Ожирение – глобальная проблема для современного мира [1]. Распространенность ожирения имеет тенденцию к постоянному росту [3], что позволяет говорить о неинфекционной эпидемии этого заболевания [1]. Ожирение развивается при нарушении энергетического баланса, когда количество поступающей энергии значительно превосходит ее расход. В регуляции энергетического баланса большое место принадлежит гипоталамусу [5], [6]. Повреждение его ядер сопровождается повышением аппетита, снижением расхода энергии и повышением массы тела [4]. Одним из патогенетических звеньев развития ожирения является нарушение гормональной связи между жировой тканью и гипоталамусом [2].
Крайне ограничен арсенал лекарственных препаратов для лечения ожирения. Для человека, страдающего ожирением, важно понимание проблемы, получение знаний по вопросам питания
для чего необходимо обучение в школе контроля веса, решение психологических проблем. Актуален поиск методик, направленных на коррекцию нейроэндокринных нарушений. С этой целью нами предлагается сочетанное применение транскраниальных методик (магнитотерапия и электростимуляция в сочетании с местной электромиостимуляцией на область передней брюшной стенки).
Цель работы – изучить эффективность транскраниальной магнитотерапии, транскраниальной электростимуляции и миостимуляции передней брюшной стенки в коррекции гормональных, вегетативных нарушений и функционального состояния ЦНС у девочек с ожирением.
Материал и методы исследования
Проведено обследование 87 девочек в возрасте 11—16 лет, из них 67 с различной степенью ожирения, 20 девочек без ожирения. Проводилось изучение анамнеза и генеалогической легенды,
оценка физического развития, включающая определение: роста, массы тела, окружностей талии
и бедер, ИМТ, SDS ИМТ, артериального давления, уровня глюкозы натощак, липидограммы, определялся уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) сыворотки крови с вычислением НОМА-индекса. Изучение эндокринной системы проводилось путем исследования гормонального профиля: уровень тироксина (Т ), тиреотропного гормона (ТТГ), кортизола (К), пролактина (ПР), лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола (Е). Гормоны определяли стандартными методиками – иммуноферментным и радиоиммунным способами (набором РИО-Т – ПГ, РИО-Т –ПГ, ИБОХ, Беларусь, CTS-International Franse; LH IRMA и PROLACTIN IRMA, Чехия). Для оценки репродуктивной системы применялись: ультразвуковые исследования органов таза на аппарате «COMBISON-320 S» (Германия) с использованием трансабдоминального датчика (частота 5 МГц). Для оценки функционального состояния центральной нервной системы применяли компьютерную электроэнцефалографию (ЭЭГ), которую регистрировали в состоянии спокойного
бодрствования с помощью энцефалографа-нейрокартографа («Энцефалон-131-01», Россия). Определяли характер альфа-ритма, наличие дизритмии в лобных, теменных, височных и затылочных отведениях обоих полушарий головного мозга. Оценивали общую спектральную мощность и ее тип по Е.А. Жирмунской.
Состояние вегетативной нервной системы оценивали методом кардиоинтервалографии (КИГ), которая выполнялась на компьютерном аппаратном комплексе VDC-201 («Волготех», Саратов). Математический анализ вариабельности сердечного ритма проводился с использованием прикладной программы.
Транскраниальную магнитотерапию (ТкМТ) и транскраниальную электростимуляцию (ТкЭС) выполняли при помощи аппарата «АМО-АТОС-Э» (ООО «ТРИМА», Саратов), регистрационное удостоверение МЗ РФ №ФСР 209-04 781. Электромиостимуляцию передней брюшной стенки(ЭМС)проводили аппаратом«Миоволна» (ООО «ТРИМА», Саратов); регистрационное удостоверение №ФС 022а2005/1243-05.
ТкМТ осуществляли с частотой сканирования (модуляции) магнитного поля в диапазоне 1–12 Гц. Сеансы выполняли с помощью приставки «Оголовье» в положении больного сидя или лежа с индукцией на поверхности излучателя 45 мТл; движение поля осуществлялось от височной доли к затылочной синхронно на оба полушария мозга в течение 7–12 минут (по битемпоральной методике). Частоту модуляции и время экспозиции с каждой процедурой постепенно увеличивали, начиная с минимального значения. В конце курса (2–3 последних сеанса) режим регулярного сканирования заменяли на режим «СТОХАС» – включение соленоидов по случайному закону для предотвращения адаптации тканей мозга.
