В настоящее время идентификация микробных агентов урогенитального тракта внедрена в рутинную практику. Однако если выявление абсолютных патогенов высокочувствительными молекулярно-генетическими способами доведено до совершенства, то в отношении условно-патогенных микроорганизмов и представителей резидуальной микробиоты находится на этапе накопления научных знаний [1]. В настоящее время в рамках мирового научного консорциума продолжаются проекты «Микробиом человека» (HMP, Human Microbiome Project) и «Виром» (Global Virome Project), которые должны расширить наши представления о роли вирусных инфекций в патологии и/или физиологии человека [2].
В отношении вирусных инфекций урогенитального тракта следует отметить, что эпизоды реактивации вирусной инфекции могут протекать бессимптомно и вирусовыделение инфекта во внешнюю среду может происходить только в течение относительно короткого периода времени: от нескольких часов до нескольких дней. Данное обстоятельство затрудняет диагностику и, следовательно, лечение вирусных инфекций [3].
На основании накопленных знаний в области микробиологии можно предположить, что значительная часть обращений к врачу акушеру-гинекологу с жалобами на дискомфорт, зуд, жжение и т.д. в области наружных половых органов вызвана трудно диагностируемыми и/или неклассифицируемыми микробными агентами, что делает невозможным быстрое и эффективное лечение данных состояний и профилактику рецидивов [4, 5].
Данные трудности возможно преодолеть с помощью внедрения гигиенических средств, обладающих противовоспалительными и противомикробными свойствами, длительное применение которых позволяет, кроме терапевтического, обеспечить еще и профилактические эффекты.
Материалы и методы
Общий дизайн исследования. С сентября 2019 г. по февраль 2020 г. включительно проведено наблюдательное исследование (n=15) по оценке эффективности геля «Эпиген Интим» («Хемигруп Франс», Франция; свидетельство о государственной регистрации: RU.77.99.29.001.Е.004958.10.16 от 28.10.2016) у женщин при ежедневном режиме применения в качестве средства интимной гигиены. Режим применения геля «Эпиген Интим» – ежедневно при проведении интимной гигиены (утром и вечером) на протяжении 3 месяцев.
Длительность наблюдения за участницами исследования составила 90 (7) дней, количество визитов с проведением гинекологического осмотра − 2. Первый визит проводился в момент включения в исследование, второй − через 90 (7) дней с момента включения в исследование. В промежутке между визитами через 50–60 дней с момента включения в исследование – телефонный мониторинг.
Цель исследования. Оценка влияния ежедневного использования средства для интимной гигиены «Эпиген Интим» на чистоту влагалищных мазков, рН влагалища, частоту, продолжительность и интенсивность дискомфорта в области наружных половых органов, а также переносимость и удовлетворенность участницами исследования применением геля.
Критерии включения в исследование: возраст до 69 лет включительно в момент включения в исследование; явления дискомфорта в области наружных половых органов не реже 2–3 раз в месяц; желание пациентки участвовать в исследовании и наличие информированного письменного согласия.
Критерии невключения в исследование: возраст пациентки старше 69 лет в момент включения в исследование; явления дискомфорта в области наружных половых органов реже 2–3 раз в месяц; применение других средств личной гигиены в период проведения исследования; декомпенсированный сахарный диабет и/или другие нарушения функции желез внутренней секреции (гипофиз, надпочечники, паращитовидные железы), в том числе требующие назначения заместительной гормональной терапии; психиатрические заболевания, алкоголизм, наркомания, злокачественные новообразования и/или лимфопролиферативные заболевания в анамнезе и/или выявленные в период проведения исследования; ВИЧ-инфекция или высокий риск инфицирования, профилактический прием антиретровирусной терапии, хронические вирусные гепатиты В и/или C; нежелание пациентки участвовать в исследовании.
Критерии исключения из исследования: нежелание пациентки продолжать участие в исследовании и/или нежелание выполнять требования участника исследования; любые выявленные в период участия в исследовании заболевания, требующие назначения специального лечения и/или, по мнению исследователей, способные влиять на результаты настоящего исследования.
Первичные конечные точки исследования: оценка влияния интимной гигиены с использованием геля «Эпиген Интим» для ежедневной интимной гигиены на чистоту влагалищных мазков и рН влагалища; оценка влияния интимной гигиены с использованием геля «Эпиген Интим» для ежедневной интимной гигиены на частоту и продолжительность явлений дискомфорта в области НПО.
Вторичные конечные точки исследования: оценка переносимости геля «Эпиген Интим» для ежедневной интимной гигиены; оценка удовлетворенности пациенток применением геля «Эпиген Интим» для ежедневной интимной гигиены.
Объем обследования. Объем обследования пациенток в зависимости от установленного на визите обращения диагноза соответствовал приказу МЗ РФ № 572 от 1 ноября 2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)”». В дополнение к регламентированному обследованию на каждом визите проводились рН-метрия влагалища и, если это не входило в объем обследования, микроскопическое исследование отделяемого мочеполовых органов. Также проводилось анкетирование пациенток, содержащее вопросы относительно жалоб, образа жизни пациенток и особенностей применения исследуемого геля. Оценка интенсивности испытываемого дискомфорта проводилась с использованием шкалы лиц Вонга–Бейкера, по которой оценка 0 баллов соответствует полному отсутствию дискомфорта, а 10 баллов – сильному дискомфорту. Телефонный мониторинг проводился для уточнения особенностей использования средства интимной гигиены и напоминания о предстоящем визите.
