Основной целью динамической оценки состояния плода в родах является своевременная диагностика гипоксии и профилактика ее последствий (интранатальной смерти, асфиксии новорожденного, отдаленных психо- и вазомоторных нарушений), особенно при ведении родов у беременных группы высокого риска (преэклампсия, плацентарная недостаточность, индуцированная беременность, экстракорпоральное оплодотворение и др.) [1, 3, 4, 7, 8, 10–13, 22]. Е. Blair и соавт. еще в 1988 г. показали, что около 90% случаев детского церебрального паралича (ДЦП) обусловлено интранатальной гипоксией [15]. Однако не каждые роды, осложнившиеся асфиксией, приводят к развитию неврологических осложнений [2].
Выделяют острую и хроническую гипоксию плода. Как правило, при своевременной диагностике интранатальной гипоксии и быстром родоразрешении женщины здоровый плод способен компенсировать последствия острой гипоксии. При продолжающейся острой или нарастающей хронической гипоксии продолжается выброс катехоламинов, прогрессирует централизация кровообращения, ухудшается периферическое кровообращение, активируется анаэробный гликолиз,
происходит накопление кислых продуктов обмена и развивается ацидоз (стадия субкомпенсации).
Затем наступает истощение коры надпочечников, в условиях гипоксии и ацидоза дезорганизуется
регуляция периферического кровообращения, развивается гиповолемия, падают сердечный выброс
и артериальное давление, на фоне нарушения кровообращения развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания и происходят кровоизлияния в паренхиматозные органы, что при отсутствии родоразрешения и эффективных мер лечения завершается смертью плода. Эта стадия декомпенсации клинически проявляется прекращением двигательной активности плода,
брадикардией, приглушенностью сердечных тонов, затем аритмией и асистолией [5].
А. Маclennan выявил, что при развитии гипоксии плода и последующего метаболического ацидоза
резко возрастает риск ДЦП. Показатели кислотно-основного состояния при этом составляют рН 7,00
и менее, дефицит оснований— 12 ммоль/л [30].
В настоящее время основным методом оценки состояния плода во время родов является мониторинг его сердечной активности с помощью кардиотокографии (КТГ). однако интерпретация КТТ варьируется в зависимости от квалификации исследователя, качества кардиомонитора и множества других факторов |6|. Длительное кардиомониторирование в течение родов, по мнению В. Саrbonne, повышает частоту оперативного родоразрешения, при этом не было отмечено снижен и я перинатальной заболеваемости и смертности [18]. Кроме того, во многих исследованиях показано, что лишь небольшая доля плодов при появлении депелераций действительно испытывают гипоксию в родах [24, 31, 42]. Все зависит от вида депелераций (ранняя, поздняя), ее амплитуды и длительности [9, 14, 19].
Таким образом, возникает необходимость использования дополнительных диагностических тестов. В связи с этим были внедрены такие методы, как пульсоксиметрия, определение уровней рН и лактата в крови, электрокардиография плода. Н. Могеп и соавт. предполагают, что анализ электрокардиографического сегмента 5Т можетулучшить эффективность выявления гипоксии
плода в родах [35].
Определение рН крови как маркера гипоксии в образце, полученном во время родов из предлежащей части плода (при головном предлежании), было предложено в 1962 г. По имени автора, предложившего эту методику, она получила название «проба Залинга» (E. Saling). Этот метод обладает чувствительностью, приближающейся к 100%, и ранее рассматривался как идеальный
способ диагностики сосгояния плода в родах [17], Критическим значением авторы предложили считать уровень рН=7,2, обнаружение которого свидетельствует об остром страдании плода и требует экстренного родоразрешения. Однако для правильного измерения рН требовалось достаточно большое количество (около 30—50 мкл) крови из предлежащей головки плода. Кроме того, вовремя проведения пробы встречались технические трудности: недостаточная величина «разреза»
кожи для взятия нужного объема крови, наличие пузырьков воздуха в капилляре, коагуляция крови в капилляре, недостаточный объем крови для исследования. В связи с этим в 11—20% проб имелись ошибки, что снижало точность метода, по мнению D. Tuffnell [41].С другой стороны, определение рН не позволяет дифференцировать респираторный и метаболический ацидоз, который играет определяющую роль в неонатальной заболеваемости и смертности [30, 43].
Другим важным маркером гипоксии является лактат (молочная кислота), образующийся при анаэробном обмене. Лактат — конечный продукт гликолиза. В норме основной источник лактата в плазме — эритроциты. При физической нагрузке лактат выходит из мышц, превращается в печени в пируват, а также метабол и зируется в почках и сердце. В условиях гипоксии концентрация лактата в крови возрастает из-за увеличения его образования и уменьшения скоросги распада или выведения. Накопление лактата может уменьшить рН крови и снижает концентрацию бикарбоната, приводя к метаболическому ацидозу. Увеличение концентрации лактата отражает степень ишемии тканей. Существует прямая корреляция между концентрацией лактата в крови и тяжестью гипоксии. В настоящее время для клинического применения доступен микрометод определения лактата, требующий всего 5 мкл крови [18, 21, 32].
