Туберозный склероз (ТС) – это генетически детерминированное заболевание из группы факоматозов, которое характеризуется образованием гамартом – доброкачественным разрастанием зрелых клеток и тканей, нормальных для данной локализации. Данное заболевание может проявляться в любом возрасте и поражать различные системы и органы, преимущественно кожу, головной мозг, глаза, почки и сердце [1]. Частота ТС в популяции составляет 1:10 000 (у новорожденных – 1:6000). Расчетное число больных ТС в Российской Федерации около 7000 человек, поэтому ТС относится к редким (орфанным) заболеваниям [2].
Чаще всего ТС диагностируется в детском возрасте на основании характерных поражений кожи, судорог и избыточного клеточного роста или гамартом в сердце, головном мозге и почках. При тяжелом течении заболевание может приводить к сокращению продолжительности жизни и инвалидизации пациентов [3].
ТС вызывается мутациями в генах TSC1 или TSC2. TSC1 обнаружен на хромосоме 9q34 и кодирует белок гамартин, TSC2 обнаружен на хромосоме 16p13 и кодирует белок туберин. Как гамартин, так и туберин являются белками-супрессорами клеточного роста и широко экспрессируются в тканях организма. Они являются частью мишени сигнального пути рапамицина млекопитающих (mTOR), который регулирует клеточный рост, размеры клеток и степень пролиферации. В результате мутации комплекс TSC2:TSC1 блокирует активацию сигнального пути, что ведет к избыточному разрастанию ткани (рис. 1) [1]. В результате этого наблюдается дисфункция клеточной дифференцировки, пролиферации и миграции в период раннего развития плода, что ведет к образованию опухолей, состоящих из глиально-нейрональных клеток, а также гамартом сетчатки, субэпендимальных гигантоклеточных опухолей, рабдомиом сердца, почечных и внепочечных ангиомиолипом и легочного лимфангиолейомиоматоза [4].
Известно, что примерно 30% случаев ТС наследуются по аутосомно-доминантному типу, а в 70% ТС возникает вследствие спонтанной мутации (de novo). Мутации в гене TSC2 в 4 раза чаще встречаются в случаях de novo; однако при семейных случаях заболевания ТС встречаемость мутаций в гене TSC1 и в гене TSC2 примерно сопоставимы [1, 2]. Важно отметить, что мутации в этих генах характеризуются вариабельной экспрессивностью, поэтому у родственников с одинаковой мутацией заболевание может протекать с разной степенью тяжести [3].
Выделяют ТС 1 типа – при выявлении мутации в гене TSC1 и ТС 2 типа – при мутации в гене TSC2. Есть данные о менее выраженном течении и более благоприятном прогнозе заболевания при мутации в гене TSC1 [5].
Для подтверждения диагноза ТС необходима идентификация патогенной мутации в генах TSC1 или TSC2 с помощью молекулярно-генетического тестирования, а также необходимо наличие двух больших критериев или одного большого критерия в совокупности с, как минимум, двумя малыми критериями. Большие и малые критерии представлены в таблице [1].
Классическая картина ТС включает поражения кожи, эпилептические припадки и задержку развития. Однако неявная клиническая картина или ее отсутствие при ТС объясняют сложности своевременной диагностики и приводят к поздней постановке правильного диагноза. Кроме того, в 10–25% случаев мутации сложно выявить при стандартном исследовании, так как они могут быть представлены в мозаичной форме или располагаться в интронах [6].
Клиническое наблюдение
Пациентка П., 12 лет, впервые обратилась в Центр «Диагностики и лечения эндометриоза» ФГБНУ «НИИ им. Д.О. Отта» для определения дальнейшей тактики после оперативного лечения по поводу кистозного образования тела матки.
Из анамнеза известно, что девочка родилась от первой беременности у здоровой молодой матери. Беременность протекала с явлениями угрозы прерывания в сроке 10 недель. Роды неосложненные, вес новорожденной – 2570 г, рост – 48 см. При рождении на правой ноге отмечены выраженное лануго, пятна витилиго на правой конечности, спине, лице. Росла и развивалась нормально до 4 лет. В 4 года возникло необъяснимое медленно прогрессирующее увеличение длины правой бедренной кости, появилась хромота, возникла угроза вывиха правого коленного сустава. Диагностирована дисплазия костей правой конечности (рис. 2). В 9 лет проведено оперативное лечение – резекция бедренной кости, установка пластины, в 10 лет (2020 г.) – удаление пластины. Наследственность – у двоюродного брата по материнской линии гемофилия А.
