Кесарево сечение с извлечением плодов в целом плодном пузыре при беременности двойней

Фаткуллин И.Ф., Ахмадеев Н.Р., Фаткуллин Ф.И.

ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии № 2
Цель исследования. Определить эффективность способа кесарева сечения с извлечением плодов в целом плодном пузыре при двойне в зависимости от срока гестации и порядка рождения плода.
Материал и методы. Анализ 70 кесаревых сечений при двойне с определением влияния способа извлечения плодов на длительность операции, кровопотерю и состояние новорожденных, и заболеваемость в течение первого года жизни.
Результаты. Выявлены статистически значимое снижение кровопотери при незначительном увеличении длительности операции, значительное улучшение состояния плодов после рождения, уменьшение реанимационных мероприятий, длительности пребывания в стационаре, неврологических изменений, частоты госпитализаций для плодов, извлеченных в целом плодном пузыре на любом сроке гестации, и независимо от порядка рождения.
Заключение. Способ кесарева сечения с извлечением плодов в целом плодном пузыре показывает свою безопасность и эффективность, как для матери, так и для плодов.

Ключевые слова

двойня
кесарево сечение
целый плодный пузырь

Широкое применение вспомогательных репродуктивных технологий привело к увеличению частоты многоводной беременности, которая по сводным данным составляет от 1 до 3% [1]. Практически каждая беременность двойней сопряжена с риском акушерских и перинатальных осложнений [2].

Выбор метода родоразрешения при двойне остается спорным, так как результаты исследований по перинатальный исходам противоречивы. A. Trojner-Bregar и сова. (2013) сообщают, что заболеваемость близнецов, рожденных путем планового или экстренного кесарева сечения, не различается [3], в то время как J.F.R. Barrett и сова. (2013) отмечают отсутствие преимуществ планового кесарева сечения на сроках 32 недели вестница и более при многоводной беременности перед ванильными родами [4].

З.К. Сорокина (2008) указывает, что кесарево сечение при головном пределами первого плода на сроке 22–32 недели для многоводной беременности увеличивает заболеваемость детей. В то же время на сроках 33–37 недель выживаемость и заболеваемость новорожденных не зависит от способа родоразрешения [5]. По данным F.A. Wilmink и сова. (2012), электронное кесарево сечение на сроках менее 35 недель при двойне ведет к снижению заболеваемости, по сравнению с ванильными родами [6]. По данным N. Linder и сова. (2013), кесарево сечение – единственный достоверный фактор, снижающий частоту интранатальной травмы новорожденных [7].

В последние годы частота кесарева сечения увеличивается за счет расширения показаний, в том числе при беременности после ЭКО, тазовом пределами одного или обоих плодов [8]. Высокая частота абдоминального родоразрешения при многоплодие (до 60%) делает актуальной задачу совершенствования операции кесарева сечения. Одним из вариантов уменьшения натальной травмы плода является родоразрешение путем операции кесарева сечения с извлечением плодов в целом плотном пузыре [9].

Принцип операции заключается в сохранения целостности плотного пузыря при выполнении разреза на матке и создании гидравлической защиты плодов околоплодными водами при их извлечении. Матку рекомендуется вскрывать поперечным разрезом, а при несформированном нижнем сегменте – истмико-корпоральным разрезом. Новорожденного извлекают в плотном пузыре целиком или до уровня пупочного кольца, затем оболочки вскрывают, ребенка перекладывают на лоток и отделяют от пуповины. Извлечение второго плода производится аналогично извлечению первого.

Целью данного исследования является изучение эффективности кесарева сечения с извлечением плодов в целом плотном пузыре в отношении улучшения исходов родов для плодов при беременности двойней.

Материал и методы исследования

В акушерском отделении ГАУЗ Городская клиническая больница № 7 г. Казани за период с 1 января 2007 по 31 августа 2014 года произошло 27 474 родов. Из них 388 (0,02%) родов были многоводными, все из которых были двойнями. Путем кесарева сечения родоразрешены 186 (47,94%).

