Проблема избыточной массы тела становится все более актуальной: в настоящее время около 60% населения экономически развитых стран имеет избыточную массу тела, 25–30% – ожирение, и от года к году этот показатель увеличивается [1, 2]. С ожирением ассоциированы повышенные риски сердечно-сосудистых заболеваний, эндокринной патологии, заболеваний опорно-двигательного аппарата [2]. У женщин репродуктивного возраста избыточная масса тела ассоциирована с нарушениями менструального цикла, синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), снижением вероятности зачатия, гиперпластическими заболеваниями репродуктивной системы [3].
Ожирение может негативно влиять на все этапы программы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), течение беременности и исход родов. По имеющимся данным, этап овариальной стимуляции у пациенток с избыточной массой тела и ожирением требует более высоких доз гонадотропинов, число ооцитов и зигот меньше, чем у пациенток с нормальной массой тела, эмбрионы отличают более медленные темпы клеточного дробления, выше процент формирования бластоцист к 6-м суткам культивирования, возможно снижение частоты имплантации эмбриона, возрастает вероятность акушерских осложнений [4–7]. В противовес этим данным большое количество исследований демонстрирует отсутствие какой-либо взаимосвязи между избыточным весом и неблагоприятными результатами программ ВРТ. Более того, в одном крупном исследовании представлены данные о возможном протективном влиянии избытка липидов в клетках эмбриона на этапе криоконсервации и, как следствие, большем имплантационном потенциале при размораживании эмбрионов, хотя и в этом исследовании авторы отмечают более высокий процент выкидышей у пациенток с избыточной массой тела и ожирением [8].
Целью данной работы было сравнить частоту наступления беременности (ЧНБ) и частоту ранних репродуктивных потерь до 12 недель гестации у пациенток с нормальной массой тела и женщин с избыточной массой тела и ожирением при переносе размороженных эмбрионов в полость матки.
Перенос эмбриона (ПЭ) в криопротоколе позволяет исключить такие неблагоприятные факторы программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона в стимулированном цикле, как асинхронность созревания бластоцисты и эндометрия и смещение «окна имплантации» [9], а также гиперкоагуляционные изменения крови, сопутствующие проведению овариальной стимуляции, более выраженные у пациенток с ожирением [10, 11].
Материалы и методы
В данное исследование были включены 186 пациенток с бесплодием, которым проводили программу переноса размороженного эмбриона в полость матки в 2022–2023 гг. в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия им. Б.В. Леонова НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова. Исследование было одобрено комиссией по биомедицинской этике ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, протокол № 1 от 22.02.2023 г.
На основании значения индекса массы тела (ИМТ) пациентки были разделены на 2 группы: 110 пациенток с нормальной массой тела (ИМТ<25 кг/м2) и 76 пациенток с избыточной массой тела (ИМТ≥25 кг/м2) и ожирением (ИМТ≥30 кг/м2).
Критерии включения: возраст пациенток от 18 до 38 лет, ИМТ≥18 кг/м2, трубно-перитонеальный фактор бесплодия, нормальный кариотип, использование собственных ооцитов.
Критерии исключения: противопоказания к лечению методами ВРТ, наружный генитальный эндометриоз и аденомиоз 3–4 степени, использование донорских гамет или суррогатного материнства; для пациенток с ИМТ≥25 кг/м2 – вторичные, симптоматические формы ожирения. Перед включением в исследование всем участникам было проведено обследование согласно клиническим рекомендациям «Женское бесплодие» МЗ РФ (2021) [12], дополнительно рассчитан ИМТ. Пациентки обеих групп получали лечение бесплодия методом переноса размороженного эмбриона в полость матки.
