Миома матки (ММ) – наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль репродуктивной системы женщины; при этом частота заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста достигает 70% [1]. Согласно данным литературы, средний возраст выявления ММ составляет 32–34 года [1]. Этиопатогенетические причины развития ММ остаются до конца не изученными, что объясняется многофакторной природой заболевания: генетической, эпигенетической, воспалительной, гормональной, иммунологической [2–4]. В настоящее время все большее значение приобретает теория влияния «микроокружения» на недифференцированную клетку миометрия и ее последующей трансформации в опухолевую клетку, влияния стерильного воспаления на развитие и прогрессирование ММ [5]. Воспаление инициируется повышенной секрецией DAMPs в ответ на клеточное повреждение. Хроническое воспаление поддерживается цитокинами, секретируемыми иммунной системой, а также недифференцированными клетками [6–9], которые участвуют в сложных перекрестных взаимодействиях с опухолевыми клетками. Эти цитокины влияют на пролиферацию, фиброз и ангиогенез, которые, в свою очередь, поддерживают образование, рост миомы и ее клинические проявления [10].
ММ очень гетерогенна в части патофизиологии, размеров, локализации, количества узловых образований и симптомов [11], что значительно затрудняет исследования, посвященные данному заболеванию.
Бесплодие также является важнейшей социальной и экономической проблемой, особенно в последнее время, когда пациентки откладывают реализацию репродуктивной функции. Более того, особенность репродукции человека заключается в том, что она является в целом достаточно неэффективной: лишь 30% зачатий завершаются рождением (около 30% завершаются на доимплантационной стадии и около 30% – на ранних этапах после имплантации, что верифицируется только повышением сывороточных концентраций хорионического гонадотропина) [12]. Около 10% беременностей прерываются уже после имплантации.
Влияние ММ на фертильность в целом определяется ее локализацией. Так, очевидно, субсерозные ММ не оказывают существенного влияния на процессы зачатия [13]. Субмукозные и интрамуральные ММ, деформирующие полость матки, признаны факторами инфертильности. Но влияние интрамуральной ММ, не нарушающей анатомию полости матки, на фертильность до настоящего времени остается дискуссионным, а данные литературы противоречивыми [13, 14]. Так же, как и механизмы воздействия интрамуральной ММ на возможность имплантации и вынашивания в отсутствие иных явных причин инфертильности.
Согласно нашему предположению, а также результатам опубликованных ранее работ [15–18], пациентки с интрамуральной ММ и инфертильностью обладают рядом особенностей (соматических, эпигенетических, генетических и метаболических), суммарное взаимодействие которых возможно описать как хроническое системное асептическое воспаление. Эти нарушения гомеостаза у ряда пациенток с интрамуральной ММ, видимо, и являются одной из патофизиологических причин нарушения фертильности.
В настоящее время актуален поиск практических инструментов, обеспечивающих объективную информацию и оценивающих риски, которые оказывают существенную помощь как врачу, так и пациенту в принятии правильной стратегии лечения.
Цель исследования: определить клинические факторы риска и разработать балльную шкалу относительного риска инфертильности у пациенток с интрамуральной ММ в репродуктивном возрасте.
Материалы и методы
В одноцентровое клиническое ретроспективное исследование «случай-контроль» были включены 200 пациенток с интрамуральной ММ репродуктивного возраста (FIGО 3–6 тип), которым проводились обследование и лечение в период с 2017 г. по 2021 г. в Университетской клинике «Я здорова!». Из них 100 пациенток с интрамуральной ММ и бесплодием (ММ+Б) составили основную группу, а 100 фертильных пациенток с интрамуральной ММ (ММ-Б) – группу сравнения. Исследование включало ретроспективный анализ медицинской документации, в том числе результаты ультразвукового исследования.
Критерии включения в основную группу: возраст 20–35 лет, ММ 3–5 см (FIGO 3–6 тип), отсутствие беременности более 1 года регулярной половой жизни; регулярный менструальный цикл; отсутствие приема гормональных препаратов в течение последних 6 месяцев; неудачные попытки ЭКО в анамнезе; нормальный овариальный резерв (АМГ>1,2 нг/мл); отсутствие оперативного лечения по поводу ММ в анамнезе; наличие информированного согласия на участие в исследовании.
Критерии включения в группу сравнения: возраст 20–35 лет; ММ 3–5 см (FIGO 3–6 тип); регулярный менструальный цикл; обращение для планового и диспансерного наблюдения и подбора контрацепции в течение 12 месяцев после родов, если во время беременности и/или до беременности была диагностирована ММ; наличие информированного согласия на участие в исследовании.
