Пандемия COVID-19 сопровождается значительным повышением уровня стресса, тревожности и психологического дискомфорта, причем женщины больше подвержены этим негативным факторам, чем мужчины [1, 2].
При этом очевидно, что существуют долгосрочные последствия перенесенной коронавирусной инфекции, затрагивающие все органы и системы [3, 4]. Последнее время в средствах массовой информации появились сообщения о возможной связи нарушений менструальной функции с перенесенным COVID-19 [5] и вакцинацией от SARS-CoV-2 [6].
Появились и научные работы, посвященные этой проблеме. Так, опрос 263 женщин в возрасте 26,3±6,9 лет показал, что после перенесенного COVID-19 они отметили статистически значимое снижение продолжительности менструации и количества используемых прокладок на фоне повышения показателей тревожности [7].
В другой работе анонимно собраны сведения о менструальном цикле у 1031 женщин в возрасте 36,7±6,6 лет, 23% из которых получали оральные контрацептивы (ОК). 46% опрошенных отметили изменения цикла в сравнении со временем до пандемии. 53% сообщили об ухудшении предменструальных симптомов, 18% – о появлении новых кровотечений и 30% – о появлении других симптомов дисменореи. У 9% оказалось пропущено 2 (1–3) менструации, хотя до этого эпизодов аменореи не было. 45% сообщили о снижении либидо. Не наблюдалось изменений продолжительности менструального цикла (хотя отмечено увеличение ее вариабельности) или менструального кровотечения. Указанные проблемы сопровождались набором веса, снижением настроения, тревожностью, нарушениями сна, повышением потребления алкоголя на фоне неблагоприятных социальных изменений [8].
Надо отметить, что в этих работах не проводилось сопоставление изучаемых субъективных показателей у женщин, перенесших COVID-19 с не болевшими.
В основном нарушения менструального цикла связывают с психологическими факторами, ассоциированными с COVID-19, однако рассматриваются и соматические механизмы патогенеза [9, 10].
В настоящее время отсутствуют данные, доказывающие возможность инфицирования вирусом SARS-CoV-2 тканей яичника или эндометрия, а также его влияние на оогенез, имплантацию эмбриона, ранний эмбриогенез, наступление беременности [11, 12]. Несмотря на это, результаты некоторых работ заставляют продолжать изучение влияния коронавирусной инфекции на менструальную и репродуктивную функции.
Возможное влияние половых гормонов на течение коронавирусной инфекции у женщин, а также изменения менструального цикла во время болезни описаны в виде клинических наблюдений [13]. В наблюдательном исследовании показаны эндокринологические признаки овариального повреждения у женщин с коронавирусной инфекцией [14].
Хорошо известно о связи выраженности предменструального синдрома и менструальных болей с лабораторными маркерами воспаления, что обуславливает эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов [15]. За время пандемии отмечен рост потребления этих лекарств, в том числе для облегчения менструальных болей [16].
Проспективные исследования влияния каких-либо вакцин на репродуктивную функцию человека не проводились; предположения о возможном негативном влиянии вакцин основаны на катамнестических данных пациентов без предварительного обследования их репродуктивного статуса [17]. В исследовании Н.В. Долгушиной и соавт., показано, что, по крайней мере, в краткосрочной перспективе, вакцинация женщин репродуктивного возраста вакциной Гам-КОВИД-Вак (Спутник V) не оказывает негативного влияния на овариальный резерв у женщин [18].
Целью нашего исследования стала проверка гипотезы о возможной взаимосвязи между перенесенной коронавирусной инфекцией и вакцинацией от нее и выраженностью субъективных ощущений во время менструаций.
Материалы и методы
На 25.07.2021 в Российской Федерации было выявлено 6,05 млн случаев коронавирусной инфекции. Можно допустить, что женщины составляют 50% этой совокупности. Для ее исследования с доверительной вероятностью 95% и доверительным интервалом 5% репрезентативная выборка должна быть не менее 384 человек (https://niioz.ru/mediko-sotsiologicheskie-issledovaniya/kalkulyatory/).
