Определение овариального резерва
Понятия «овариальный резерв» и «бедный овариальный ответ», несмотря на широкое употребление в различных источниках литературы, сформулированы недостаточно четко и ясно [1, 2]. В июле 2011 г. рабочей группой ESHRE введено понятие «плохой ответ яичников на стимуляцию яичников», одним из критериев, которого является сниженный овариальный резерв [3]. Под овариальным резервом понимают функциональный резерв яичника, который определяет способность последнего к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой. Этот показатель отражает величину фолликулярного пула яичников и качество содержащихся в них ооцитов, снижающийся с возрастом и определяющий состояние репродуктивной функции женщины [4].
Ряд авторов определяет овариальный резерв как способность яичников адекватно отвечать на овариальную стимуляцию ростом полноценных фолликулов, содержащих здоровые яйцеклетки [3–5]. Овариальный резерв отражает количество находящихся в яичниках фолликулов (примордиальный пул и растущие фолликулы) и зависит от физиологических и патофизиологических факторов [6].
Следовательно, овариальный резерв является важной составляющей частью репродуктивного потенциала женщины.
Работы последних лет значительно расширили представления о репродуктивной функции женщины и позволили сформировать представления об индивидуальном биологическом возрасте яичников – овариальном резерве [7]. Согласно современным представлениям, выделяют тотальный овариальный резерв, который объединяет в себе фолликулярный запас (количество ооцитов в яичнике) и фолликулогенез (формирование и функционирование доминантного фолликула и желтого тела) [7].
Факторы, влияющие на овариальный резерв
Физиологические причины
Интерес исследователей к проблеме фолликулогенеза и расходования фолликулярного запаса в течении репродуктивной жизни женщины обострился при широком использовании вспомогательных репродуктивных технологий. В настоящее время эмбриологи большое значение придают как процессу элиминации фолликулов при физиологическом старении [8], так и гаметопатиям при различных патологических состояниях [9].
К физиологическим факторам, определяющим овариальный резерв, относится в первую очередь количество примордиальных фолликулов (примордиальный пул), находящихся в яичниках девочки к моменту становления менструальной функции. В норме оно составляет 270 000–470 000 фолликулов [10]. Неизвестно, может ли изначально уменьшенное количество примордиальных фолликулов определять овариальный резерв женщины, однако описаны случаи ранней гипергонадотропной недостаточности яичников с характерным уменьшенным примордиальным пулом и первичной аменореей, что свидетельствует о наличии выраженной овариальной дисгенезии или синдрома Шершевского–Тернера.
Другим физиологическим фактором, определяющим овариальный резерв, является частота элиминации примордиальных фолликулов в яичнике. Хорошо известно, что с каждым менструальным циклом общее количество фолликулов уменьшается, и при исчезновении последних фолликулов наступает менопауза. Проведенные в последние годы исследования показывают, что частота элиминации фолликулов удваивается, когда примордиальный пул сокращается до 25 000 фолликулов, что в норме соответствует возрасту примерно 38 лет. Этот возраст определяется как критический, после которого овариальный резерв резко снижается [11].
Вышесказанное подтверждает, что важнейшим физиологическим фактором, определяющим овариальный резерв, является возраст пациентки. Однако существуют значительные индивидуальные особенности во времени наступления менархе (10–16 лет), времени наступления менопаузы (45–55 лет), которые могут определять индивидуальный биологический возраст женщины. Также следует отметить, что наличие менструальной функции и даже овуляции не отражает репродуктивного потенциала женщины. Исследования показывают, что средний возраст женщин, реализовавших естественную фертильность, составляет 41–43 года, тогда как овуляторная функция, измеренная концентрациями эстрадиола и прогестерона, остается в пределах нормы до 45 лет, и средний возраст менопаузы составляет около 50 лет [12].
Аналогичный подход должен быть использован для других факторов риска, связанных с преждевременным истощением яичников, таких как генетические или приобретенные факторы. Численные и структурные хромосомные аберрации, а также мутации или изменчивость в конкретных генах, например, количество повторов CGG в гене FMR1 могут быть причастны к снижению резерва яичников [13, 14].