Критерии исключения из основной группы: субмукозная ММ (FIGO 0–2 тип) и субсерозная ММ (FIGO 7 тип); большие размеры миоматозного узла и матки (более 12 недель беременности) [1]; наличие острых воспалительных заболеваний органов малого таза; женское бесплодие трубного происхождения, верифицированное на момент исследования; женское бесплодие цервикального происхождения; женское бесплодие, связанное с мужскими факторами; женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции; низкий овариальный резерв (АМГ<1,2 нг/мл); опухоли яичников; наличие в анамнезе оперативного лечения по поводу ММ; наличие распространенных форм эндометриоза, верифицированных при лапароскопии; онкологические заболевания, наличие у пациенток гиперпролактинемии, ассоциированной с макро- или микроаденомой гипофиза (по данным магнитно-резонансной томографии), дефицита массы тела (индекс массы тела <19,9 кг/м2).
Критерии исключения из группы сравнения: субмукозная ММ (FIGO 0–2 тип) и субсерозная ММ (FIGO 7 тип); большие размеры миоматозного узла и матки (более 12 недель беременности) [1].
Локализацию миомы определяли с использованием классификации FIGO [12], а также особенностей влияния на фертильность больших и небольших размеров (согласно клиническим рекомендациям Минздрава России по ММ от 2020 г., большими следует считать узлы более 12 недель беременности [1]). Ультразвуковая диагностика проводилась с использованием трансвагинального объемного датчика на аппарате Voluson E 10 Expert, исследование выполнялось одним исследователем, не осведомленным о клинических данных пациенток.
Исследование включало анализ социально-демографических и клинико-анамнестических данных пациенток обследуемых групп. Клинико-анамнестическое исследование предполагало: оценку жалоб пациентки (в том числе, диспареуния, хроническая тазовая боль), изучение анамнеза (время появления первой менструации, характер менструальной функции, регулярность и продолжительность менструальных циклов, репродуктивная функция, наличие гинекологических, экстрагенитальных и эндокринных заболеваний), общий и гинекологический осмотр. Пристальное внимание было уделено клиническим особенностям пациенток на момент планирования беременности. В качестве факторов риска и факторов, имеющих возможное влияние, оценивали жалобы и заболевания, длительность которых превышала 12 месяцев. То есть факторы потенциально присутствовали на момент начала планирования беременности.
В соответствии с клиническими рекомендациями по дисплазии соединительной ткани оценивались фенотипические признаки и проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани (нДСТ) [19]. Диагноз нДСТ устанавливался при наличии признаков со стороны как минимум двух cистем организма.
Статистический анализ
Для анализа результатов использовали статистические компьютерные программы SPSS (версия 10.0.7) и Statistica (версия 6.0) for Windows, часть расчетов была выполнена в программе Excel. Различия между группами считали статистически значимыми при р<0,05.
Для каждой группы пациенток распределение количественных показателей было проверено на соответствие нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. При описании нормально распределенных показателей использовали форму представления в виде среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (SD); при распределении признаков, отличающемся от нормального, использовали описание в виде медианы (Me) и интерквартильного интервала в формате Me (Q1; Q3). Качественные показатели представлены как в абсолютных (n), так и в относительных (%) величинах.
Для сравнения дихотомических показателей между независимыми выборками использовали метод хи-квадрат Пирсона (χ2) или точный критерий Фишера для небольших выборок. При сравнении количественных показателей в группах применялись критерии Стьюдента и Манна–Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
В работе применялся ROC-анализ (receiver operating characteristic) с построением ROC-кривых. При этом если площадь под ROC-кривой составляла 0,9–1,0, то ценность признака была очень высокой; если площадь была равна 0,5–0,6, то неудовлетворительной. Статистически значимыми считались отличия при р<0,05 (95% уровень значимости) и р<0,01 (99% уровень значимости). Каждому признаку был присвоен балл, соответствующий его степени значимости. Суммируя баллы, стало возможным получать общий счет, отражающий риски инфертильности у пациенток с интрамуральной ММ и бесплодием.
В работе был применен бинарный логистический регрессионный анализ с прямым пошаговым отбором данных (forward selection), выбор параметров определялся показателями с наибольшими значениями рассчитанного относительного риска. Включение каждого последующего фактора сопровождалось кросс-проверкой полученной балльной шкалы с определением чувствительности и специфичности. Критериями чувствительности и специфичности предполагались значения не ниже 80% и значимость включаемых переменных р<0,05.
Разработка балльной шкалы. На первом этапе был проведен отбор переменных, кодирующих характеристики, учитывая теоретические представления о связи этих характеристик как с фактором, так и с исходом исследования. В рамках поставленной задачи был проведен отбор следующих характеристик: возраст, наличие ожирения, сопутствующие заболевания, анамнестические данные, фенотипические признаки нДСТ, клинические симптомы (есть – 1, нет – 0). Переменными факторами было принято наличие или отсутствие наиболее клинически значимых показателей, а переменной исхода – наличие бесплодия у женщин с интрамуральной ММ.