Всем пациенткам проводили единообразную подготовку эндометрия с применением эстроген-гестагенной терапии: с 3-го дня менструального цикла назначались препараты эстрадиола гемигидрата, с момента достижения эндометрия толщины не менее 8 мм, но не ранее 13-го дня цикла к проводимой терапии добавлялись препараты микронизированного прогестерона. Все переносимые эмбрионы были сходного морфологического качества 3–6 А–В по классификации Gardner [13]; криоконсервация и последующее размораживание всех полученных эмбрионов проводились с использованием сред Kitazato (Япония). Часть эмбрионов, полученных при проведении предшествующей программы ЭКО/ИКСИ, подвергалась преимплантационному генетическому тестированию на анеуплоидии (ПГТ-А), показаниями к которому явились возраст старше 35 лет и имплантационные потери в программах ВРТ в анамнезе. Беременность диагностировали при повышении концентрации β-субъединицы человеческого хорионического гонадотропина (ХГЧ) в сыворотке крови и визуализации плодного яйца в полости матки при ультразвуковом исследовании через 21 день со дня ПЭ в полость матки. Выкидыш диагностировали при динамическом снижении уровня ХГЧ, по данным ультразвуковой диагностики и клиническим признакам прерывания беременности.
Статистический анализ
Для статистической обработки полученных данных был применен пакет статистических программ SPSS версии 27. Для оценки количественных данных использовался критерий Манна–Уитни, учитывая ненормальное распределение; данные представлены как Ме (Q1; Q3), где Me – медиана, (Q1; Q3) – интерквартильный диапазон. Для оценки частотных показателей использовали критерий χ2 Пирсона; данные представлены в абсолютных значениях и процентах. Различия между величинами считали статистически значимыми при р-value<0,05.
Результаты
В зависимости от ИМТ пациентки были разделены на группы: основная группа (n=76) – пациентки с ИМТ≥25 кг/м2, из них 12 пациенток с ИМТ от 30 до 34,9 кг/м2 и 4 пациентки с ИМТ≥35 кг/м2; и группа сравнения (n=110) – пациентки с ИМТ<25 кг/м2. Пороговое значение ИМТ 25 кг/м2 было взято с учетом клинических рекомендаций «Ожирение» МЗ РФ (2020) [14] и большей вероятности развития различных патологических состояний при превышении данного значения.
На первом этапе был проведен анализ клинико-лабораторных данных пациенток обеих групп, приведенный в таблице 1. Средний возраст женщин в группе с ИМТ≥25 кг/м2 оказался статистически значимо выше: 33,5 года (31; 36) по сравнению с 31 годом (29; 34) в группе сравнения (р<0,001); но разница не оказывала статистически значимого влияния на ЧНБ (р=0,07) и частоту выкидышей (р=0,61). Статистически значимых различий характеристик менструальной функции, частоты сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний между исследуемыми группами не было выявлено, что позволило провести второй этап исследования и сравнить клиническую эффективность протоколов переноса размороженных эмбрионов в полость матки.
При подготовительной терапии эндометрия эстрогенами и гестагенами в обеих группах отмечались сопоставимая частота клинически незначимых побочных эффектов и сопоставимая клиническая эффективность терапии, оцениваемая по толщине и структуре эндометрия (М-эхо) в день ПЭ в полость матки. Пациенткам основной группы (ИМТ≥25 кг/м2) ПЭ в среднем осуществлялся несколько позже в связи с более продолжительным менструальным циклом и большим количеством времени, требуемым для достижения эндометрием оптимальной толщины и структуры. Некоторым женщинам осуществляли перенос эуплоидного эмбриона (по данным предварительно проведенного ПГТ-А): 66 пациенткам в группе сравнения, 50 – в основной группе; эта разница не была статистически значимой (р=0,44) и не влияла на ЧНБ (р=0,61) и частоту выкидышей (р=0,16). Беременность наступила у 76 пациенток из группы сравнения (69,1%) и у 40 пациенток из основной группы (52,6%), различия между группами оказались статистически значимыми (р=0,023). Выявленная связь была слабой силы (V=0,167). Полученные данные представлены в таблице 2. При сравнении частоты выкидышей ранних сроков беременности оказалось, что в группе сравнения при нормальной массе тела выкидыш произошел у 8/76 забеременевших (10,5%), в основной группе – у 12/40 (30%); разница также оказалась статистически значимой (р=0,008). Выявленная связь была средней силы (V=0,245).
У пациенток с ИМТ≥25 кг/м2 шансы наступления беременности снижались в 2 раза по сравнению с пациентками с нормальной массой тела: ОШ наступления беременности составило 0,49 (95% ДИ 0,27–0,91), р=0,023. Также у женщин с избыточной массой тела и ожирением возрастали шансы прерывания беременности в сроке до 12 недель в 3,6 раза: ОШ пролонгирования беременности составило 0,28 (95% ДИ 0,1–0,74), р=0,008.