ТкЭС проводили по лобно-сосцевидной методике с выходным напряжением 20±10% В; средний ток – 25 мА, частота заполнения пачек импульсов выходного напряжения – 2,5±10% кГц.
Электромиостимуляцию выполняли в положении больного лежа на спине. Длительность первых 3 процедур 20 минут в режиме мягкой стимуляции с плавным нарастанием тока. Последующие 7–9 процедур с длительностью 30 минут в режиме жесткой стимуляции (резкого нарастания тока). Общая продолжительность воздействия 30 минут. Процедура способствует сокращению мышц передней брюшной стенки, улучшает тканевое кровообращение, возникающее сразу после процедуры и сохраняющееся около получаса. Курс лечения – 12 процедур.
Для оценки эффективности данной методики дети были рандомизированы на 2 группы: 1) основная группа – 40 детей (ИМТ 32,1±3,1 кг/м2, SDS ИМТ 3,53±0,27), которым проведен курс физиотерапии (ТкМТ+ТкЭС+ЭМС); 2) группа сравнения – 27 детей (ИМТ 31,6±2,8 кг/м2, SDS ИМТ 3,38±0,3), которые получили физиотерапию в виде плацебо-процедур с выключенными излучателями. Дети обеих групп были обучены в «школе контроля веса». 20 девочек без ожирения составили группу контроля.
После завершения лечения за пациентами в течение 6 месяцев осуществлялось динамическое наблюдение. Ежемесячно оценивали рост, массу тела, ИМТ, АД. Через 6 месяцев было повторно проведено полное обследование, включающее антропометрические и биохимические показатели, гормональный профиль, КИГ, ЭЭГ.
Объективизация эффективности лечения проводилась с применением таблицы сопряженности, используемой в фармакоэпидемиологии. За клинические исходы принимали восстановление менструального цикла и изменение ИМТ. Были определены: частота исходов в группе лечения (ЧИЛ) или отношение числа наблюдений анализируемого исхода к общему числу больных, получивших лечение; частота исходов в группе контроля (ЧИК) или отношение числа наблюдений анализируемого исхода к общему числу больных, не получивших лечения; относительная польза или относительный риск (ОР) – отношение частоты изучаемых исходов среди лиц, подвергшихся и не подвергшихся воздействию какого-либо фактора. Эти показатели определяли по формуле ОР=ЧИЛ/ЧИК. Снижение абсолютного риска (САР) или повышение абсолютной пользы вычисляли по формуле САР=ЧИЛ-ЧИК, также определяли число больных, которых необходимо пролечить, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного (ЧБНЛ) по формуле ЧБНЛ=1/САР.
Отношение шансов (ОШ) показывает, во сколько раз вероятность неблагоприятного исхода в исследуемой группе выше (или ниже), чем в контрольной. ОШ=(А/В)/(С/Д).
Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи пакетов программ XL Statistic version 4.0 и Microsoft Exel, 2003.
Результаты исследования и обсуждение
Установлено, что у 51 (76,1%) из 67 обследованных девочек с ожирением имелась наследственная
отягощенность по ожирению. В группе контроля наследственность была отягощена лишь у 3 девочек. У 43 девочек с ожирением были родственники с нарушениями менструального цикла, синдромом поликистозных яичников, бесплодием, опухолями внутренних гениталий и молочных желез.
В группе контроля у 5 девочек были родственники с аналогичными заболеваниями.
При проведении объективного обследования было установлено, что 52 (77,6%) подростка имели признаки осложненных форм ожирения: трофические нарушения кожи в виде полос растяжения, дистальный и аксиллярный гипергидрозы, гирсутизм.
Артериальная гипертензия выявлена у 19 детей с ожирением. Нарушения углеводного обмена характеризовались патологической сахарной кривой по гиперинсулярному типу в 55,2% случаев, повышение ИРИ и индекса НОМА в 1,25–2 раза по сравнению с группой контроля. Содержание общего холестерина, триглицеридов в сыворотке крови у детей с ожирением было в 1,5 раза выше и снижен уровень липопротеидов высокой плотности в 1,25 раза по сравнению с группой контроля.
Установлено, что у 52 (77,6%) из 67 девочек отмечалось увеличение длительности менструального цикла до – 40±4 дня, тогда как в группе контроля она составила 29±2 дня.
