Полипы эндометрия (ПЭ) в структуре внутриматочной патологии у пациенток периода постменопаузы составляют от 39,2 до 69,3% [1, 2], отличаются высокой частотой рецидивов (25,9–78%) [3], степень их малигнизации составляет 0,18–7,1% [4–7]. В связи с вышесказанным значимыми являются своевременная диагностика ПЭ, определение их морфологических типов и назначение адекватной терапии, эффективность которой, в большой мере, зависит от знания молекулярных механизмов развития каждого из морфологических вариантов.
В 90-х годах XX в. в МОЛГМИ им. Н.И. Пиро-гова коллективом кафедр акушерства и гинекологии педиатрического факультета (Г.М. Савельева и соавт., 1987) и молекулярной фармакологии и радиобиологии медико-биологического факультета (П.В. Сергеев и соавт., 1994) впервые в нашей стране на основании результатов радио-лигандного анализа была показана зависимость концентрации рецепторов стероидных гормонов от гистологического типа ПЭ. Эффективность терапии ПЭ гестагенами, по данным авторов, определялась наличием и концентрацией рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП). Авторами показано, что при наличии фиброзного компонента в полипе концентрация РЭ и РП была ниже в 1,5 раза по сравнению с тканью железистых полипов [8, 9]. В 30% наблюдений в ткани фиброзных полипов РЭ и РП не выявлены, что и объяснило неэффективность у них гормональной терапии. Позже Е.Б. Рудакова (2001), К.К. Мгдесян (2002) в своих исследованиях подтвердили эти результаты [10, 11].
Большой интерес вызывают результаты исследований Е.А. Коган и соавт. (2014), которые, используя иммунно-гистохимический метод, определяли плотность РЭ и РП в эпителии, строме аденоматозных и железисто-фиброзных полипов, а также в окружающем их атрофичном эндометрии у пациенток периода постменопаузы. Контрольную группу составили пациентки постменопаузального периода без патологии эндометрия, оперированные по поводу пролапса гениталий. Авторы выявили более высокую концентрацию РЭ и РП в эпителии аденоматозных полипов по сравнению с эпителием и стромой железисто-фиброзных полипов эндометрия. По данным исследователей, аденоматозные и железисто-фиброзные полипы эндометрия отличаются уровнем рецепторов к половым гормонам в их стромальном и эпителиальном компонентах. Одновременно обнаружена существенная разница между эндометрием, окружающим каждый из данных гистотипов полипов, который, в свою очередь, отличается более высоким уровнем РЭ и РП по сравнению с эндометрием пациенток в постменопаузе без патологии эндометрия, что, по мнению авторов, важно при выборе лечебной тактики и объема деструкции эндометрия у больных с ПЭ. Исследователи отмечают, что только определение концентрации РЭ и РП иммуно-гистохимическим методом в тканях недостаточно для объяснения патогенеза полипов эндометрия [12].
Заслуживает внимания десятилетнее исследование A. Antunes и соавт. (2014), в котором ученые с использованием иммуно-гистохимического метода определяли плотность РЭ и РП в строме доброкачественных, аденоматозных и малигнизированных полипов эндометрия у больных в постменопаузе. Исследователи определили существенно увеличение экспрессии РЭ в строме доброкачественных ПЭ по сравнению со стромой аденоматозных и малигнизированных ПЭ, при этом значимой разницы плотности РП не выявили. Авторы отметили, что малигнизация ПЭ была ассоциирована с пониженным уровнем РЭ и не зависела от концентрации РП. Кроме того, ученые выявили существенный риск малигнизации ПЭ при отсутствии экспрессии РЭ и РП в стромальном компоненте полипа (p<0,01) [7].