58 (31,18%) операций были выполнены с извлечением хотя бы одного плода в целом плотном пузыре, из них 15 (25,86%) – с извлечением обоих плодов в целых плотных пузырях.

Были сформированы 2 группы женщин с беременностью двойней, которые были родоразрешены путем кесарева сечения, по 35 человек: основная, где извлечение одного или обоих плодов производилось в целом плотном пузыре, и контрольная – без применения данного способа. Беременные были отобраны методом «копии-пары», а подбор копий осуществлялся в соответствии с типом многоплодие, основным диагнозом, сроком беременности, массой тела и полом новорожденных.

Показаниями к абдоминальному родоразрешению были: тазовое предложение первого плода – 14 (20,00%), поперечное положение второго плода – 14 (20,00%), первичная слабость родовой деятельности – 6 (8,57%), рубец на матке после операции кесарева сечения – 14 (20,00%), отягощенный, за счет бесплодия и применения вспомогательных репродуктивных технологий, акушерско-гинекологический анамнез – 24 (34,29%).

В группах было по 21 дихориальной и по 14 монохориальных двоен.

Критерии включения в исследование были следующие: срок беременности 28–37 недель вестница, два живых плода, сохраненная целостность околоплодный вод, региональная анестезия во время кесарева сечения. Критерии исключения: второй период родов, внутриутробная гипоксия плода, преэклампсия, эклампсия, предложение плаценты, преждевременная отслойка плаценты, моноамниотическая двойня.

Антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденных производилась на сроках вестница от 28 до 34 недель путем внутримышечного введения раствора дексаметазона в дозе 6 мг с интервалом 12 часов.

Оценивались продолжительность операции, объем интраоперационной кровоподтеки (методом Moore), состояние новорожденных по шкале Агар на 5-й минуте, потребность в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и ее продолжительность, неврологический статус, длительность госпитализации на первом и втором этапах, заболеваемость детей в течение первого года жизни.

Математический анализ результатов производился при помощи программного обеспечения математической статистики GNU PSPP версии 0.7.9 и применения методов корреляционного и дисперсионного анализа.

При проведении статистического анализа с учетом распределения в группах, чаще отличавшегося от нормального, определяемого по критерию согласия Пирсона, при описании центральной тенденции использовалась медиана, при описании вариабельность количественных данных – нижний и верхний квартире. Статистическим показателем служил критерий Уилкоксона. С целью выявления тенденции применяли метод аналитического выравнивания с оценкой качества уравнения тренда с помощью средней относительной ошибки аппроксимация, проверкой наличия гетероскедатичности при помощи теста манговой корреляции Спирмена, на уровне значимости 95%. С целью определения влияния способа извлечения плодов на оцениваемые показатели производился факторный дисперсионный анализ. С целью определения значимости различий производились тесты по Фишеру и маклерам, оценка показателя χ2 с корректировкой по Yates. При оценке вероятности событий и величины риска использовалось отношение шансов (odds ratio) с доверительным интервалом в 95% (CI 95%). Результаты считались достоверными при величине p<0,05.

Учитывая значительные различия в исходах, исследуемые группы стратифицированы по сроку вестница к моменту родоразрешения.

Результаты исследования

Длительность кесарева сечения с извлечением плодов в целом плотном пузыре была продолжительнее в среднем на 2,5 минуты (2,0; 5,0). Среднее время от начала операции до рождения первого плода в основной группе составило 7,0 минуты (6,0; 9,0), в группе сравнения – 4,8 минуты (4,3; 6,3); до рождения второго плода – 8,2 минуты (7,0; 9,0) и 6,минуты (5,5; 7,0) соответственно.