Расчет условных вероятностей. Для расчета условных вероятностей применялась логит-модель. В качестве зависимой бинарной переменной брался факт принадлежности пациентки к группе с бесплодием (кодировалось как 1, без бесплодия – 0). В качестве независимых – характеристики, потенциально влияющие на наличие бесплодия. Методом бинарной логистической регрессии был проведен анализ всех значимых факторов риска бесплодия и рассчитан коэффициент регрессии для каждого из них.
Оценка качества шкалы риска. Для оценки качества классификации полученной шкалы риска применяли анализ ROC-кривых. Этот анализ также позволяет выбрать оптимальный порог вероятности разделения женщин с бесплодием или без бесплодия для достижения приемлемого уровня чувствительности и специфичности шкалы риска.
Для анализа классификационной способности шкалы риска использовали показатель площади под ROC-кривой – AUC (Area Under Curve). Площадь под кривой AUC изменяется от 0,5 (нет разделения) до 1 (идеальное разделение). Обычно считают, что значение площади 0,9–1 соответствует отличному качеству шкалы, 0,8–0,9 – очень хорошему, 0,7–0,8 – хорошему, 0,6–0,7 – среднему, 0,5–0,6 – неудовлетворительному. Следует отметить, что показатель площади под кривой предназначен только для сравнительного анализа шкал между собой. При анализе качества шкалы риска по значению площади под ROC-кривой часто вычисляют индекс Джини. Этот показатель переводит значение площади под кривой в диапазон от 0 до 1, и чем выше его величина, тем выше дискриминирующая способность шкалы риска. Рассчитывается индекс Джини по формуле: D=2×(AUC–0,5), где AUC – площадь под ROC-кривой. Качество классификации модели, разработанной на основе логистического регрессионного анализа можно оценить, как хорошее, т.к. индекс Джинни составил 0,86.
Результаты
Дизайн исследования представлен на рисунке 1. В соответствии с поставленными задачами были сформированы 2 группы пациенток: 100 – с интрамуральной ММ и бесплодием («случай») и 100 фертильных пациенток с ММ («контроль»).
Результаты оценки социально-демографических, клинико-анамнестических характеристик и фенотипических особенностей обследованных пациенток представлены нами ранее [15–18]. Описательная статистика участников исследования представлена в таблице 1.
Таким образом, по основным социально-демографическим и клинико-анамнестическим показателям группы были в целом сопоставимы, за исключением частоты самопроизвольного выкидыша (2,5 (2; 3)).
В таблице 2 представлен анализ факторов риска и их ассоциация с бесплодием в изучаемой группе.
В результате использования бинарного логистического регрессионного анализа была получена балльная шкала относительного риска (Chi2(7) =57,459, p<0,0001), при этом наличие бесплодия было закодировано как 1, отсутствие бесплодия – как 0 (табл. 3).
Кросс-проверка полученной модели показала следующие показатели чувствительности, специфичности и общей точности: чувствительность – 82% (82/100); специфичность – 85% (85/100); общая точность – 83,5% (167/200).
Таким образом, было получено уравнение, в котором наличие фактора бесплодия закодировано 1, отсутствие – 0:
Z=-1,404+2,427×[2 или более признаков нДСТ]+1,361×[Железодефицитная анемия]+0,970×[Железистая гиперплазия/полип эндометрия в анамнезе]+1,019×[Хроническая тазовая боль]+0,919×[Длительные и обильные менструации]+0,922×[Инсулинорезистентность]+1,039×[Ожирение].
Учитывая, что после округления до первого знака после запятой полученных коэффициентов регрессионного уравнения (после линейного преобразования округления с шагом 0,5), были получены коэффициенты 1,5 и 2,5, то для получения целых значений коэффициентов каждому из параметров был присвоен соответствующий балл путем умножения на 2 и округления до целых единиц в сторону ближайшего целого числа. Результаты представлены в таблице 4.
В ходе проведения ROC-анализа для факторов риска, пересчитанных в балльные коэффициенты для каждой пациентки, нами была получена балльная шкала риска очень хорошего качества, в которой показатель AUC=0,930±0,018 (95% ДИ 0,894–0,966, р<0,0001), значение «cut off»=0,5035 (при достижении суммарных максимальных чувствительности и специфичности), выше которого вероятность наличия бесплодия возрастала (рис. 2).
Результаты оценки прогностической ценности предложенного метода представлены в таблице 5.
