Сухость кожи и слизистых оболочек половых органов является распространенным состоянием в общей популяции, так как обусловлена множеством экзогенных и эндогенных факторов; но, несмотря на доступность вариантов купирования симптомов, лишь небольшое количество женщин обращаются за медицинской помощью. Это обусловлено недостаточной осведомленностью о физиологических изменениях и воздействиях, приводящих к появлению симптомов, нежеланием обсуждать состояние вульвы и влагалища с медицинскими работниками. В свою очередь, длительная трансэпидермальная потеря воды (ТЭПВ) способствует формированию воспалительных дерматозов, аллергических реакций, вторичной инфекции [1].
Сухость кожи наружных половых органов может наблюдаться у практически здоровых женщин, а также вследствие определенных причин, среди которых наиболее часто отмечается чрезмерная или неправильная гигиена (применение антисептиков, антибактериального мыла, талька, антиперсперантов), в результате которой поверхностно-активные вещества (ПАВ) разрушают гидролипидную оболочку кожи, вызывая сухость. Исследования многократного мытья кожи обычными щелочными мылами и синтетическими моющими средствами, частое мытье горячей, жесткой, хлорированной водой показали значительную связь последних с сухостью, зудом, раздражением и нарушением микрофлоры в области наружных половых органов [2–6].
Кроме того, на состояние кожи и слизистых оболочек значительное влияние оказывают физиологические изменения, происходящие в организме, в первую очередь снижение уровня половых гормонов, стресс, переутомление.
В течение жизни существует несколько возрастных пиков, характеризующихся повышенной сухостью кожных покровов, – это послеродовой период и лактация, пре- и постменопауза.
Доказана связь сухости кожных покровов и слизистых оболочек с различными лечебными мероприятиями, с приемом некоторых лекарственных препаратов. Так, системное применение оральных контрацептивов с антиандрогенным эффектом, никотиновой кислоты, диуретиков, препаратов, снижающих уровень холестерина, ацитретина и изотретиноина, характеризуется появлением сухости кожных покровов и слизистых оболочек [7]. Сухость кожи и слизистых оболочек может быть симптомом соматической патологии (эндокринные заболевания: гипотиреоз, при котором снижается активность потовых и сальных желез, что приводит к сухости кожи; сахарный диабет с ангио- и нейропатиями, а также онкологические, гематологические заболевания и др.), а также следствием эпиляции без последующего ухода [8, 9].
Интимная гигиена является важной частью здорового образа жизни женщины, так как недостаточное или чрезмерное применение гигиенических процедур может повысить риск аллергии, воспалительных дерматозов и инфекций. Тем не менее не только среди девочек и женщин, но и среди медицинских работников отмечается малая осведомленность о правилах гигиены в области наружных половых органов. По данным профессора Аполихиной И.А., проведенное анкетирование врачей акушеров-гинекологов показало, что более 60% специалистов обсуждают с пациентками правила интимной гигиены и только 67% акцентируют внимание именно на щадящих средствах для интимной гигиены [10].
Термин «интимная гигиена» сочетает в себе латинское слово «intimus» (сокровенный, «глубокий») и греческое – «hygieinos» («целебный»). Греки и римляне определяли гигиену как «условия, методы и обычаи, способствующие здоровью» [11].
Знание анатомо-физиологических особенностей покрова вульвы является необходимой основой для понимания рекомендаций по интимной гигиене. Согласно современным данным, наружные половые органы женщины (вульва), включающие в себя лобок, большие половые губы, малые половые губы, клитор, промежность, преддверие влагалища, за исключением последнего, покрыты специализированной кожей с уникальными морфологическими и функциональными свойствами [1, 12]. Для кожи вульвы характерны повышенная проницаемость, более высокая степень гидратации, повышенный кровоток, склонность к раздражению, значительно варьирующая рН – от кислой (в области преддверия влагалища) до щелочной (в области больших половых губ) [12, 13].
Благодаря эпидермальному барьеру в норме кожа вульвы практически непроницаема для инфекции. В свою очередь, нарушение барьерных свойств кожи способствует проникновению в эпидермис аллергенов, микроорганизмов, запускающих воспалительную реакцию. Повреждение рогового слоя, в том числе и вследствие неправильной гигиены, приводит к нарушению сцепления эпидермоцитов и увеличению ТЭПВ, разрушению защитной гидролипидной мантии, вследствие чего в кожу начинают активно проникать микроорганизмы, токсины, аллергены [13]. Даже при незначительном нарушении эпидермального барьера и повышении его проницаемости клетки эпидермиса начинают вырабатывать цитокины, которые регулируют процесс восстановления рогового слоя. При обширном или частом повреждении рогового слоя эти цитокины запускают воспалительную реакцию. Воспаление всегда сопровождается выработкой свободных радикалов, что приводит к дальнейшему повреждению клеток [14, 15]. В свою очередь, нарушение эпидермального барьера кожи вульвы может вести к сухости и зуду.