Группой шведских ученых проведена сравнительная оценка информативности определения рН и лактата в образце крови из кожи головки плода при гипоксии [43]. В исследование были включены 2992 пациентки. После взятия крови из кожи предлежащей головки рандомизированно определяли либо рН, либо концентрацию лактата. Также в некоторых стационарах осуществляли электрокардиографию плода в комбинации с КТГ. В результате исследования было установлено, что частота выявления метаболического ацидоза у новорожденных при интранатальном дистрессе плода не зависит от способа оценки его состояния. Оба метода оказались одинаково эффективны, однако способ определения уровня лактата из предлежащей головки плода требовал меньшего количества крови для выполнения анализа. Таким образом, взятие пробы и лабораторное исследование требуют существенно меньших временных затрат, что делает методику более приемлемой как для роженицы, так и для персонала. Авторы не выявили значимых различий в частоте оперативного родоразрешения, оценке по шкале Апгар на пятой минуте и необходимости перевода новорожденного в отделение интенсивной терапии при различных методах оценки состояния плода во время родов. По мнению авторов, комбинация обоих методов нецелесообразна, так как в этом случае повышается число инвазивных вмешательств и частота оперативного родоразрешения.
Аналогичные результаты были получены L. Nordström (2004), R. Ramanah и соавт. (2005)
и С.E. East (2010) [21, 33, 36].Последние авторы провели мета-анализ и проанализировали результаты 3500 родов. Было показано, что определение концентрации лактата в предлежащей части головки плода более информативно, чем измерение рН. Исследование R. Ramanah (2010) также продемонстрировало, что определение лактата в предлежащей головке плода более информативно, чем его измерение в пуповинной крови, а также исследование показателей кислотно-основного состояния после родов [37].T. Linet и соавт. (2002) показали, что измерение лактата больше коррелирует с дефицитом оснований, чем определение рН [28]. L. Nordström (2004)выявил одинаковую эффективность определения рН и концентрации лактата, а также сопоставимую чувствительность и специфичность обеих методик [33].
С другой стороны, селективное определение лактата из предлежащей головки плода является малоэффективным предиктором такого перинатального осложнения, как ДЦП. F. Borruto (2008) показал, что определение лактата и параметров кислотно-основного состояния являются эффективными маркерами гипоксии, однако авторы доказали, что перинатальные осложнения не зависят от степени тяжести асфиксии [16]. K. Kruger и соавт. (1999) придерживаются противоположного мнения. Авторы сравнили два маркера (pH и лактат). Было показано, что чувствительность и специфичность определения лактата выше, чем pH-метрии. Кроме того, повышение уровня лактата больше коррелировало с частотой энцефалопатий ишемического
и гипоксического генезов [26]. Таким образом, возможно, повышенная концентрация лактата в предлежащей головке плода является предиктором энцефалопатии. Учитывая тот факт, что
не существует единого мнения о взаимосвязи концентрации лактата и перинатальных осложнений, необходимы дальнейшие исследования этого вопроса.
Оценивая результаты определения уровня лактата в крови плода, необходимо учитывать влияние
не только родов, но и медикаментозной агрессии на состояние гомеостаза. Давно известно, что
болезненные роды вызывают некоторые неблагоприятные изменения физиологических и биохимических процессов в организме матери, являющиеся для плода потенциально опасными. В таких
случаях эффективная анальгезия может оказать значительное положительное влияние на эти нарушения (см. рисунок) [Thalme B. и соавт., 1974].
Рисунок. Влияние родов на физиологические и биохимические процессы в организме матери.
рН плода нарастает при гипервентиляции у матери, а, следовательно, избыток оснований при болезненных родах служит лучшим маркером метаболического состояния плода. В 1974 г. в трех исследованиях был сделан вывод, что при самостоятельных родах, сопровождавшихся прогрессивным ухудшением показателей избытка оснований у матери и ребенка, эпидуральная анальгезия способствовала уменьшению этого неблагоприятного эффекта [37, 40], особенно при затяжных родах.
