при лечении новорожденных. Рекомендуется введение пенициллина G 5 млн ед в/в, затем по 2,5–3,0 млн ЕД каждые 4 ч до конца родов или ампициллина 2 г в/в, затем по 1 г каждые 4 ч до конца родов [37, 38].
Ко-амоксиклав не рекомендуется для использования у новорожденных из-за высокого риска развития некротизирующего энтероколита, особенно у недоношенных детей [39]. H.M. Seidel и соавт. (2006) рекомендуют ампициллин 100 мг/кг 2 раза в день параллельно с гентамицином [40]. J.P. Cloherty и соавт. (2008) также рекомендуют при инфекции, вызванной СГВ, ампициллин 200–300 мг/кг 2 раза в день или пенициллин G 250 000–450 000 МЕ/кг/день [41].
В протоколе CDC (2010), посвященном лечению и профилактике инфекций, вызванных СГВ, также всем новорожденным с симптомами сепсиса рекомендуется проведение всестороннего диагностического обследования, включающего люмбальную пункцию, а также назначение эмпирической антимикробной терапии ампициллином в сочетании с гентамицином [6].
На основании анализа различных формуляров, протоколов ВОЗ и других материалов также рекомендуется проводить лечение заболеваний, вызванных СГВ, у новорожденных бензилпенициллином 50 мг/кг 2 раза детям до 7 дней или ампициллином 50–100 мг/кг 2–3 раза в день [42, 43].
При инфекционных заболеваниях, вызванных СГВ, продолжительность монотерапии составляет не менее 10 сут, при СГВ-неосложненных менингитах – не менее 14 сут, при СГВ-артритах и остеомиелитах – 3–4 недели, при СГВ-эндокардите и СГВ-вентрикулите – не менее 4 недель. Лечение менингита должно продолжаться еще в течение 14 дней после санации ликвора в связи с возможностью рецидивов [44].
Таким образом, несмотря на то что частота инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных, вызванных стрептококком группы В, снижается, и эффективность использования профилактического введения антибактериальных препаратов у матери в родах доказана, данная проблема не теряет своей актуальности. В настоящее время назрела необходимость разработки отечественных рекомендаций, включающих современные методы диагностики, профилактику и терапию вышеуказанной патологии, направленных на снижение неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов.