Адекватный и регулярный уход за гениталиями – необходимое условие поддержания здоровья женщины и профилактики различных заболеваний.
Выбор очищающих средств для интимной гигиены
Современная наука делает акцент на особенностях организма в различные периоды его жизни, в зависимости от которых рекомендуется использовать индивидуально подобранные средства интимной гигиены. Имеются научные доказательства того, что спринцевание не является необходимым для гигиены половых органов, так как у влагалища присутствует функция самоочищения. Спринцевание ассоциируется с повышенным риском бактериального вагиноза (БВ), воспалительных заболеваний органов малого таза [16, 17].
Тема интимной гигиены недостаточно освещена в медицинской литературе, отечественные рекомендации отсутствуют. Тогда как антисептики, мыла, детергенты могут значительно повышать рН кожи вульвы и тем самым способствовать активизации эндогенных кожных протеаз и уменьшению синтеза эпидермальных липидов. Нарушение гидролипидной мантии способствует ТЭПВ и сухости, которые, в свою очередь, провоцируют зуд и расчесывания, что активирует выброс медиаторов воспаления, потенцирующих дальнейшее повреждение эпидермиса и зуд [18, 19].
В руководстве по гигиене женских половых органов Королевского колледжа акушерства и гинекологии, комитета Ближнего Востока и Центральной Азии, Европейского руководства по лечению заболеваний вульвы даны рекомендации по интимной гигиене как здоровых женщин, так и пациенток с вульвовагинитами и дерматозами, включающие ежедневное очищение вульвы с помощью мягких гипоаллергенных жидких моющих средств и применение эмолентов – косметических средств, восстанавливающих структуру рогового слоя эпидермиса и предотвращающих ТЭПВ [20–22].
Современные эмоленты обладают разнообразными фармакодинамическими эффектами и предназначены для восстановления целостности кожного барьера и предупреждения его дальнейшего повреждения. Единого универсального определения или стандартной классификации увлажняющих средств не существует; их состав может быть представлен окклюзионными, смягчающими составляющими, увлажнителями и липидными компонентами в различном сочетании. В дополнение к полезным компонентам увлажнители могут содержать другие вспомогательные вещества, такие как эмульгаторы, консерванты, ароматизаторы.
Основной задачей очищения вульвы является удаление загрязнений с поверхности кожи; при этом должны быть сохранены защитные поверхностные белки и липиды эпидермального барьера, а также не должно быть отрицательного воздействия на микробиоту кожи и изменения pH.
Моющие средства прошли долгий путь от использования в качестве очищения до обеспечения мягкости и увлажнения. Современные исследования показывают, что очищающие средства на основе мыла имеют тенденцию взаимодействовать с белками и липидами кожи, удалять природный увлажняющий фактор, повышать рН, что приводит к сухости кожи и раздражению [23]. Кроме того, мыло способно оставаться на поверхности кожи после ополаскивания [24].
Важным фактором, который способен усугубить раздражение и сухость, является рН очищающего средства. При высокощелочной среде (pH>8,0) неблагоприятное влияние ПАВ на липиды эпидермального барьера возрастает, вызывая дестабилизацию билипидного рогового слоя [25]; pH кожи важен для сохранения резидентной микробиоты: кислый pH удерживает бактерии-комменсалы на коже, щелочной pH способствует ее рассеиванию [26].
Вышеперечисленные факторы ведут к нарушению структурной и функциональной целостности кожи и со временем ухудшают ее барьерные свойства, что может способствовать проникновению аллергенов и увеличению колонизации микроорганизмов.
Жидкие очищающие средства, не содержащие мыла, меньше раздражают кожу, нарушают кожный барьер, рН кожи, легче смываются, чем традиционное мыло. Необходимо выбирать моющее средство с минимальным содержанием стабилизирующих компонентов. Не рекомендуется использовать антибактериальное мыло из-за его потенциального отрицательного воздействия на нормальную микробную колонизацию кожи. Идеальные смягчающие и увлажняющие средства для интимной гигиены должны обеспечивать восстановление гидролипидной мантии, насыщать кожу жирными кислотами, снижать ТЭПВ и содержать компоненты, связывающие воду [24].