При проведении УЗИ органов таза у 58 (86,5%) девочек с ожирением были выявлены структурные
изменения матки и яичников, такие как гипоплазия матки, поликистозные и мультифолликулярные яичники, признаки хронического сальпингоофорита, функциональные кисты, слабовыраженный фолликулярный аппарат яичников. В группе контроля подобные изменения не выявлены.
Изменения репродуктивной системы четко коррелировали с изменениями гормонального профиля. У детей с ожирением концентрация ФСГ и ЛГ оставили 4,9±1,9 и 3,8±0,8 МЕ/л соответственно, соотношение ЛГ/ФСГ – 0,8±0,4, Е – 33±3,9 пмоль/л. При изучении гормонального статуса у девочек с ожирением отмечено понижение содержания ФСГ, ЛГ, индекса ЛГ/ФСГ, эстрадиола в 1,25–2 раза и повышение концентрации кортизола, что свидетельствовало о нарушении функциональной активности гипоталамо-гипофизарной системы.
Ведущее место в клинической картине заболевания занимали нейроциркуляторные нарушения, в связи с чем большое внимание было уделено изучению центральной и вегетативной нервной системам.
При неврологическом осмотре у 19 (28,39 %) из 67 детей обнаружена рассеянная микроочаговая
неврологическая симптоматика в виде разницы сухожильных рефлексов, асимметрии мышечного тонуса, тремора век, пальцев вытянутых рук, неустойчивости в позе Ромберга.
Функциональное состояние центральной нервной системы оценивали методом электроэнцефалографии. При анализе частоты альфа-ритма выявлено, что среднечастотный ритм
регистрировался у 11 (25,3%) детей с ожирением; в группе контроля он отмечен у 16 (80,0%) обследованных. Нарушения альфа-ритма наблюдались у 56 (83,5%) как в виде замедления, так и
ускорения. Изучение амплитуды альфа-ритма показало, что нормальная амплитуда выявлена
у 9 (13,4%) девочек с ожирением, в то время как в группе контроля– у 16 (80%) девочек. У детей с
ожирением отмечался как низкоамплитудный, так и высокоамплитудный альфа-ритм.
Среднечастотный бета-ритм зарегистрирован в группе с ожирением у 23 (34,3%) из 67, тогда как
в группе контроля – у 17 (85%) детей. Изменения частоты бета-ритма в виде низкочастотного и
высокочастотного выявлены в 2,5 раза чаще, чем в группе контроля. ЭЭГ с нормальной амплитудой бета-ритма отмечена у 21 (31,3%) девочки с ожирением. В группе контроля нормальная амплитуда бета-ритма выявлена у 18 (90%) детей. При оценке вегетативной реактивности (ВР) при ортостатической пробе было установлено, что гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность отмечалась у 45 (67,1%) больных ожирением, независимо от исходного вегетативного тонуса, что свидетельствует о перенапряжении регуляторных систем. При этом только 12 детей имели эйтонию. В группе контроля нормотоническая вегетативная реактивность отмечена у 18 (90%) девочек и у 2 (10%) – гиперсимпатикотоническая ВР.
Оценка активности подкорковых нервных центров (АПНЦ) показала, что усиление АПНЦ отмечалось у 24 (35,8%) девочек с ожирением. Ослабление АПНЦ было у 10 (15%) с исходной ваготонией и эйтонией. У остальных 33 (49,2%) обследованных установлена нормальная АПНЦ. В группе контроля нормальная АПНЦ выявлена у 17 (85%) детей, усилена – у 2 и ослаблена у 1 ребенка.
Через 6 месяцев проведена оценка эффективности проведенного лечения в 2 группах: основная группа 40 девочек и группа сравнения – 27.
В основной группе ИМТ снизился с 32,1±3,1 до 26,2±7,5 (на 5,9 кг/м2), этому соответствовало снижение массы тела на 22,6 %. В группе сравнения ИМТ снизился с 31,6±2,8 до 29,1±2,2 (на 2,5 кг/м2), что соответствовало снижению массы тела на 7,9 % .
Наряду с изменениями ИМТ отмечалась положительная динамика по всем изучаемым параметрам. У 32 из 40 детей основной группы купировались головные боли, и исчезло постоянное чувство голода. Нормализация артериального давления отмечалась у 22 из 40 детей. Снижение уровня общего холестерина до 4,2±0,2 ммоль/л и триглицеридов до 1,22±0,05 ммоль/л установлено у 70% детей.