Менструации с 12 лет, регулярные по 6 дней через 28 дней. Менархе резко болезненные, сопровождались дурнотой. Степень выраженности болей – до «не могла двигаться», пропускала школу. В том же году, в возрасте 12 лет, была экстренно госпитализирована в стационар с диагнозом «киста левого яичника с болевым синдромом», проведено симптоматическое лечение, после выписки наблюдалась гинекологом с сохраняющимися жалобами на выраженную дисменорею (10 баллов по визуально-аналоговой шкале боли). Согласно выполненному в амбулаторных условиях ультразвуковому исследованию (УЗИ), был поставлен диагноз двурогой матки, на основании результатов магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявлено кистозное образование тела матки с геморрагическим содержимым.
В том же году в плановом порядке пациентка была госпитализирована в гинекологическое отделение детской больницы, где в связи с подозрением на функционирующий рудиментарный рог была проведена лапароскопия, в ходе которой выявлены кистозное образование тела матки и распространенный эндометриоз малого таза (рис. 3).
Произведено иссечение кисты миометрия и метропластика (рис. 4). На этапе патоморфологического исследования проводилась дифференциальная диагностика между эндометриоидной кистой миометрия и эндометриальной стромальной саркомой высокой степени злокачественности. После пересмотра материала онкоморфологом в специализированном учреждении установлен диагноз: эндометриоидная киста, мюллеровская киста без атипии (гидатида).
Пациентке был назначен прием диеногеста 2 мг ежедневно. Через 2 месяца приема диеногеста повторно проведена МРТ органов малого таза, согласно результатам которой, визуализировалась картина формирования гиперваскулярного эндометриоидного узла передней правой стенки матки размерами 11×13×19 мм. Именно в связи с описанными обстоятельствами пациентка была направлена в Центр диагностики и лечения эндометриоза.
По заключению УЗИ, выполненного в день приема, определялись признаки несостоятельности рубца на матке: по передней стенке матки, ближе ко дну, лоцировалось эхонеоднородное образование, содержащее густую жидкость с симптомом «матового стекла», сообщающееся с полостью матки, и гиперэхогенная ткань без кровотока, неправильной формы, размерами 30×16 мм, выходящая за пределы матки через дефект миометрия диаметром 11 мм. Также отмечалось нарушение наружного контура матки из-за его выпячивания в виде образования размерами 12×10 мм. Для уточнения диагноза была проведена гистероскопия в условиях детского гинекологического стационара, в ходе которой подтвердилось наличие сквозного дефекта в области послеоперационных швов размерами до 0,5 см, через который происходил выход жидкости за пределы полости матки с формированием тонкостенного выбухания на его поверхности.
Установлен диагноз: Наружный генитальный эндометриоз IV степени, аденомиоз, узловая форма, послеоперационный дефект миометрия – несостоятельность рубца на матке после метропластики. Продолжена терапия диеногестом 2 мг, на фоне приема которого жалобы на дисменорею и болевой синдром отсутствовали, менструальной реакции не было.
Через 8 месяцев приема прогестагена у пациентки появились жалобы на мигренозные головные боли с аурой; гормональная терапия была отменена и рекомендовано углубленное дообследование у невролога, обследование свертывающей системы крови и генов наследственной тромбофилии. Были выполнены электроэнцефалограмма (ЭЭГ), компьютерная томография, МРТ головного мозга и шеи – данных за нарушение мозгового кровообращения не обнаружено. На основании проведенного обследования выявлена гомозиготная мутация гена фактора V (Лейдена) высокой степени тромбогенного риска. Учитывая несостоятельность рубца на матке после метропластики, было рекомендовано оперативное лечение, и пациентка была направлена в ФГБНУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Для планирования оперативного вмешательства повторно выполнена МРТ органов малого таза (рис. 5).
С целью обеспечения оптимальных условий интраоперационной визуализации, прецизионности иссечения измененных тканей и консолидации миометрия выполнено робот-ассистированное иссечение кисты передней стенки матки, метропластика. Иссечение кисты привело к формированию обширного дефекта миометрия, ушивание которого было проведено двухрядным швом нитью V-lock (рис. 6). Гистологически – аденомиоз, эндометриоидная киста миометрия, предполагается распространение эндометриоза по рубцу.