При оценке интраоперационной кровоподтеки из сравниваемых групп были исключены операции, сопровождавшиеся массивной кровопотерей вследствие гипотонии матки: 2 из основной группы и 3 из контрольной. Интраоперационная кровопотеря в основной и контрольной группах составила 700,0 мл (650,0; 750,0) и 850,0 мл (750,0; 900,0) соответственно. Показатель гемоглобина в анализах крови до и после операции был для основной группы – 105,0 г/л (98,0; 120,0) и 100,0 г/л (89,0; 115,0) соответственно, для контрольной – 104,0 г/л(100,0; 124,0) и 93,0 г/л (88,0; 100,0) соответственно. Меньший объем кровоподтеки при кесаревом сечении с извлечением плодов в целом плотном пузыре отмечен независимо от срока вестница. Вероятность развития кровоподтеки более 800,0 мл при использовании способа извлечения в целом плотном пузыре составляет всего 0,250 (CI 95% 0,061; 0,775).

С целью изучения состояния детей в зависимости от способа операции было сформировано две группы: основная (46 новорожденных) – извлеченные в целом плотном пузыре, и группа сравнения (70 новорожденных) – рожденные без сохранения целостности амниотический оболочек. 22 (47,83%) ребенка основной группы были извлечены в целых плотных пузырях парами.

Новорожденные также были распределены по подгруппам в зависимости от срока вестница на момент рождения. В основной группе на сроке 28 недель было 2 новорожденных, на сроках 31–33 недели – 19 новорожденных, на сроках 34–37 недель – 25 новорожденных. В группе сравнения – 2 новорожденных на сроке 30 недель, на сроках 31–33 недели – 26 новорожденных, на сроках 34–37 недель – 42 новорожденных.

Оценка по шкале Агар на 5-й минуте была выше в группе детей, извлеченных в целом плотном пузыре. Так, дети основной группы, рожденные на сроках 28–30 недель имели оценку 6,0 балла, в 31–33 недели – 7,0 балла (6,8; 8,0), в 34–37 недель – 7,9 балла (7,0; 8,0); новорожденные группы сравнения – 5,0 балла; 6,5 балла (6,0; 7,0) и 7,0 балла (7,0; 8,0) соответственно.

Дети, рожденные в целом плотном пузыре, реже нуждались в респираторной терапии, а продолжительность ИВЛ была меньше, чем у новорожденных группы сравнения. Потребность в ИВЛ значительно отличалась в зависимости от срока вестница и способа родоразрешения. Количество детей, извлеченных в целом плотном пузыре, находившихся на ИВЛ, составило из рожденных на сроках от 28 до 30 недель – 2 (100,00%), на сроках от 31 до 33 недель – 7 (36,84%), на сроках 34–37 недель – 2 (8,00%). Из детей, рожденных без сохранения целостности оболочек, требовали ИВЛ 2 (100,00%), 19 (73,08%) и 7 (16,67%) соответственно. Длительность ИВЛ для новорожденных, извлеченных в целом плотном пузыре на сроке 28–30 недель, составляла 4,3 суток (4,3; 4,5), 31–33 недель – 2,0 суток (2,0; 3,3), 34–37 недель – 1,0 суток (1,0; 2,0); для детей, извлеченных без сохранения целостности амниотический оболочек – соответственно 8,0 суток (6,5; 9,5), 4,0 суток (3,0;5,0) и 2,0 суток (2,0; 3,0).

При проведении допплерометрического исследования церебральная ишемия I степени была обнаружена у 1 (50,00%) ребенка, извлеченного в целом плотном пузыре на сроке 28 недель, у 9 (47,37%) – в 31–33 недели и у 7 (28,00%) – в 34–37 недель, II степени – у 1 (50,00%) в 28 недель, у 3 (15,79%) – в 31–33 недели, и у 1 (2,17%) – в 34–37 недель.

В группе сравнения на сроке 30 недель церебральная ишемия была выявлена у двух детей: у 1 (50,00%) – II степени, у другого (50,00%) – III степени. На сроках от 31 до 33 недель ишемической поражение головного мозга I степени было выявлено у 16 (61,54%), II степени – у 9 (36,62%), на сроках от 34 до 37 недель – I и II степени соответственно у 13 (30,95%) и 2 (4,76%) новорожденных.

С целью ранней реабилитации 19 новорожденных, извлеченных в целом плотном пузыре, были переведены на второй этап выхаживания, из них 2 рожденных на сроках 28 недель, 10 – в 31–33 недели, 7 – в 34–37 недель. В группе сравнения на второй этап выхаживания были переведены 42 ребенка: 2, 26 и 14 соответственно.