Нами был разработан опросник, состоявший из 25 вопросов (возраст; возраст начала менструаций; наличие, количество и возраст детей; наличие гинекологической патологии; прием ОК, его длительность; коронавирусная инфекция в анамнезе, ее сроки, верификация диагноза с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), госпитализация в связи с COVID-19; вакцинация против коронавирусной инфекции, сроки, вид вакцины; наличие положительного теста на антитела к SARS-CoV-2; оценка выраженности субъективных ощущений во время последней менструации и год назад по десятибалльной шкале (выраженность болей, длительность и интенсивность кровотечения); количество принимаемых обезболивающих (таблеток) за последний месяц и год назад; субъективная интегральная оценка изменений этих параметров после перенесенного COVID-19 или вакцинации). Опросник будет представлен по запросу.
Опросник был размещен в социальных сетях ВКонтакте, Instagram и Telegram, в популярных пабликах, посвященных вопросам женского здоровья, сексуального просвещения и феминизма. Критериев исключения не было, проанализированы все заполненные опросники.
Статистический анализ
Полученные результаты обрабатывались в программах Excel и Jamovi. Поскольку часть респондентов ответила не на все вопросы опросника, в случае неполных данных указано точное количество женщин с известным значением параметра (n). В связи с отсутствием нормального распределения изучаемых параметров для описания переменных использовалась медиана и интерквартильный размах. Для сравнения независимых количественных переменных использовался метод Манна–Уитни, для сравнения выраженности субъективных ощущений год назад и в последний месяц – метод Уилкоксона. При интерпретации результатов статистического анализа за критический уровень значимости (р) принято 0,05. Для сравнения категориальных признаков использовали метод χ2. При сравнении двух групп по трем категориальным признакам сделана поправка на множественные сравнения (поправка Бонферрони), уровень значимости (р) принят 0,017. Для уточнения конкретного признака, по которому имелись значимые различия, проведены апостериорные попарные сравнения.
Результаты
Проанализированы результаты опроса всех 538 женщин, заполнивших опросник. Возраст респондентов составил 21 (19–24) лет (от 13 до 51 лет), возраст начала менструаций – 12 (11–13) лет. 29 опрошенных (5,4%) имели детей (от 1 до 5) в возрасте 6 (3–13) лет. 64 респондента (11,9%) получали ОК в течение 12 (4–12) месяцев к моменту опроса, 68 (12,6%) отметили, что имеют гинекологическую патологию. 393 (73,2%) указали, что принимают обезболивающие препараты.
363 женщины переболели COVID-19 (67,5% от опрошенных), у 195 из них в остром периоде заболевания был положительный результат назофарингеального мазка на ПЦР SARS-CoV-2 (53,7% переболевших), 9 женщин были госпитализированы (2,5% переболевших). У 328 респондентов был известен срок, прошедший после заболевания, – 217 (145–269) дней. У 24 из них (7,4%) с начала заболевания прошло менее 30 дней.
163 женщины к моменту опроса прошли первый этап вакцинации (30,3% от опрошенных), 85 из них – второй этап. Частота использования различных видов вакцин составила: Спутник V (n=131, 87,9%), Pfizer/BioNTech (n=8, 5,4%), КовиВак (n=6, 4,0%), ЭпиВакКорона (n=4, 2,7%). У 148 был известен срок после первой прививки: 32 (11–87) дней. У 73 опрошенных срок после первой прививки был менее 30 дней.
330 женщин сообщили о положительном тесте на антитела к SARS-CoV-2. У значительной доли переболевших и вакцинированных имелось косвенное подтверждение их ответов серологическими тестами и, напротив, положительный тест на антитела имелся лишь у небольшой части не вакцинированных, считавших себя не переболевшими, респондентов.
Переболевшие оказались статистически значимо старше, чем не болевшие COVID-19 (21 (19–24) и 20 (18–23) лет, р=0,024), а вакцинированные – старше не вакцинированных (22 (20–24) и 20 (18–24) лет, р=0,024). У переболевших и не переболевших статистически значимых отличий по наличию детей, частоте встречаемости гинекологической патологии, использования ОК и обезболивающих не было. Вакцинированные статистически значимо чаще использовали ОК, чем не вакцинированные (17,8 и 9,0%, р=0,009).
404 женщины (75,1% опрошенных) считали, что интенсивность неприятных ощущений во время менструации за последний год у них не изменилась, 88 (16,4%) – что усилилась и 46 (8,5%) – что снизилась.