В исследовании Misra M. et al. (1997) была показана достоверная корреляция между ультраструктурным повреждением рогового слоя и высоким значением ТЭПВ. Результаты ТЭПВ, измеренные испарителем сразу после мытья, продемонстрировали, что более жесткое мыло ведет к большей скорости испарения, чем более мягкое очищающее средство. Было также отмечено, что образцы, обработанные мылом, приводили к значительному поднятию клеток рогового слоя и шероховатости поверхности, тогда как в образцах, промытых мягким очищающим средством, данных изменений зафиксировано не было. Данные результаты демонстрируют потенциальный вред от мыльных систем и преимущества современных очищающих средств [27].
Кроме вышеперечисленных свойств, идеальные смягчающие и увлажняющие средства для интимной гигиены должны ограничивать кожный зуд и воспаление, а также оказывать регенерирующее действие благодаря комплексу биологически активных веществ.
В обсервационном исследовании SOPHY изучалась связь интимной гигиены с применением средств, включающих натуральные растительные экстракты, с возрастом, рН влагалища, кандидозом, БВ и сексуальной активностью. Приняли участие 2640 женщин, распределенных на подгруппы (препубертатный возраст, фертильность, беременность, кормление грудью, пременопауза и менопауза). Моющее средство для интимной гигиены было рекомендовано с учетом возраста, физиопатологического статуса и риска вагинальных инфекций. Натуральные растительные экстракты, используемые для интимной гигиены, показали положительный клинический эффект, способствующий снижению рН влагалища, улучшению симптомов и качества сексуальной активности во всех наблюдаемых возрастах и состояниях [28].
Всем требованиям мягких гипоаллергенных жидких моющих средств для очищения вульвы полностью отвечают средства интимной гигиены косметической линии «Гинокомфорт».
Линейка моющих очищающих средств «Гинокомфорт» представлена 5 видами геля (Комплексный, Базовый уход (Свежесть и комфорт), Сенситив, Успокаивающий, Увлажняющий), что позволяет подобрать наиболее подходящее средство ухода в зависимости от имеющейся проблемы в области гениталий. В состав всех видов геля входят два важных компонента, обладающих увлажняющим, смягчающим свойствами, – молочная кислота и лактат натрия.
Интересны исследования, показывающие клиническую эффективность применения жидкого мыла и вагинального геля с молочной кислотой в качестве дополнительного средства профилактики рецидивов БВ после лечения системным метронидазолом. Открытое рандомизированное клиническое исследование 7-дневного лечения гелем, содержащим 4,5% молочную кислоту, показало, что у 47% женщин наблюдалось исчезновение симптомов БВ через 14 дней после рандомизации [29]. Хотя это значительно уступало стандартному лечению метронидазолом (у 70% пациентов наблюдалось исчезновение симптомов через 14 дней), использовать гель с молочной кислотой предпочли большинство женщин [30, 31].
Лактат натрия удерживает pH среды интимной зоны в нужном диапазоне и способствует формированию защитного барьера, препятствуя размножению патогенных микроорганизмов.
Такие компоненты гелей, как гиалуроновая кислота, глицирризиновая кислота, экстракт мальвы, экстракт чайного дерева, экстракт пиона, пантенол, обладают качествами, обеспечивающими ряд дополнительных свойств.
Экстракт пиона в традиционной медицине известен своим противовоспалительным, успокаивающим и смягчающим действием, а также способен тормозить активацию макрофагов и регулировать иммунные клетки [32]. Экстракт мальвы, кроме увлажняющего, успокаивающего действия, имеет противовоспалительные и антиоксидантные свойства [33]. В исследованиях Islam M. et al. (2023) была показана высокая антибактериальная эффективность данного экстракта в отношении Bacillus subtilis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus vulgaris [34]. Масло чайного дерева, как правило, применяется местно для лечения инфекций; оно также имеет антиандрогенную и эстрогенную активности.
Глицирризиновая кислота, являясь вытяжкой из корня солодки, имеет широкой спектр терапевтических свойств. Так, глицирризиновая кислота проявляет антибактериальную и противовирусную активность. Ингибируя ряд воспалительных цитокинов, она обладает противовоспалительным эффектом [35]. В отечественном исследовании Качалиной О.В. и соавт. (2023) при изучении влияния препарата, содержащего глицирризиновую кислоту, на купирование дискомфорта в области вульвы у пациенток с кандидозным, неспецифическим вульвовагинитом и бактериальным вагинозом было отмечено значительное уменьшение таких симптомов дискомфорта, как сухость, зуд, жжение [36].