Поскольку родовая боль является мощным стимулом для вентиляции, она значительно повышает дыхательный объем и минутную, а также альвеолярную вентиляцию. В результате падает напряжение углекислоты в артериальной крови: нормальное значение для беременной женщины – 32 мм рт. ст. (4,27 кПа), в родах оно падает до 10–15 мм рт. ст. (2,13–2,67 кПа), с соответствующим сдвигом рН в щелочную сторону до 7,55–7,6. После того, как закончится схватка, боль уходит и, соответственно, не «подстегивает» дыхание, а гипокапния приводит к транзиторной гиповентиляции, из-за которой на 10–50% падает напряжение кислорода в крови как матери, так и плода. У тех рожениц, которым вводили наркотические анальгетики, дыхательных алкалоз еще более усугублялся. Когда напряжение кислорода в артериальной крови матери падает ниже 70 мм рт. ст., плод испытывает кислородное голодание: на кардиотокограмме появляются децелерации.
Во время первого и второго периодов родов значительно повышаются концентрации свободных жирных кислот (ЖК) и лактата в плазме крови, что происходит из-за выброса катехоламинов и инду-
цируемого ими липолиза. Это предположение основано на том, что после полного обезболивания схваток с помощью эпидуральной анальгезии или любого другого регионарного метода блокируются как афферентные, так и эфферентные проводящие пути, после чего концентрации лактата и свободных ЖК возрастают очень незначительно, ацидоз также бывает редко. Во втором периоде
родов в результате боли и значительной физической нагрузки (потуг) появляется ацидоз.
Повышение симпатической активности также приводит к ускорению метаболизма и повышению потребления кислорода, а также снижает тонус гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря. Увеличение потребления кислорода вместе с большой физической нагрузкой во время родов, потеря ионов бикарбоната почками (как компенсаторный процесс, возникающий в результате дыхательного алкалоза) приводят к значительному метаболическому ацидозу, что отражается на состоянии плода. Повышается и концентрация пирувата, иногда даже больше, чем
лактата, который начинает накапливаться в крови и обусловливает увеличение избытка оснований.
По данным мета-анализа и контролируемых исследований, выполненных в последующем, в которых сравнивали показатели кислотно-основного состояния в крови пупочной артерии после эпидуральной и общей анальгезии [37], показано, что наряду с тем, что различия рН крови пуповинной артерии непостоянны, избыток оснований меньше после эпидуральной анальгезии, нежели чем после общей. Такие же колебания отмечаются при сравнении родов под эпидуральной анальгезией и без обезболивания [39].
На модели in vitro А. Losch и соавт. (2003) отметили, что контаминация крови плода околоплодными водами значительно повышает pH, таким образом потенциально маскируя истинный дистресс плода [29]. В исследовании 24 390 родов при доношенной одноплодной беременности через естественные родовые пути с оценкой по шкале Апгар ≥9 M.L. Kitlinski и соавт. (2003) отметили физиологическое снижение pH артериальной пуповинной крови по гестационному сроку, предположительно отчасти вследствие улучшенного обмена в стареющей плаценте [25]. Будут ли эти результаты иметь клиническое значение, пока предположить трудно.
Также не существует единого мнения ученых о безопасности проведения пробы Залинга. Большинство авторов, в том числе C.E. East и соавт., по результатам мета-анализа [21], а также другие исследователи [18, 36] отмечают благоприятную переносимость метода, низкое число побочных
эффектов. Однако H. Sabir (2010) описал случай геморрагического шока и анемии, развившихся
вследствие кровотечения из мест забора крови [38]. Тем не менее следует отметить, что в данном случае у новорожденного был врожденный дефицит IX фактора свертывания крови. Таким образом
было подтверждено, что проба Залинга вызывает минимальное число побочных эффектов, однако
при наличии врожденной коагулопатии у новорожденного осложнения иногда могут угрожать
его жизни.
O. Dupuuis и соавт. (2008) отметили неэффективность метода во время второго периода родов,
так как данный способ не позволяет осуществлять постоянный мониторинг плода в течение периода
изгнания [20].
Вероятность возможных осложнений забора крови, а также необходимость дополнительной информации для подтверждения состояния плода определяют продолжение поиска новых методов
оценки состояния плода. Группа французских ученых (B. Langer и соавт., 2008) проанализировали
эффективность других методик (ЭКГ, КТГ, оксиметрии). Авторы показали, что постоянное применение КТГ в сочетании с ЭКГ и анализом сегмента ST не приводит к снижению частоты кесаревых сечений, однако снижает частоту использования инвазивных методов (забора крови из головки плода) [27].
Фетальная пульсоксиметрия пока не принята для антенатального мониторирования американским обществом акушеров-гинекологов (ACOG), но методика изучается. К настоящему времени выявлена корреляция между сатурацией кислорода <30% и снижением значений pH артериальной крови плода [23].
Таким образом, на сегодняшний день существуют предпосылки для дальнейшего изучения информативности определения уровня лактата из кожи головки плода в прогнозировании гипоксических нарушений, сравнения метода с другими способами динамической оценки состояния плода в родах.