Учитывая создавшуюся клиническую ситуацию у пациентки с мигренозными головными болями с аурой и гомозиготной мутацией гена фактора V, при совместном обсуждении и согласно заключению врачебной комиссии ФГБНУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России и ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта» было решено назначить 6 инъекций агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона на фоне приема препаратов кальция, витамина D и растительных фитоэстрогенов.
В течение всего описанного периода времени пациентка наблюдалась у невролога. В рамках дополнительного дообследования, при проведении МРТ головного мозга обнаружены изменения в субъюкстакортикальных и перивентрикулярных структурных веществах головного мозга; по данным эхокардиограммы – рабдомиома в полости левого желудочка; кроме того, офтальмологом выявлены гамартомы сетчатки, и нефрологический диагноз не исключает наличие ангиолипом правой почки.
Учитывая многосимптомность клинической картины, возникло подозрение на наличие у девочки-подростка системного заболевания. Было проведено дополнительное углубленное обследование в отделении клинической иммунологии и ревматологии ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва), молекулярно-генетическое исследование в ФГБУ «МГНЦ им. акад. Н.П. Бочкова» (Москва). В гене TSC1 выявлен патогенный вариант NM_0003685.5: c.T555A (p.L113X): замена Т на А в 5 экзоне, приводящая к образованию стоп-кодона, в гетерозиготном состоянии. Проведены верификация методом секвенирования по Сэнгеру и обследование родителей. Аналогичный вариант выявлен у отца, который, как оказалось при углубленном расспросе, также имел клинические проявления (выявлена ангиолипома почки по данным УЗИ и гамартомы сетчатки). Был проведен врачебный консилиум по результатам клинических, лабораторных, инструментальных исследований и подтвержден диагноз ТС.
Пересмотр гистологического препарата кистозного образования матки, удаленного во время первой операции, в РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, показал, что морфологическая картина соответствовала периваскулярной эпителиоидноклеточной опухоли (ПЭКома) в сочетании с эндометриозом. Постепенное прогрессирование разрушения миометрия развивающейся ПЭКомой привело к развитию микроперфорации передней стенки матки с последующей имплантацией эндометрия вплоть до серозного слоя и дальнейшего его повреждения.
Заключительный диагноз: ТС, генетически верифицированный (ген TSC1): Множественные субкортикальные туберы. Рабдомиома сердца. Гамартомы сетчатки OU. Множественные ангиомиолипомы почек. Деформация правой нижней конечности. Нарушение структуры бедренной кости. Лимфангиолейомиома (ПЭКома) матки, состояние после двух резекций. Эндометриоз передней стенки матки и брюшины малого таза.
Через 5 месяцев после отмены терапии агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона у девочки вновь появились жалобы на дисменорею, появление мажущих, шоколадного цвета межменструальных выделений. По данным УЗИ и МРТ – признаки рецидива кистозного образования передней стенки матки с нарушением целости полости матки, формированием гематоцеле на наружной поверхности матки (рис. 7). Фактически диагностирован второй рецидив патологических изменений передней стенки матки. Для определения тактики дальнейшего ведения пациентка была госпитализирована в отделение онкогематологии для детей ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Консилиумом из детского онкогематолога, педиатра, клинического фармаколога принято решение в связи с прогрессированием заболевания инициировать таргетную терапию mTOR ингибитором.
Для обоснования назначения таргетной терапии mTOR ингибитором было проведено молекулярно-генетическое исследование опухолевой ткани тела матки в лаборатории молекулярно-генетической диагностики ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, которое подтвердило наличие той же мутации: в гене TSC1 патогенный вариант NM_0003685.5: c.T555A(p.L113X): замена Т на А в 5 экзоне, приводящая к образованию стоп-кодона, в гетерозиготном состоянии.
В настоящее время пациентке 14 лет, помимо терапии ингибитором mTOR, другого лечения не получает. Наблюдение в течение 3 месяцев терапии не выявило выраженной прогрессии текущих деструктивных изменений передней стенки тела матки, болевой синдром отсутствует, менструации регулярные, но сохраняются межменструальные кровомазания. Гинекологами принята выжидательная тактика ведения пациентки на данном этапе.