Гиалуроновая кислота – естественный компонент тканей человека, способный связывать и удерживать воду, таким образом регулируя увлажненность тканей. Данный компонент часто используется в качестве увлажняющего агента, в том числе и внутривагинально при сухости и атрофии [37]. Пантенол известен своими успокаивающими и регенерирующими свойствами.
Составляющие компоненты моющих гелей Гинокомфорт подобраны таким образом, чтобы поддерживать естественный рН, микробиоту вульвы и при наличии соответствующих симптомов увлажнять, восстанавливать и успокаивать поврежденные ткани вульвы. Разнообразная линейка гелей позволяет подобрать рациональный уход для пациенток разных возрастных групп и с разными жалобами.
Для каждодневного ухода за зоной вульвы рекомендован Гинокомфорт гель моющий Комплексный. Женщинам, имеющим чувствительную кожу или беременным, может быть рекомендован моющий гель Сенситив. Для женщин в предменопаузе, менопаузе или с жалобами на неприятные ощущения, зуд, сухость в области наружных половых органов, а также при наличии таких стероидчувствительных дерматозов вульвы, как склероатрофический лишай, красный плоский лишай, простой хронический лишай, псориаз, атопический дерматит, могут быть рекомендованы гели Успокаивающий или Увлажняющий. Нужно отметить, что в моющем геле Увлажняющий в состав входит дополнительный увлажняющий комплекс, который помогает не только поддерживать оптимальный уровень увлажненности кожи, но и сохраняет собственные липиды кожи и сокращает потери воды, усиливая защитный барьер кожи, что особенно важно для пациенток со стероидчувствительными дерматозами и имеющими сухость и зуд в области вульвы.
Пациенткам с заболеваниями вульвы, женщинам с жалобами на сухость, зуд, дискомфорт в области половых органов помимо ежедневных очищающих средств рекомендовано применение средств с дополнительными лечебно-профилактическими свойствами, в частности, эмолентов с увлажняющим действием [22, 38, 39]. Таким средством в линейке Гинокомфорт является интимный гель рН баланс/восстанавливающий для внутривагинального и наружного применения (pH 4,2). Эмолент имеет в своем составе масло чайного дерева, экстракт ромашки, бисаболол, обладающий противогрибковым, противовоспалительным, антиоксидантным, противоотечным и успокаивающим эффектами, а также пантенол и молочную кислоту. Эмолент используется 2 раза в день после очищения моющими гелями; средство наносится на высушенную кожу легкими движениями для восстановления гидролипидного барьера и уменьшения субъективных симптомов.
Поддержание гидролипидного барьера будет иметь решающее значение для здорового функционирования кожи. Кроме рационального ухода, всем женщинам с жалобами на сухость кожи вульвы и слизистой оболочки влагалища рекомендуется соблюдение питьевого режима, сбалансированное питание, обогащенное белками, жирами, овощами и фруктами, исключение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (длительный контакт с водой и детергентами).
Заключение
Сухость и зуд кожи вульвы являются распространенными состояниями. Несмотря на то что ксероз кожи наружных половых органов может быть проявлением ряда дерматозов вульвы, нередко данное состояние наблюдают у здоровых женщин в определенные возрастные периоды или при воздействии провоцирующих агрессивных факторов. Для общего интимного здоровья как здоровых женщин, так и пациенток с вульвовагинитами, дерматозами, жалобами на сухость и зуд важно ежедневное бережное очищение наружных половых органов мягкими синтетическими моющими средствами. В терапии сухой кожи, помимо общих мероприятий по уходу, приоритетным считают местное применение средств для восстановления эпидермального барьера – эмолентов. Оптимальный состав средств для интимной гигиены должен включать увлажняющий, липидовосстанавливающий комплексы, средства, ограничивающие кожный зуд и воспаление. Линейка средств «Гинокомфорт» отвечает предъявленным требованиям и может рекомендоваться для ежедневного ухода за наружными половыми органами. Благодаря входящим в состав специально подобранным компонентам средства Гинокомфорт регенерируют гидролипидный слой эпидермиса, уменьшают зуд, сухость, воспаление, увлажняют и удерживают влагу в коже, насыщают и удерживают жировые компоненты.