В перечисленных выше работах использованные радиолигандный или иммуногистохимический методы исследования позволяют определить лишь суммарную рецепцию эстрадиола или прогестерона без дифференцировки на подтипы рецепторов, что не дает возможности оценить значимость отдельных видов рецепторов в общем связывании стероидов в клетке. Доказано, что итоговое действие стероидного гормона зависит не только от их представленности, но и от количественного соотношения подтипов рецепторов в ткани. Эстрогеновый рецептор типа бета (ERβ) опосредует антипролиферативное действие эстрогенов в клетке, сдерживая чрезмерный митогенный сигнал эстрогенового рецептора типа альфа (ERα) [13]. Аналогичный антипролиферативный эффект отмечен между прогестероновыми рецепторами типа В и А (РR-В и РR-А) [14].
Отсутствие в литературе сведений об экспрессии генов отдельных подтипов рецепторов стероидных гормонов в ткани полипов эндометрия у пациенток в пре- и постменопаузе определило необходимость проведения данной работы.
Цель исследования: выявить возможную связь экспрессии генов рецепторов эстрадиола (α и β, mER) и прогестерона (А и В, mPR, PGRmC1) с возникновением и развитием различных вариантов полипов эндометрия у пациенток в пре- и постменопаузе для решения вопроса о лечении.
Материал и методы исследования
На базе ГКБ № 31 кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России за период с 2011 г. по 2013 г. обследованы 87 пациенток периода пре- и постменопаузы с полипами эндометрия в возрасте от 47 до 92 лет.
Перед включением в исследование пациенток у каждой получено информированное согласие на участие. Исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Критериями исключения в исследовании были: прием гормональных препаратов (эстроген-гестагены, гестагены, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, заместительная гормональная терапия, тамоксифен) в течение трех месяцев перед обследованием, и такие сопутствующие генитальные заболевания, как миома матки, размеры которой на момент исследования превышали 6–7 нед беременности, опухоли яичников.
Возраст пациенток варьировал от 47 до 92 лет (средний возраст 58,96±9,72 года). 29 пациенток в возрасте от 47 до 56 лет находились в пременопаузе (средний возраст 49,81±2,55 года), 58 пациенток в возрасте от 50 до 92 лет – в постменопаузе (средний возраст 65,48±7,33 года). Наибольшее количество больных было в возрасте от 50 до 79 лет. Длительность постменопаузы варьировала от 2 до 56 лет, средняя продолжительность составила 15,52±10,09 года. Распределение больных в зависимости от гистологического исследования удаленных полипов с учетом периода жизни обследованных представлено в табл. 1.
Основной жалобой пациенток были маточные кровотечения. 37 пациенток в пре- и постменопаузе не предъявляли жалоб, патология эндометрия у них была диагностирована по данным УЗИ органов малого таза.
В анамнезе самопроизвольные роды от 1 до 4 были у 72 из 87 пациенток, кесарево сечение – у 3. Искусственные аборты у 58 обследованных (от 1 до 20), самопроизвольные выкидыши – у 12 (от 1 до 3).
У 30 из 87 пациенток в анамнезе были гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки, из них у 14 неоднократно (от 2 до 8 раз), при этом диагностированы гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ). 9 пациенток ранее по поводу ГПЭ получали гормональную терапию эстроген-гестагенами или гестагенами разной продолжительности (от 6 месяцев до 12 лет). В анамнезе (от 5 до 25 лет назад) у 9 пациенток произведены операции в связи с доброкачественными яичниковыми образованиями.
У 80 из 87 больных диагностирована различная экстрагенитальная патология, чаще всего встречались гипертоническая болезнь – у 58, гиперхолестеринемия – у 52 и ожирение – у 47.
Кроме общепринятых методов обследования проводили УЗИ органов малого таза с целью диагностики внутриматочной патологии (Voluson 730 Expert с трансвагинальным конвексным датчиком).
С диагностической и лечебной целью всем больным на первом этапе проводили гистероскопию, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки с гистологическим исследованием соскобов. У всех больных полипы удалены полностью, что было подтверждено при контрольной гистероскопии. Часть зеркально удаленной ткани использовали для гистологического исследования, остальную – для определения уровня экспрессии генов рецепторов эстрадиола и прогестерона. Перед операцией у больных проводили забор венозной крови, в плазме определяли уровни следующих гормонов: ЛГ, ФСГ, тестостерон, пролактин, прогестерон, эстрадиол для выявления их возможного влияния на рецепторный профиль эндометрия.