Обсуждение
У пациентки наблюдались гипопигментные пятна на коже, которые были выражены при рождении, но с течением времени стали менее заметными. Распространенность кожных поражений при ТС составляет от 80 до 95%. Они могут быть представлены гипопигментными пятнами, ангиофибромами лица, участками «шагреневой кожи», околоногтевыми фибромами (опухоли Кенена), фиброзными бляшками, белыми прядями волос [5]. Гипопигментные пятна являются одним из наиболее частых кожных проявлений ТС и встречаются в 90% случаев. Они нередко обнаруживаются с рождения и являются одним из первых манифестных признаков заболевания [7].
Углубленное дообследование пациентки привело к выявлению и других поражений систем органов, ассоциированных с данной патологией. Поражение сердечно-сосудистой системы при ТС чаще всего проявляется в формировании в сердце опухолевидных узловых образований – рабдомиом, которые возникают из-за нарушения формирования эмбриональных тканевых комплексов и диагностируются внутриутробно при помощи УЗИ с 22-й недели или сразу после родов [8]. Такое образование было выявлено в вышеописанном клиническом случае. Чаще всего рабдомиомы представляют собой множественные узлы, которые могут локализоваться во всех отделах сердца, включая клапанный аппарат [9]. Чаще всего рабдомиомы локализуются в левом желудочке (68–100%), реже в правом (66–81%), в межжелудочковой перегородке, могут обнаруживаться в папиллярных мышцах. Чаще всего они имеют бессимптомное течение, однако иногда встречаются диффузные рабдомиомы, которые нарушают работу сердца массивной несокращающейся тканью (по типу кардиомиопатии) [10]. В остальных случаях клиническая картина варьирует в зависимости от возраста больного, размеров и локализации опухоли. Основными симптомами являются сердечная недостаточность (в 5,4% случаев), предсердные и желудочковые аритмии (23%), блокады сердца, шумы (14,9%), жидкость в перикарде, кардиомегалия. Следует отметить, что из-за отсутствия капсулы резекция таких опухолей представляет собой трудную задачу. Однако они никогда не малигнизируются и не метастазируют [11].
Ангиолипомы почек, выявленные у пациентки, а также кисты почек – частое явление при ТС, они встречаются в 50–90% случаев. Чаще всего манифестируют в детстве, средний возраст пациентов на момент постановки диагноза – 7–12 лет [12]. Как правило, ангиолипомы поражают обе почки и имеют тенденцию к росту в юношестве. У большинства больных они множественные и в процессе роста почти сливаются друг с другом, что затрудняет процесс обследования, так как их становится трудно отличить от нормальной почечной паренхимы [8]. По мере увеличения своих размеров ангиолипомы могут оказывать значительное давление на почечную паренхиму, что ведет к постепенному бессимптомному формированию хронической почечной недостаточности, а также нарушению уродинамики, инфекции мочевой системы и редко к тромбозу почечной вены [13].
При обследовании у пациентки были выявлены гамартомы сетчатки. Гамартомы сетчатки или зрительного нерва встречаются у 20–50% пациентов с ТС, в половине случаев гамартомы двусторонние и проявляются в младенчестве. У большинства пациентов они не вызывают нарушений зрения [14].
Однако чаще всего люди с ТС являются пациентами врачей-неврологов, поскольку тяжесть их состояния в первую очередь определяет степень поражения центральной нервной системы [5]. Согласно данным МРТ, у пациентки были выявлены изменения в структурах головного мозга. При ТС в головном мозге образуются различные структуры, среди которых наиболее распространены туберы и субэпендимальные узлы (СЭУ) (рис. 8). Они встречаются почти у всех пациентов (95–100%) и могут быть как одиночными, так и множественными. Туберы располагаются над одной или несколькими бороздами и представляют собой участки корковой дисплазии с недостаточным количеством ГАМКергических нейронов, и характеризуются нарушением цитоархитектуры коры мозга, включая потерю классической 6-слойной структуры [15]. Они обуславливают развитие эпилептических приступов. Тубер может быть и «немым» – неэпилептогенным, как в вышеописанном клиническом случае. Существует топографическая связь между наличием фокуса на ЭЭГ и тубером, выявленным при МРТ. Количество туберов больше восьми является фактором риска манифестации эпилепсии в первые 2 года жизни [16]. СЭУ также часто встречаются у больных ТС – в 95–98%. Они всегда множественные и находятся в стенках боковых желудочков головного мозга. Могут быть кальцифицированы и не вызывать симптомов. Радиальные миграционные тракты, т. е. поражение белого вещества головного мозга, представляющие собой группы гетеротопических клеток, соединяющие эпендиму стенок желудочков и туберы, также часто встречаются у пациентов с ТС. Эти зоны могут вызывать эпилептические приступы и соответствуют миграционным путям клеток во время развития эмбриона. Уровень распространенности радиальных миграционных трактов у больных ТС может варьировать от 30 до 95% [15, 16]. Субэпендимальные гигантоклеточные астроцитомы (СЭГА) встречаются с частотой 5–20% и чаще наблюдаются при мутации в TSC2 (рис. 8). Это медленнорастущая глионейрональная опухоль, не способная к спонтанной регрессии, которая чаще всего располагается у отверстия Монро. Рост опухоли связан с риском развития острой гидроцефалии, последствия которой могут быть фатальными для пациента. Поэтому особенно важной является ранняя диагностика СЭГА, поскольку она позволяет выполнить полное удаление опухоли до появления признаков повышения внутричерепного давления и снизить интраоперационную летальность и частоту послеоперационных осложнений [17].