Также определена роль аутоиммунных факторов преждевременной недостаточности яичников – антиовариальных антител. В последние годы одной из причин снижения овариального резерва является аутоиммунный оофорит. При этом в первую очередь происходит мононуклеарная инфильтрация тека-клеток антральных фолликулов с последующим замещением лимфоцитами, поражения гранулезных клеток не происходит
Патологические причины
Кроме физиологических факторов, на овариальный резерв влияют различные патологические состояния, к которым относятся перенесенные и существующие заболевания, интоксикации и различные ятрогенные состояния (оперативные вмешательства, химиотерапия, радиационное облучение органов малого таза). К тяжелой степени снижения овариального резерва можно отнести так называемое преждевременное истощение яичников (ПИЯ).
ПИЯ встречается примерно у 1% женского населения в возрасте до 40 лет, что приводит к репродуктивным проблемам, ранним симптомам менопаузы и тяжелым соматическим заболеваниям. Предположительно есть 3 механизма, участвующих в развитии ПИЯ. Это заболевание характеризуется аменореей, низким уровнем в крови эстрогенов и повышенным уровнем гипофизарных гонадотропинов, в первую очередь фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Диагноз ставится на основании наличия аменореи более 4 месяцев у женщины моложе 40 лет и двух анализов уровня ФСГ более 40 мЕд/Л [15]. К основным причинам развития ПИЯ относится: 1) наличие врожденной дисгенезии гонад, которая обычно связана с синдромом Шершевского–Тернера или мозаицизмом по данному синдрому; 2) аутоиммунная агрессия против антигенов яичника (что характеризует частое присутствие антиовариальных антител при ПИЯ); 3) энзиматические дефекты (галактоземия, дефекты ферментов синтеза половых стероидов холестероловой десмолазы, 17α-гидролазы, ароматазных ферментов, дефекты рецепторов к ФСГ); 4) состояния после перенесенной химиотерапии и лучевого лечения различных опухолевых заболеваний [16]. Однако, несмотря на выраженные изменения в репродуктивной функции, неоднократно были описаны случаи наличия у пациенток с ПИЯ периодической овуляторной функции и даже спонтанного наступления беременности [17].
Несомненную помощь в ранней диагностике ПИЯ и пограничных состояний, которые могут привести к этому заболеванию, а также для распознавания пациенток с возможным восстановлением репродуктивной функции должны оказать тесты, определяющие овариальный резерв. В прогностическом плане наиболее ранним маркером снижения овариального резерва является антимюллеров гормон (АМГ) и количество антральных фолликулов на 3-й день менструального цикла, определенное с помощью ультразвукового исследования. Такие маркеры овариального резерва, как ФСГ, эстрадиол, ингибин В менее информативны, так как реагируют в более позднем периоде [18].
Кроме ПИЯ, при котором резко снижается репродуктивный потенциал яичников, существует большое количество гинекологических заболеваний, при которых этот потенциал также значительно уменьшается.
Воспалительные заболевания органов малого таза, сопровождающиеся выраженным склерозом тканей с нарушением питания фолликулярного аппарата, должны значительно снизить овариальный резерв [19]. Другими факторами, снижающими овариальный резерв, являются интоксикации, вызываемые различными химическими веществами, которые используются в промышленности и сельском хозяйстве в качестве пестицидов, гербицидов, растворителей, а также воздействие различных отходов промышленности – тяжелых металлов и продуктов химического синтеза. Показано, что многие из вышеперечисленных веществ значительно влияют на работу репродуктивной системы, действуя как аналоги эстрогенов и связываясь с их рецепторами. Многие из них также обладают способностью к биотрансформации, то есть имеют возможность приобретать биологическую активность только в организме человека, что затрудняет распознавание их как вредных агентов. Классическим примером токсического воздействия на репродуктивную систему является действие дихлордифенилтрихлорэтана и диэтилстильбэстрола. Оба вещества выступают в виде химических аналогов эстрогенов и могут вызывать значительные изменения в репродуктивной системе человека. Дальнейшие исследования, по-нашему мнению, должны показать распространенность уменьшенного овариального резерва, связанного с воздействием вредных агентов окружающей среды.
Несомненную роль в уменьшении овариального резерва играет курение женщин. Так, Sowers и соавт. показывают, что у курящих женщин средний базальный уровень ФСГ составляет 15,0 мЕд/л, тогда как у некурящих женщин той же возрастной группы – 12,4 мЕд/л [20]. Менопауза наступает у курящих женщин в среднем на 1–3 года раньше, чем у некурящих. Авторы делают вывод о значительном влиянии курения на овариальный резерв. Freour и соавт. обследовали 277 женщин, лечившихся по поводу бесплодия методом ЭКО. Выяснили, что сниженный овариальный резерв у курящих женщин встречается в 3 раза чаще, чем у некурящих (12,3 и 4,3% соответственно) [21]. При исследовании гормонального профиля у пациенток, включенных в программы ЭКО с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, ряд авторов отмечают повышение количества пролактина у курящих женщин [22]. По некоторым данным при нормальных цифрах ФСГ в плазме крови у пациенток двух групп в программах ЭКО (курящие и некурящие женщины) отмечают снижение концентрации ФСГ в фолликулярной жидкости у пациенток, курящих более 10 сигарет в день [23–26].