В ткани эндометрия определяли наличие и уровни экспрессии генов мембранных (mER, mPR и PGRmC1) и ядерных (ERα и ERβ, PR-А и PR-В) рецепторов эстрадиола и прогестерона соответственно. Выделение мРНК из ткани эндометрия, проведение реакции обратной транскрипции и анализ количества кДНК проводили стандартными методами полимеразной цепной реакцией в реальном времени (iCycler iQ real-time PCR, «BioRad», Германия). В качестве гена сравнения использовали ген GAPDH (глицеральдегид-фосфатдегидрогеназа). Для оценки числа копий мРНК применяли ΔСt-метод [15].
Все данные исследования были обработаны с использованием программы Microsoft Office Excel 2007 и Prism 5.0. Данные представлены в виде среднего значения ± стандартная ошибка или Мe – медиана, Q1 – 25% квартиль, Q3 – 75% квартиль. Проверку соответствия распределения выборочных значений закону нормального распределения производили с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. Сравнение средних значений для параметрических показателей производили с использованием критерия Стьюдента, для непараметрических – по критерию Манна–Уитни (U). Для оценки корреляционной связи между признаками использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимали р<0,05.
Результаты исследования
Содержание гормонов в плазме крови, полученной до гистероскопии, у пациенток с полипами эндометрия представлено в табл. 2.
Результаты определения уровня мРНК рецепторов эстрадиола и прогестерона в ткани полипов эндометрия у пациенток пременопаузального и постменопаузального периодов представлены на рис. 1 и 2.
Обсуждение результатов
Проведенные исследования (табл. 2) подтвердили литературные сведения [16] о том, что уровень гормонов в плазме крови зависит от периода жизни женщины. У пациенток с полипами эндометрия в постменопаузе по сравнению с пациентками в пременопаузе выявлено повышение уровня ФСГ и ЛГ в 5,3 и 2,6 раза соответственно (р<0,001) и снижен уровень эстрадиола в 1,6 раза (р=0,04).
Сравнительный анализ уровня гормонов в плазме крови у пациенток с разными гистологическими вариантами ПЭ выявил отсутствие различий по всем параметрам, кроме уровня пролактина. Концентрация пролактина в плазме крови была выше в 3,5 раза у пациенток с аденоматозными полипами по сравнению с ЖФПЭ (1296,0±191,2 мМЕ/л против 366,4±126,8 мМЕ/л, р=0,007). Ранее L.H. Gluo и Z.S. Wu [17, 18] отметили значимость высокой концентрации пролактина плазмы крови в развитии гиперпластических процессов тканей матки (миома матки, пролиферативные процессы эндометрия).
Для выявления зависимости рецепторного профиля от морфологической картины полипов эндометрия проведен сравнительный анализ изученных параметров у больных в пре- и постменопаузе с учетом морфологического варианта полипа (рис. 1 и 2).
При индивидуальном анализе результатов исследования с учетом возрастного периода больных нами установлены существенные вариации абсолютных значений изученных параметров. У пациенток пременопаузального периода в ткани железистых полипов эндометрия наблюдается достоверное увеличение уровня экспрессии генов ERα, ERβ, mPR и PGRmC1 (р<0,05) по сравнению с аналогичными параметрами у больных с железисто-фиброзными полипами эндометрия (рис. 1). Данные результаты позволили впервые выяснить преимущественное участие экспрессии гена ERβ (увеличение в 76,6 раза) в суммарном повышении уровня рецепции эстрадиола в ткани ЖПЭ по сравнению с ЖФПЭ, найденном ранее нами и другими авторами [8–11]. Экспрессия генов mPR и PGRmC1 в ткани ЖПЭ была достоверно выше в 47,2 и 32,4 раза (р=0,02 и р=0,0047 соответственно) по сравнению с тканью ЖФПЭ (рис. 1). На основании собственных данных и литературных сведений [12] можно утверждать, что увеличение рецепции прогестерона в ткани эндометрия при ЖПЭ происходит преимущественно за счет усиления экспрессии мембранных типов гестагеновых рецепторов в ткани полипа. Мембранные рецепторы прогестерона обнаружены относительно недавно, но уже известно, что они играют важную роль в тканях репродуктивной системы [19]. В частности, mPR ингибирует апоптоз клеток-мишеней путем активации Erk и серин-треониновых киназ [20], что может приводить к накоплению мутаций и избыточной пролиферации клеток. Стимуляция mPR приводит к трансактивации ядерного рецептора PR-B, который, как было показано, ингибирует активность PR-A, осуществляющего эффект подавления эстроген-зависимой стимуляции [21].