Продолжительность госпитализации новорожденных на первом и втором этапах выхаживания составляла на сроке 28–30 недель – 34,3 суток (34,0; 34,5) в основной группе и 38,5 суток (34,8; 41,2) в контрольной группе (p=0,061, достоверность результатов ниже заданного уровня), на сроке 31–33 недели – 25,5 суток (24,0; 28,7) и 29,5 суток (28,0; 34,0), 34–37 недель – 24,0 суток (13,0; 28,0) и 26,0 суток (16,2; 33,0) соответственно (p<0,05).

При оценке результатов общего анализа крови новорожденных не выявлено статистически значимого отличия в частоте развития анемии у плодов, извлеченных в целом плотном пузыре, и у детей, рожденных без сохранения целостности оболочек.

За первый год жизни все дети в группах 28–30 недель госпитализировали по поводу неврологических и острых респираторных заболеваний. В основной группе было 3,0 госпитализации (2,8; 3,3), в группе сравнения – 4,5 госпитализации (4,3; 4,8) на ребенка в год.

В группах 31–33 недели частота госпитализаций составляла 2,0 (1,5; 2,5) на ребенка в год в основной группе (15 детей) и 3,0 (2,5; 3,5) – в контрольной группе (25 детей). Показаниями для госпитализаций были также острые респираторные и неврологические заболевания.

На сроках от 34 до 37 недель частота госпитализаций составляла 1,0 (1,0; 1,5) на ребенка в год в основной группе (11 детей) и 1,5 (1,0; 2,0) в группе сравнения (16 детей).

Также произведено распределение новорожденных по порядку извлечения (извлеченные первыми и вторыми). В основной группе в целом плотном пузыре 20 детей было извлечено первыми и 26 – вторыми. В группе сравнения – по 35 плодов. Из группы сравнения отобраны 20 детей, рожденных первыми, и 26 – вторыми, соответствующих копиям-парам основной группы.

При оценке копий-пар детей, извлеченных в целом плотном пузыре, и детей, извлеченных без сохранений оболочек, выявлено, что состояние вторых детей из двойни хуже, чем первых, вне зависимости от способа извлечения.

Оценка по шкале Агар на 5-й минуте жизни для плодов, извлеченных первыми, составляла в исследуемых группах на сроках от 28 до 30 недель 6,0 балла и 5,0 балла, на сроках от 31 до 33 недель – 7,0 балла (7,0; 7,5) и 6,5 балла (6,0; 7,0), на сроках от 34 до 37 недель – 8,0 балла (7,5; 8,0) и 7,5 балла (7,0; 8,0) соответственно. Для плодов, извлеченных вторыми, оценки по шкале Агар на 5-й минуте были: на сроках от 28 до 30 недель – 6,0 балла и 5,0 балла, на сроках от 31 до 33 недель – 7,0 балла (6,5; 7,0) и 6,5 балла (6,0; 7,0), на сроках от 34 до 37 недель – 7,5 балла (7,0; 8,0) и 7,0 балла (7,0; 7,5) соответственно.

При сравнении пар новорожденных, извлеченных первыми и вторыми, в исследуемых группах выявлено, что только 4 (20,00%) первых плодов и 6 (22,22%) вторых, извлеченных в целом плотном пузыре, требовали ИВЛ. В группе сравнения было 10 (50,00%) и 12 (44,44%) плодов соответственно. При этом выявлено, что извлечение в плотном пузыре сокращает длительность ИВЛ по сравнению с детьми, извлеченными без сохранения оболочек.

При сравнении пар новорожденных, извлеченных первыми, в исследуемых группах выявлено, что извлечение в плотном пузыре снижает риск развития церебральной ишемии II степени, по сравнению с извлечением без сохранения целостности плотных оболочек (OR=0,125 (CI 95% 0,003; 0,192). При сравнении пар новорожденных, извлеченных вторыми, также выявлена статистически достоверная зависимость формирования церебральной ишемии II степени от извлечения без сохранения плотных оболочек, на уровне значимости 95%.