У детей группы контроля клинико-параклинические показатели практически не изменились. Значительные изменения отмечались со стороны репродуктивной системы: менструальный цикл восстановился в основной группе у 25 (83,3%) из 30 детей с выявленными нарушениями менструального цикла; в группе сравнения – лишь у 1 из 22 детей с нарушением цикла.
Длительность менструального цикла сократилась до 28±2 дня, тогда как в группе сравнения средняя продолжительность менструального цикла не изменилась и составила 36,5±3 дня.
При анализе гормонального профиля через 6 месяцев (табл. 1) установлено, что в основной группе отмечено достоверное повышение средних значений ФСГ, ЛГ, Е (р<0,05) и снижение уровней пролактина, кортизола, ИРИ и тестостерона (р<0,01), что свидетельствует о нормализации функциональной активности гипоталамо-гипофизарной системы. Отношение ЛГ/ФСГ увеличилось на 26%. В группе сравнения изменений параметров гормонального профиля зафиксировано не было.
Таблица 1. Гормональный профиль у девочек пубертатного возраста с ожирением до и после физиолечения (М±δ).
При оценке показателей ЭЭГ было установлено, что применение разработанной методики привело к увеличению числа детей с нормальным альфа-ритмом в 3 раза и бета-ритмом – в 2,5 раза, к уменьшению числа детей с замедленным или ускоренным альфа- и бета-ритмов в 4,0—5,5 раз (табл. 2). В группе сравнения достоверных изменений не зафиксировано.
Таблица 2. Частота различных вариантов ритма ЭЭГ у девочек с ожирением до и после лечения.
Положительная динамика отмечалась со стороны вегетативной нервной системы. В основной группе число детей с эйтонией увеличилось с 8 до 24 (в 3 раза) и уменьшилось число детей с ваготонией и симпатикотонией с 32 до 16 (в 2 раза). Увеличилось число детей с нормальной АПНЦ и нормотонической ВР с 10 до 22 (в 2,2 раза). В группе сравнения изменений зафиксировано не было.
За клинические исходы в данном исследовании приняты восстановление менструального цикла
и изменение ИМТ.
ОР (относительный риск) – отношение количества пациентов основной группы, у которых на фоне проведения ТкМТ+ТкЭС и ЭМС восстановился нормальный менструальный цикл и снизился ИМТ, к количеству пациентов группы сравнения, у которых наблюдался аналогичный клинический эффект. У детей основной группы снизился относительный риск нарушения менструального цикла в 4,2 раза, а риск повышения ИМТ в 3,7 раза (таблица 3).
Таблица 3. Показатели эффективности (шансы и риски) применения ТкМТ+ТкЭС и ЭМС
в лечении ожирения у девочек пубертатного возраста в изучаемых группах.
САР (снижение абсолютного риска) – абсолютная арифметическая разница между количеством пациентов из основной и группы сравнения, у которых наблюдалось восстановление нормального менструального цикла и снижение ИМТ. Установлено, что при применении комплексного физиотерапевтического воздействия в коррекции нарушений менструального цикла и изменения ИМТ, по сравнению с плацеботерапией, отмечалось снижение абсолютного риска, которое составило 0,64 и 0,675 соответственно.
Число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ) с помощью ТкМТ+ТкЭС и ЭМС для предотвращения одного неблагоприятного исхода по нарушению менструального цикла и повышению ИМТ равно 1,56 и 1,4. То есть, при проведении ТкМТ+ТкЭС и ЭМС практически у каждого 2-го пациента отмечается положительный эффект по сравнению с контролем.
Выводы
Применение транскраниальной магнитотерапии и электростимуляции в сочетании с электромиостимуляцией передней брюшной стенки привело к снижению индекса массы тела в среднем на 5,9 кг/м2, что в 2,36 раза выше чем в группе сравнения. Деятельность центральной и вегетативной нервной системы улучшилась у 55% детей (в группе сравнения – у 3,7%). Менструальный цикл восстановился у 83,3% из числа детей с его нарушением. Средние значения отношения ЛГ/ФСГ увеличились на 26%, приблизившись к нормальным значениям. Нормализация артериального давления достигнута у половины детей с повышенным давлением.
При оценке эффективности применения сочетания транскраниальных методик в комбинации
с местной электромиостимуляцией отношение шансов по нарушениям менструального цикла
и ИМТ свидетельствует о низкой вероятности неблагоприятного исхода у детей, получивших предлагаемое лечение.