В ткани АПЭ отмечены признаки дедифференцировки, характерные для быстро пролиферирующих тканей (снижение экспрессии mER и ERα по сравнению с тканью ЖПЭ). Однако для объяснения полученных результатов требуются дополнительные углубленные исследования.
На основании сравнительного анализа рецепторного профиля ткани эндометрия с учетом гистологического характера полипов эндометрия у пациенток постменопаузального периода (рис. 2) выявлена зависимость экспрессии PR-A от степени пролиферации ткани: повышение в 2,1 раза (р=0,049) в ЖПЭ по сравнению с ЖФПЭ. Это можно рассматривать как компенсаторную реакцию ткани на активацию пролиферации. Через указанный тип рецептора гестагены оказывают косвенное антиэстрогенное действие в ткани. Кроме того, выявленное повышение мРНК PR-А может еще раз свидетельствовать о целесообразности использования гестагенов в составе противорецидивной терапии ЖПЭ у пациенток в постменопаузе [1]. Более того, в ткани аденоматозных полипов степень выраженности пролиферативных процессов отражена не только в увеличении экспрессии PR-А (р=0,04), но и ERβ (р=0,022). Представленные результаты соответствуют полученным Е.А. Коган и соавт. данным [12] об увеличении количества рецепторов эстрадиола в ткани аденоматозных полипов по сравнению с железисто-фиброзными полипами у пациенток в постменопаузе, и уточняют, за счет какой фракции рецепторов осуществляется выявленный эффект.
Таким образом, нами обнаружено изменение рецепторного профиля ткани эндометрия при развитии ЖПЭ. Усиление пролиферативного процесса в эндометрии сопровождается повышением экспрессии генов ядерных рецепторов эстрадиола и мембранных рецепторов прогестерона у пациенток в пременопаузе, а в постменопаузе – повышением экспрессии гена PR-A по сравнению с ЖФПЭ.
Отличительной особенностью АПЭ является увеличение уровня мРНК PR-A и ERβ у пациенток в постменопаузе и снижение экспрессии генов mER и ERα по сравнению с тканью ЖПЭ в пременопаузе, что, возможно, является следствием гормонального дисбаланса у пациенток этого возрастного периода и требует дополнительного внимания к данному контингенту больных.
Заключение
Рецепторный профиль ткани железисто-фиброзных, железистых и аденоматозных полипов эндометрия отличается друг от друга и зависит от периода жизни женщины. У пациенток с железистыми полипами по сравнению с железисто-фиброзными в пременопаузе повышается экспрессия генов ядерных рецепторов эстрадиола типа бета (ERβ) и мембранных прогестероновых рецепторов (mPR и PGRmC1). При той же морфологической структуре полипа у пациенток в постменопаузе повышена экспрессия гена PR-A. У пациенток с аденоматозными полипами наблюдается увеличение экспрессии генов PR-A и ERβ в постменопаузе (по сравнению с тканью железисто-фиброзных полипов эндометрия) и снижение экспрессии генов mER и ERα в пременопаузе (по сравнению с тканью железистых полипов эндометрия). Следовательно, стероидно-рецепторный транскриптом ткани полипов эндометрия определяют гисто-морфологического варианта и от наличия менопаузы у пациенток. Следует считать перспективными знание экспрессии генов рецепторов половых стероидных гормонов для разработки индивидуальных схем противорецидивной гормональной терапии у пациенток пре- и постменопаузального периодов с полипами эндометрия.