Обсуждение
Избыточная масса тела и ожирение могут оказывать неблагоприятное влияние на все этапы программы ВРТ. Для эмбрионов данной категории пациенток характерны замедленные темпы клеточного дробления, возможно снижение имплантационного потенциала [15, 16].
Дополнительными факторами, снижающими вероятность имплантации эмбрионов в стимулированных циклах, могут быть асинхронное созревание эндометрия и формирующейся бластоцисты, в большей степени ожидаемые у пациенток с избыточной массой тела и ожирением, а также гиперкоагуляционные изменения крови и, возможно, более высокий уровень провоспалительных маркеров в маточном микроокружении эмбриона. Эти факторы могут быть нивелированы при проведении криопротокола [17].
Известно, что избыточная масса тела и ожирение не влияют на плоидность эмбрионов, но по данным некоторых исследований даже перенос морфологически компетентного эуплоидного эмбриона с меньшей вероятностью приведет к наступлению беременности [16]. Можно предположить, что имплантационные потери, вероятнее всего, обусловлены измененной функциональной активностью эмбриона, либо снижением рецептивности эндометрия, либо воздействием материнских провоспалительных маркеров на имплантирующийся эмбрион. Рецептивность эндометрия у пациенток с ожирением также является предметом дискуссии, но проведенные исследования ПЭ, полученных из ооцитов доноров с нормальной массой тела, женщинам с ожирением и без свидетельствуют о сопоставимой ЧНБ и, соответственно, отсутствии маточного фактора имплантационных потерь у данной категории пациенток [18].
В данном исследовании сравнивалась ЧНБ и частота выкидышей до 12 недель беременности у пациенток с нормальной и избыточной массой тела/ожирением при переносе размороженных эмбрионов в полость матки. Было установлено, что у пациенток с ИМТ≥25 кг/м2 по сравнению с пациентками с ИМТ от 18 до 25 кг/м2 шансы наступления беременности снижались в 2 раза (ОШ наступления беременности 0,49 (95% ДИ 0,27–0,91), р=0,023), а частота выкидышей возрастала в 3,6 раза (ОШ пролонгирования беременности 0,28 (95% ДИ 0,1–0,74), р=0,008); эта тенденция сохранялась и при переносе эуплоидных эмбрионов. Учитывая 100% выживаемость эмбрионов при размораживании в обеих группах, сопоставимое морфологическое качество размороженных эмбрионов, отсутствие имплантационных преимуществ у эуплоидных бластоцист, сходную толщину и структуру эндометрия в день переноса размороженных эмбрионов в полость матки, можно предположить, что снижение имплантационного потенциала эмбрионов пациенток с избыточной массой тела и ожирением обусловлено нарушением функциональной активности эмбрионов, возможно, за счет измененных метаболомных характеристик, эпигенетических изменений [19, 20], что требует дальнейшего проведения исследований в данной области. Как показали Комарова Е.М. и соавт. (2023), метаболомные нарушения в виде снижения митохондриальной функции в клетках кумулюса приводят к значительным ухудшениям эффективности лечения бесплодия методами ВРТ, особенно это касается женщин с ожирением [21].
Учитывая полученные данные о статистически значимом снижении ЧНБ при проведении криопротоколов, а также повышенном риске выкидыша в ранние сроки беременности, в том числе при переносе эуплоидных эмбрионов, у пациенток с избыточной массой тела и ожирением, целесообразно рекомендовать данной категории пациенток коррекцию массы тела перед вступлением в программу ВРТ и получением эмбрионов, учитывая значимое влияние избыточной массы тела на имплантационный потенциал эмбрионов.
Заключение
Проведенное исследование продемонстрировало, что пациентки с избыточной массой тела и ожирением имеют худший прогноз при лечении бесплодия методом переноса размороженных эмбрионов в матку, в том числе эуплоидных по данным ПГТ-А, что требует дальнейшего исследования и разработки терапевтических стратегий для оптимизации лечения бесплодия методами ВРТ у данной категории пациенток.