При сопоставлении частоты различных оценок динамики субъективных ощущений во время менструации, статистически значимо большая доля респондентов отмечала усиление неприятных ощущений среди перенесших COVID-19 (19,0%) в сравнении с не болевшими (10,9%, p=0,017 при апостериорном сравнении), среди респондентов с положительными результатами ПЦР(24,6%) в сравнении с неподтвержденной коронавирусной инфекцией (9,9%, p<0,001 при апостериорном сравнении), среди имеющих положительный тест на антитела к SARS-CoV-2 (20,3%) в сравнении с респондентами с отрицательным или не проведенным тестом (11,2%), среди госпитализированных в остром периоде COVID-19 (55,6%) в сравнении с лечившимися амбулаторно (18,3%). Статистически значимых отличий распределения ответов между вакцинированными и не вакцинированными не отмечено.
В общей выборке сравнение длительности менструации, выраженности болей и количества принимаемых обезболивающих год назад и за последний месяц не выявили статистически значимых отличий, однако отмечено снижение интенсивности кровотечения с 7 (5–8) до 6 (5–8) баллов (р<0,001, n=477).
Наличие детей, гинекологической патологии не было связано со статистически значимыми отличиями субъективных ощущений. При разделении выборки по медиане возраста длительность последней менструации была меньше у женщин старше 21 года, чем у более молодых (5 (4–6) и 5 (5–6) дней, p=0,049), другие изучаемые параметры статистически значимо не отличались.
Среди принимавших ОК в сравнении с не принимавшими были ниже длительность (5 (4–6) и 5 (5–6) дней, p=0,003), интенсивность кровотечения (5 (4–7) и 6 (5–8) баллов, p=0,031) и болей во время последней менструации (6 (3–7) и 6 (4–8) баллов, p=0,018). Также у женщин, принимавших ОК, средняя интенсивность менструальных кровотечений год назад была меньшей, чем у не принимавших ОК (6 (5–7) и 7 (5–8) баллов, p=0,045). Другие субъективные параметры в этих подгруппах статистически значимых отличий не имели.
Для исключения влияния ОК на выраженность субъективных ощущений мы дополнительно провели сравнительный анализ в подгруппе женщин, не принимавших эти препараты. Результаты оказались сопоставимы с общей выборкой: длительность менструации, выраженность болей и количество принимаемых обезболивающих год назад и за последний месяц статистически значимо не отличались, но интенсивность кровотечения снижалась с 7 (5–8) до 6 (5–8) баллов (р<0,001, n=417). При разделении подгруппы женщин, не принимавших ОК, по медиане возраста субъективные параметры статистически значимо не отличались.
Единственным субъективным параметром, отличавшимся статистически значимо у перенесших и не перенесших COVID-19, оказалось количество обезболивающих препаратов, принимаемых год назад (табл. 1).
После исключения из выборки вакцинированных, у переболевших COVID-19 в сравнении с не переболевшими оказались выше длительность последней менструации (5 (5–6) и 5 (5–6) дней, р=0,045 – статистически, но не клинически значимо) и среднее количество обезболивающих, принимаемых в месяц год назад (2 (0–4) и 1 (0–3) таблеток, р=0,034 соответственно).
При субанализе в подгруппе не принимавших ОК выявлено, что перенесшие COVID-19 употребляли статистически значимо больше обезболивающих таблеток, чем не переболевшие, как год назад (2 (0–4) и 1 (0–3) таблеток соответственно, р=0,002), так и за последний месяц (2 (0–5) и 2 (0–4) таблеток соответственно, р=0,026).
Сопоставление субъективных параметров у женщин, перенесших COVID-19 менее и более 30 дней назад, при разделении выборки по медиане срока, прошедшего после болезни, по наличию положительной ПЦР статистически значимых отличий не выявило, в том числе в подгруппе не принимавших ОК.
Наиболее яркие отличия наблюдались у женщин, лечившихся от COVID-19 амбулаторно и в условиях стационара: у госпитализированных были выше длительность (6 (6–7) и 5 (5–6) дней, p=0,023) и интенсивность последнего менструального кровотечения (8 (7–8) и 6 (5–8) баллов, p=0,013), а также количество обезболивающих, принимаемых, как за последний месяц (5 (5–6) и 2 (0–4) таблеток, p=0,004), так и в среднем в месяц в прошлом году (5 (4–8) и 2 (0–4), p=0,012), но не интенсивность менструальных болей.