Клиническая значимость полученной балльной шкалы относительного риска (ОР) доказывает, что риск развития бесплодия у пациенток с интрамуральной ММ в репродуктивном возрасте и значимыми факторами риска бесплодия повышен в 5,06 раза по сравнению с женщинами с ММ и без данных дополнительных факторов риска (ОР=5,06, 95% ДИ 3,31–7,72, р<0,001).
Таким образом, разработана и предложена балльная шкала относительного риска инфертильности при интрамуральной ММ. Распределение пациенток внутри каждой группы с учетом риска, оцененного с помощью предложенной модели, представлено в таблице 6.
Обсуждение
Проведенное исследование позволило выделить клинические факторы риска, ассоциированные с бесплодием при интрамуральной ММ. К ним относятся: длительные и обильные менструации (более 12 месяцев), наличие хронической тазовой боли (более 12 месяцев), инсулинорезистентность и ожирение (длительностью более 12 месяцев), длительная железодефицитная анемия, полипы/гиперплазия эндометрия в анамнезе, а также наличие 2 и более признаков нДСТ. Известно, что в научной практике исследования «случай-контроль» проводятся именно с целью идентификации возможных этиологических факторов заболевания (в нашем случае это бесплодие) и, соответственно, формирования гипотез о причинах его развития.
Проведенные математические расчеты позволили установить значимость каждого из факторов риска, суммируя которые возможно оценить относительный риск бесплодия на основании полученного значения отношения шансов, выраженного в баллах.
Таким образом, проведенное исследование позволило сформулировать «портрет» пациентки с интрамуральной ММ в сочетании с бесплодием. Это женщины с клиническими и метаболическими нарушениями, являющимися проявлением системного слабовыраженного хронического воспаления (что подтверждает гипотезу), а также имеющие признаки нДСТ, характеризующие состояние экстрацеллюлярного матрикса (вероятно, генетически/эпигенетически обусловленного). Данные системные изменения, по всей видимости, оказывают влияние как на локальные изменения в ММ, так и на функцию репродуктивной системы, нарушая процессы овуляции, транспорта эмбриона и имплантации.
Взаимосвязь между интрамуральной ММ и бесплодием на сегодняшний день остается спорным вопросом. Единственным достоверным фактом является отрицательное влияние субмукозной миомы на фертильность [20]. Большинство исследований при этом являются достаточно противоречивыми [21, 22].
Объективно сложности оценки связаны с трудностями классификации ММ, определением инфертильности, разнообразием количества, размера и расположения миоматозных узлов, сочетанием с другими факторами бесплодия (например, эндометриоз или поздний репродуктивный возраст). Особенно сложным является определение тактики в случае наличия ММ у пациенток с множеством неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения в анамнезе в отсутствие явных иных объективных причин.
В последние годы как при ММ, так и при бесплодии одной из причин рассматривается хроническое асептическое воспаление. При бесплодии оно воздействует на физиологические воспалительные процессы (в том числе), а также посредством гиперпродукции свободных радикалов кислорода в целом нарушает функцию репродуктивной системы [23, 24]. Однако окончательно механизмы на сегодняшний день неизвестны.
Интересно, что в данной работе все клинические параметры (ожирение, инсулинорезистентность, железодефицитная анемия), достоверно ассоциированные с бесплодием при интрамуральной ММ, в той или иной степени являются проявлением системного хронического асептического воспалительного процесса [25–27].
Обильные менструальные кровотечения, характерные для пациенток с бесплодием в настоящем исследовании, также, по современным данным, вероятно, ассоциированы с системным и локальным хроническим воспалением, что совпадает с рядом литературных данных, посвященных изучению данной проблемы [28].
Фенотипические особенности нДСТ, выявленные у пациенток с бесплодием, в целом демонстрируют системные нарушения состава экстрацеллюлярного матрикса, который в норме, в том числе, принимает участие в процессах менструации, овуляции, имплантации [29]. Системные особенности экстрацеллюярного матрикса также способствуют фибротическим изменениям в ММ [30].
Заключение
Разработанная балльная шкала относительного риска, включающая клинические и фенотипические параметры, может служить ценным инструментом для оценки риска инфертильности (а также возможных причин неудач в программах экстракорпорального оплодотворения) у пациенток с интрамуральной ММ, в том числе на этапах планирования беременности.
Данная работа имеет ряд ограничений, которые следует признать. Во-первых, число пациенток, включенных в настоящее исследование, было относительно небольшим. Во-вторых, как и в любом исследовании «случай-контроль», вероятно, имеет место и «ошибка памяти», когда наблюдаемые лица могли быть не совсем точны в том, как длительно имело место изучаемое воздействие. Однако проведенное исследование позволило сформулировать и обосновать гипотезу о возможных причинах формирования бесплодия при ММ, выявляющую хроническое системное асептическое воспаление и системные изменения экстрацеллюлярного матрикса, что может являться основой для других видов эпидемиологических исследований.