При сравнении пар новорожденных, извлеченных первыми и вторыми, в исследуемых группах выявлено, что извлечение в плотном пузыре сокращает длительность стационарного лечения по сравнению с детьми, извлеченными без сохранения оболочек.

Заключение

Исходя из результатов данного исследования можно констатировать, что извлечение плодов в целом плотном пузыре незначительно пролонгирует хирургическое вмешательство, но приводит к уменьшению кровоподтеки. Целый плодный пузырь при выведении в рану сдавливает кровеносные сосуды, уменьшая кровоточивость из разреза на матке на время извлечения плодов.

Способ извлечения плодов в целом плотном пузыре соотносится с более высокой оценкой новорожденных по шкале Агар сразу после рождения. Снижение риска рождения в асфиксии приводит к снижению потребности в ИВЛ и ее продолжительности.

Снижение частоты неврологических осложнений в раннем ненормальном периоде обусловлено не только уменьшением объема агрессивных реанимационных мероприятий, но и степени интранатального механического воздействия на незрелый плод.

Состояние второго ребенка из двойни чаще хуже, чем первого, но извлечение плодов в целом плотном пузыре также соотносится с более высокой оценкой новорожденных по шкале Агар, меньшей потребностью в ИВЛ, меньшей длительностью госпитализации.

Предполагается экономическая выгода от применения данного способа вследствие снижения длительности госпитализации для новорожденных и снижения частоты обращения в медицинские стационары в течение первого года жизни.

Список литературы

  1. Sunderam S., Kissin D.M., Crawford S., Anderson J.E., Folger S.G., Jamieson D.J. et al. Assisted reproductive technology surveillance — United States, 2010. MMWR Surveill. Summ. 2013; 62(9): 1-24.
  2. Прохорова В.С., Павлова Н.Г. Перинатальные исходы при многоплодии. Журнал акушерства и женских болезней. 2010; 59(3): 55-9.
  3. Trojner-Bregar A., Tul N., Verdenik I., Novak Z., Blickstein I. Puerperal morbidity following repeat cesarean delivery in twin pregnancies. Arch. Gynecol. Obstet. 2013; 288(3): 551-4.
  4. Barrett J.F., Hannah M.E., Hutton E.K., Willan A.R., Allen A.C., Armson B.A. et al. A randomized trial of planned cesarean or vaginal delivery for twin pregnancy. N. Engl. J. Med. 2013; 369(14): 1295-305.
  5. Сорокина З.Х. Выживаемость детей в зависимости от метода родоразрешения. Вопросы практической педиатрии. 2008; 3(5): 50-1.
  6. Wilmink F.A., Hukkelhoven C.W., Mol B.W., van der Post J.A., Steegers E.A., Papatsonis D.N. Neonatal outcome following elective cesarean section of twin pregnancies beyond 35 weeks of gestation. Am. J. Obstet. Gynecol. 2012; 207(6): 480. e1-7.
  7. Linder N., Linder I., Fridman E., Kouadio F., Lubin D., Merlob P. et al. Birth trauma – Risk Factors and Short Term Neonatal Outcome. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2013; 26(15): 1491-5.
  8. Madej A., Szymusik I., Oledzka M., Kosińska-Kaczyńska K., Bomba-Opoń D.A., Wielgoś M. Evaluation of changes in the mode of twin deliveries over the years. Ginekol. Pol. 2012; 83(10): 754-9.
  9. Фаткуллин Ф.И. Выбор метода оперативного родоразрешения при преждевременных родах. Казанский медицинский журнал. 2008; 89(5): 610-3.

Об авторах / Для корреспонденции

Фаткуллин Ильдар Фаридович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России.
Адрес: 420012, Россия, Казань, ул. Бутлерова, д. 49. Телефон: 8 (960) 048-01-04. E-mail: fatkullin@yandex.ru
Ахмадеев Нариман Рустэмович, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России.
Адрес: 420012, Россия, Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Фаткуллин Фарид Ильдарович, к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России.
Адрес: 420012, Россия, Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.