У вакцинированных от COVID-19 продолжительность последней менструации была статистически значимо меньшей, чем у не вакцинированных (таблица 2), другие субъективные параметры не имели статистически значимых отличий.
Вакцинированные менее 30 дней назад употребляли большее количество обезболивающих за последний месяц, чем вакцинированные ранее (3 (1–5) и 2 (0–4) таблеток, p=0,035). Субъективные параметры у женщин, получивших первую вакцину раньше и позже 32 дней (медиана срока, прошедшего после вакцинации) статистически значимо не отличались, в том числе в подгруппе не принимавших ОК.
После исключения из выборки переболевших статистически значимых отличий субъективных параметров у вакцинированных и невакцинированных не было.
Наличие положительного теста на антитела статистически значимо не разделяло по субъективным параметрам общую выборку и подгруппу не принимавших ОК.
Обсуждение
Наше исследование имеет ряд ограничений, связанных с методологией опроса. Дистанционный опрос не позволял верифицировать получаемые сведения относительно принадлежности к женскому полу, сохранной менструальной функции, факта перенесенного COVID-19, результатов молекулярно-биологического и серологического обследования, наличия гинекологической патологии, применения ОК. Формулировки вопросов могли интерпретироваться участницами неодинаково. Тем не менее, балльная оценка выраженности разнообразных субъективных ощущений достаточно широко распространена в различных отраслях медицины, психологии и социологии.
Распространение опросника через специфические паблики в социальных сетях могло также повлиять на репрезентативность выборки, поскольку привлекало более молодую аудиторию с определенными информационными запросами, возможно, фиксированную на проблеме альгодисменореи.
Тем не менее, в рамках пилотного ретроспективного исследования удалось впервые сопоставить субъективные оценки своих ощущений в достаточно объемных выборках женщин, переболевших и не переболевших COVID-19, а также вакцинированных и не вакцинированных.
Интересно, что характер ответов на общий вопрос об изменении самочувствия во время менструации не находил подтверждения в ответах на более детализированные вопросы с количественной оценкой субъективных ощущений. Это свидетельствует скорее о существовании определенных психологических установок, чем о реальных изменениях изученных субъективных ощущений во время менструаций после перенесенного COVID-19.
Заметные изменения изучаемых параметров отмечены только у тяжело переболевших женщин, которым требовалась госпитализация. В этих случаях увеличение длительности и интенсивности менструального кровотечения можно объяснить и неспецифическим стрессом от тяжелого инфекционного заболевания, и применяемыми методами лечения, включающими антикоагулянты и глюкокортикостероиды.
Среди четырех изученных параметров (боль, продолжительность и интенсивность кровотечения во время менструации, а также количество принимаемых обезболивающих) ни один из вариантов сравнения подгрупп не выявил отличий первого, однако последний довольно заметно отличался у переболевших и не переболевших COVID-19, а также у вакцинированных менее 30 дней назад, в сравнении с вакцинированными ранее. Увеличение потребления обезболивающих в таких обстоятельствах явно носит неспецифический характер, его сложно связывать с изменениями менструального цикла.
В целом можно довольно уверенно сказать об отсутствии значимого влияния вакцинации от COVID-19 на самочувствие во время менструации.
Более детальное изучение взаимосвязи субъективных ощущений во время менструации с перенесенным COVID-19 с минимизацией влияния большого количества факторов (наличие гинекологической патологии, применение ОК и других лекарств) и более объективным измерением изучаемых параметров возможно в рамках проспективного исследования.
Заключение
Таким образом, усиление неприятных ощущений во время менструации отмечали 19,0% перенесших COVID-19 и 10,9% не болевших женщин (p=0,017); 17,8% вакцинированных и 15,8% не вакцинированных.
При детализации вопросов с оценкой длительности, интенсивности менструального кровотечения и интенсивности менструальных болей, между переболевшими COVID-19 и не переболевшими статистически значимых отличий не выявлено. У вакцинированных от COVID-19 продолжительность последней менструации была статистически (но не клинически) значимо меньшей, чем у не вакцинированных (5 (4–6) и 5 (5–6) дней, p=0,043).