Следовательно, уменьшенный овариальный резерв может быть принципиальным механизмом сниженной фертильности у курящих женщин.
Хорошо известно и о значительном отрицательном воздействии на репродуктивную функцию радиационного и химиотерапевтического лечения различных опухолевых заболеваний [27, 28]. Воздействие химиотерапии на функцию яичников зависит от возраста пациентки, выбранного препарата, а также от его дозы. Так, лечение лимфогранулематоза вызывает стойкую менопаузу в 38–57% случаев, причем у пациенток старше 35 лет химиотерапия приводит обычно к стойким изменениям менструальной функции [7]. К наиболее гонадотоксичным препаратам относятся алкилирующие агенты, такие как циклофосфамид, мелфелан, антиметаболит цитарабин, винбластин, а также препараты цисплатины [29]. Высокие дозы препаратов, применяемые перед пересадкой костного мозга, фактически всегда приводят к стойкой утрате менструальной функции. Разработка тестов определения овариального резерва позволит с максимальной точностью прогнозировать дальнейшую менструальную и репродуктивную функцию у пациенток, перенесших лечение по поводу онкологического заболевания.
Значительную роль в уменьшении овариального резерва играют оперативные вмешательства на органах малого таза, даже если они выполнены не на яичниках – при выполнении эмболизации маточных сосудов по поводу симптомной миомы матки, а также после гистерэктомии ряд авторов отмечают снижение показателей овариального резерва [30, 31]. Хорошо известно, что у женщин, проходящих лечение по поводу бесплодия, часто в анамнезе имеют место перенесенные оперативные вмешательства [32–36]. Эти вмешательства могут и сами быть причиной бесплодия, например, вследствие спаечного процесса в малом тазу после перенесенной аппендэктомии, и быть попыткой лечебного воздействия, например, когда выполняется восстановление проходимости маточных труб с помощью разделения спаек, микрохирургическая пластика труб, удаление очагов эндометриоза. Ряд авторов отмечают снижение овариального резерва в большей или меньшей степени в зависимости от объема оперативного лечения: сальпингэктомия, цистэктомия, односторонняя овариоэктомия. Даже при выполнении сальпингэктомии отмечено снижение овариального резерва ввиду возможного снижения кровоснабжения [37].
Крайне распространены резекции по поводу разнообразных кист яичников при лечении синдрома Штейна–Левенталя. Последние проводятся крайне широко без всякого учета дальнейшего репродуктивного потенциала женщины и зачастую приводят к выраженному снижению овариального резерва [38]. Несмотря на то что научной информации по изучению овариального резерва после оперативных вмешательств на яичнике пока мало, ряд выводов сделать можно. Остается открытым вопрос о возможности реализации репродуктивной функции при СПКЯ. Парадоксально, что при достаточном количестве фолликулов нет полноценной овуляции. После хирургического лечения ряд авторов отметили восстановление спонтанной овуляции на протяжении 6 месяцев; даже при одностороннем вмешательстве на яичнике овуляция восстанавливалась также в неоперированном яичнике. Отмечено отсутствие необходимости оказывать чрезмерный термический эффект при разрушении капсулы яичника (возможно механическое разрушение) [39].
Рядом авторов отмечено восстановление спонтанной овуляции у пациенток с СПКЯ и соответственно изменение фенотипа, протекторное действие на сердечно-сосудистую систему, изменение показателей обмена липопротеинов низкой плотности и углеводного обмена [40]. Механизм восстановления спонтанной овуляции у пациенток с СПКЯ после 40 лет не известен.
H. Abu Hashim с соавт. обнаружили значительное снижение фолликулярного ответа при индукции овуляции в группе женщин с двухсторонней и односторонней резекцией яичников, особенно если это вмешательство было сделано без диагноза СПКЯ [41]. Схожие данные получили авторы, которые проанализировали овариальный ответ и количество ооцитов в яичниках женщин, проходящих лечение в программе ЭКО после удаления кисты яичника [32–36]. Авторы делают вывод, что эта процедура значительно уменьшает овариальный ответ, и что удаление эндометриодной кисты яичника оказывает большее влияние, чем удаление фолликулярной или дермоидной кисты [42, 43].