У 92% пациентов с ТС наблюдается симптоматическая эпилепсия в течение жизни. У 63% из них эпилептические припадки возникают в первый год жизни, и после первого приступа эпилепсия развивается в 100% случаев. Клиническая картина разнообразна, с явным преобладанием фокальных приступов. Антиэпилептическая терапия неэффективна у 1/3 пациентов с ТС, что приводит к нарушению познавательных и социальных функций, интеллекта, памяти, внимания и обучения, а также к социальным ограничениям [3].
При данной патологии также наблюдаются различные поражения костной системы, самыми распространенными среди которых являются склеротические очаги. Также встречаются гиперостоз внутренней стенки костей черепа, образование новой кости на периосте, сколиоз и костные кисты [18].
После установления диагноза ТС необходимо динамическое наблюдение пациента для мониторинга функции пораженных органов, выявления новых поражений или оценки динамики роста ранее выявленных образований. Необходим мультидисциплинарный подход при ведении пациентов с ТС, и может потребоваться привлечение врачей разных специальностей: невролога, дерматолога, кардиолога, нефролога, офтальмолога, стоматолога, нейрохирурга, педиатра, пульмонолога, гинеколога [19].
Неблагоприятный прогноз при ТС ассоциирован в первую очередь с изменениями в центральной нервной системе (эпилепсия, обструктивная гидроцефалия и нервно-психические проблемы), мочевыделительной системе (кровоизлияние и почечная недостаточность) и дыхательной системе (дыхательная недостаточность и рецидивирующий пневмоторакс) [17].
Вероятно, именно наличие мутации в гене TSC1 в вышеописанном клиническом случае является причиной невыраженной клинической картины, что затруднило диагностику заболевания.
Лечение комплекса ТС частично симптоматическое. Для удаления ангиофибром лица можно использовать лазерное лечение или электрохирургию. При определенных клинических проявлениях может быть показано специфическое лечение. В 2012 г. был зарегистрирован препарат эверолимус, который являясь ингибитором сигнального пути mTOR, уменьшает рост опухолей в центральной нервной системе и почках, а также уменьшает число эпилептических приступов и снижает степень выраженности ангиофибром лица [3].
Существуют данные о том, что местное лечение 0,2% гелем ингибитора mTOR сиролимуса (также называемого рапамицином) оказалось эффективным в уменьшении ангиофибром в клинических исследованиях с участием 36 взрослых и детей. В одном исследовании также сообщалось об улучшении состояния гипопигментированных пятен на фоне применения сиролимуса. В более крупном проспективном многоцентровом рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании с участием 179 пациентов с ангиофибромами лица, связанными с ТС, было обнаружено улучшение у более чем 80% пациентов, получавших местно 1% гель рапамицина, причем у большинства пациенток положительный эффект наблюдался уже в течение первого месяца терапии [16].
На сегодняшний день большую роль играет пренатальная и преимплантационная генетическая диагностика при семейных случаях ТС, так как риск рождения больного ребенка при наследственном характере заболевания составляет 50%. В таких случаях необходимо проводить инвазивную пренатальную диагностику, а также при подозрении на ТС у плода необходимо проведение эхокардиографии для исключения рабдомиомы сердца при сроке 20–24 недели гестации [3, 16].