Остается дискутабельным вопрос о целесообразности оперативного лечения эндометриоидных кист яичников с сохраненной спонтанной овуляцией в пораженном и контрлатеральном яичнике [44].
Авторы обнаружили, что у женщин с одним яичником был значительно увеличен базальный уровень ФСГ и, соответственно, уменьшен ответ на овариальную стимуляцию и количество полученных ооцитов.
Дискутабельным для клиницистов остается вопрос о целесообразности оперативного лечения эндометриодных кист яичников диаметром до 3 см.
Ряд авторов [45] провели исследование у 1642 пациенток репродуктивного возраста (до 36 лет) с односторонними и двусторонними эндометриоидными кистами яичников. Отмечено, что у пациенток 31–35 лет с эндометриоидными кистами диаметром более 3 см показатели АМГ в сыворотке, измеренные в I фазе менструального цикла, составили 2,34±0,19 нг/мл при норме 3,31±0,08 нг/мл, а по истечении 6 месяцев после оперативного лечения, выполненного в объеме цистэктомии, отмечено дополнительное снижение уровня АМГ сыворотки крови до 1,53±0,14 нг/мл.
Исследования, проведенные пациенткам с доброкачественными опухолями яичников, выявили более низкий уровень АМГ (4,2±2,3 против 2,8±2,2 нг/мл соответственно, р=0,02) и количество антральных фолликулов (14,7±4,1 против 9,7±4,8 соответственно, р<0,01). При оценке АМГ сыворотки крови отмечено дополнительное снижение уровня АМГ через 6 месяцев после оперативного лечения (2,8±2,2 против 1,8±1,3 нг/мл, р=0,02), в то время как количество антральных фолликулов оставалось неизменным (9,7±4,8 против 10,4±4,2, р=0,63). Предоперационный уровень сывороточного АМГ положительно коррелирует с темпами снижения АМГ в сыворотке крови после операции (R=0,47, р=0,02) [46].
В данном исследовании на фоне снижения овариального резерва в послеоперационном периоде восстановление овуляторной функции яичника и естественной фертильности отмечено на 50% чаще, чем у группы пациенток с наличием эндометриоидной кисты. Очевидно, более выраженное снижение овариального резерва отмечено у пациенток после оперативного лечения двусторонних эндометриоидных кист яичников по сравнению с односторонним.
Однако согласно результатам отечественного исследования, в ходе обследования и подготовки к программам ЭКО у 13,8% пациенток с цистэктомией в анамнезе и у 2,2% пациенток с эндометриоидной кистой яичника наступила спонтанная маточная беременность. При этом кумулятивная частота беременностей, включающая спонтанную беременность и беременность после ЭКО, составила 58,5% в группе пациенток после оперативного лечения эндометриоидных кист яичников и 40% – у пациенток с эндометриомами [47].
При сравнительной характеристике овариального резерва у пациенток с односторонне расположенной эндометриоидной, дермоидной и фолликулярной кистой до оперативного лечения отмечено более выраженное снижение при одностороннем или двустороннем расположении эндометриоидных кист.
Этиопатогенез снижения овариального резерва при эндометриоидных кистах яичниках точно не определен. Это наличие инфильтративного роста эндометриоидных гетеротопий с разрушением сосудистой сети и последующей хронической ишемией; развитие асептического воспаления с формированием обширной зоны перифокального фиброза; токсическое действие содержимого кисты; повышенная экспрессия проапоптотических белков в яичниковой ткани за счет активации эндометриоидными гетеротопиями.
Не решен окончательно вопрос о возможностях реализации репродуктивной функции у пациенток с онкологическими заболеваниями половых органов и молочных желез. При раке яичников всегда отмечается снижение овариального резерва у пациенток молодого и юного возраста, что диктует необходимость проведения органосохраняющего оперативного или комбинированного лечения после получения биоматериала (яичниковая ткань, зрелые и незрелые ооциты, эмбрионы) для последующей реализации репродуктивной функции с помощью программ ЭКО [48].
Представленные данные отражают растущий в научных кругах интерес к определению овариального резерва, которое является попыткой определения индивидуального биологического возраста яичников. Однако отсутствие классификации и систематизации методов определения овариального резерва, разнородность применяемых методов, различие в оценках исхода, отсутствие сравнения эффективности различных методов свидетельствуют о множестве нерешенных задач в этой области.