В описываемом нами случае ведущим патологическим состоянием, которое позволило раскрыть тайну генетического кода пациентки, стало формирование кистозного новообразования, вызвавшего деструкцию передней стенки тела матки. После неоднократных патоморфологических пересмотров новообразование отнесено к редкой мезенхимальной опухоли, происходящей из линии ПЭК-клеток. ПЭК-клетки были впервые описаны в 1943 г. Apitz K. et al. и обозначены как «аномальные миобласты» при ангиомиолипоме почки [20]. В 1992 г. Bonetti F. et al. предложили термин «периваскулярный эпителиоид» для обозначения морфологически и иммуногистохимически необычного типа клеток с периваскулярным распределением [21]. Впоследствии это обозначение было применено к семейству характерных новообразований в различных анатомических локализациях, включая ангиомиолипому, светлоклеточные сахарные опухоли, лимфангиолейомиоматоз, светлоклеточную миомеланоцитарную опухоль серповидной связки и другие необычные светлоклеточные опухоли. Такое расширение семейства ПЭКом привело Всемирную организацию здравоохранения к выделению особой группы опухолей – ПЭКомы [22]. К 2019 г. в англоязычной литературе было описано 100 таких случаев [23], при этом 30% их локализовались в матке. Выделяют доброкачественные, пограничные и злокачественные варианты опухоли [24]. Однако, редкость опухоли не позволяет в полной мере убедительно оценить степень ее злокачественности [25]. Установлено, что ПЭКома имеет тенденцию к локальному рецидивированию [26]. Около 10% ПЭКом матки выявлено у больных с ТС [27]. В 2018 г. Bennett J.A. et al. предложили убрать категорию доброкачественных ПЭКом после появления случая рецидивов опухолей, ранее описанных, как доброкачественные [28]. Дифференциальный диагноз этой опухоли проводится с эпителиоидной лейомиосаркомой. В описанном нами случае первоначально также возникло гистологическое подозрение на высокодифференцированную саркому, которое было снято патоморфологами федерального онкологического учреждения. При отсутствии единого протокола ведения таких пациенток хирургический метод по иссечению опухоли является основным методом лечения [29]. Но поскольку стало известно, что большинство ПЭКом самых разнообразных анатомических локализаций имеют мутации TSC1/TSC2 генов, то использование ингибитора mTOR дает обнадеживающие результаты. Однако в большей степени это проявляется в отношении ПЭКом, не ассоциированных с ТС. Еще один интересный факт состоит в том, что в современных исследованиях показана конвергенция mTOR-пути, эстрогена и андрогенрецепторного сигналинга при ПЭКомах [29]. Терапия ингибиторами mTOR продемонстрировала существенное улучшение течения ПЭКом. Как следует из приведенного клинического наблюдения, именно такой путь ведения избран нами для пациентки с рецидивной формой ПЭКомы тела матки. Поскольку представление о больной в процессе получения новой информации о характере заболевания изменилось, от специфической терапии эндометриоза было решено воздержаться. Можно предположить, что при столь массивном поражении передней стенки матки результаты проведения таргетной терапии ингибитором mTOR в условиях меностаза были бы лучше. Однако, учитывая наличие противопоказаний к гормональному меностазу, связанных с возрастом пациентки, мигренью с аурой и гомозиготным тромбофилическим профилем высокого риска тромбоэмболических осложнений, принято решение ограничить терапию эндометриоза использованием препаратов холекальциферола [30].
Следует отметить, что в литературе мы не нашли описания подобного клинического случая в детском возрасте. Считается, что ТС поражает женщин в возрастном промежутке от 30 до 40 лет. Не существует единого протокола ведения пациентов с ТС. Не определен оптимальный объем операции при поражении тела матки при ПЭКомах, в описанных в литературе случаях заключавшийся в резекции измененных тканей матки или гистерэктомии [28, 29]. Выявление ПЭКомы при гистологическом исследовании может использоваться для выделения группы больных с высоким риском ТС, что требует дополнительного обследования и консультации генетика с последующим молекулярно-генетическим обследованием.
Мы продолжаем наблюдение за нашей пациенткой, и есть надежда на то, что гистерэктомии в ее случае удастся избежать благодаря применению современной таргетной системной терапии.
Заключение
Особенностью описанного случая является достаточно «стертая» клиническая картина ТС и схожесть симптоматики ПЭКомы с генитальным эндометриозом, что привело к задержке постановки правильного диагноза. Также следует отметить, что в связи с низкой частотой встречаемости данного орфанного заболевания дважды первоначальная интерпретация результатов гистологического исследования была ошибочной.