Лечение основного заболевания. Лечение основного заболевания, в том числе воспалительной этиологии, проводилось с учетом существующих клинических рекомендаций, порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Выбор конкретных медицинских препаратов проводился врачом-исследователем.
Этические правила и нормы. Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы научных и медицинских исследований с участием человека», действующими порядками и стандартами оказания медицинской помощи и другими применимыми регуляторными требованиями к проведению клинических исследований и наблюдательных программ в Российской Федерации.
Статистический анализ
Статистический анализ полученных данных проводили при помощи пакета прикладных программ Statistica 9.1 (StatSoft, Inc., США). Проверка гипотез о виде распределений осуществлялась с помощью критерия Шапиро–Уилка. Для описания количественных данных применяли медиану (Me) и квартили Q1 и Q3. Качественные показатели представлены в абсолютных (n) и относительных величинах (%). Сравнение групп по качественным признакам осуществлялось путем анализа таблиц сопряженности с использованием критерия χ2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты
В исследование была включена 741 пациентка, из которых 627 (84,6%) завершили исследование (рис. 1).
Средний возраст итоговой выборки составил 37,7 года, при этом 67,78% резидентов находились в возрастном диапазоне от 19 до 46 лет. Причины обращения к врачу акушеру-гинекологу были следующими: 78,63% – по поводу гинекологического заболевания, 9,56% – для планового и/или профилактического осмотра, в том числе по ведению беременности, 8,93% – с жалобами на дискомфорт в области наружных половых органов (НПО) и 2,88% – по различным другим причинам, классифицированным в других рубриках МКБ-10.
Наиболее частыми заболеваниями, установленными на основании микроскопического исследования отделяемого из половых органов и дополнительных методов обследования, были следующие: вагинит – 204 (32,4%) случая, бактериальный вагиноз – 144 (22,97%) случая, цервицит – 28 (4,47%) случаев. Следует отметить, что 55,15% пациенток из числа женщин с диагностированным воспалительным заболеванием (n=396) обратились по поводу рецидива заболевания. Корректированные с учетом выставленного диагноза по МКБ-10 причины обращения представлены в таблице 1. Системное и/или местное этиотропное лечение было назначено 355 (56,6%) пациенткам.
На основании исследования микробиоценоза влагалищных мазков и рН-метрии влагалища до и после ежедневного применения геля «Эпиген Интим» среди участниц наблюдательного исследования с учетом назначенного на визите 1 этиотропного лечения основного заболевания было зарегистрировано снижение удельного веса женщин с патологическими влагалищными выделениями с 30,78% в начале исследования до 5,43% по его завершении (χ2=128,31; p<0,05) и уменьшение удельного веса резидентов с рН выше 4,5 с 81,18 до 50,88% (χ2=135,99; p<0,05) (рис. 2). Отмечалось статистически значимое снижение удельного веса участниц с бактериальным вагинозом с 35,89% до 24,43% (χ2=20,325; p<0,05) в начале и после окончания наблюдательного исследования соответственно.
По данным оценки дискомфорта в области НПО по шкале Вонга–Бейкера установлено, что средняя оценка интенсивности дискомфорта в исследуемой выборке снизилась с 4,79 до 1,72 балла. По результатам анкетирования установлено, что доля участниц, испытывающих дискомфорт каждую неделю или несколько раз в неделю, снизилась с 8,77 до 0,64%. Доля участниц, испытывающих дискомфорт 3–4 раза в месяц, также снизилась с 27,27% до 5,26% (рис. 3). Удельный вес женщин, испытывающих дискомфорт очень редко и почти не испытывающих, в момент окончания исследования составил 59,65% (табл. 2).
597 (95,22%) респондентов исследования отметили хорошую переносимость геля «Эпиген Интим» и не испытывали никаких неудобств при его использовании. На наличие нежелательных реакций в виде сухости и легкого зуда в течение 3 месяцев использования указали всего 2 участницы. Положительный эффект от ежедневного использования геля «Эпиген Интим» отметили 617 (98,4%) участниц, в том числе «чувство чистоты и свежести» – 456 (72,73%) участниц, «устранение раздражения и дискомфорта» – 109 (17,38%) участниц и «уменьшение частоты различных воспалений» – 52 (8,29%) участницы.
Обсуждение
Одними из главных причин хронического течения инфекционных заболеваний урогенитального тракта, вызываемых условно-патогенными микробами и латентными вирусными инфекциями, являются снижение локальной иммунологической резистентности слизистой оболочки и постоянное неблагоприятное воздействие внешней среды, что позволяет маловирулентным возбудителям проявить свои патогенные свойства. В отношении неблагоприятных внешних факторов можно отметить, что современная городская культура неблагоприятно влияет на состояние здоровья современного человека как результат дезадаптации вследствие рассогласования биологических и социальных ритмов жизни, техногенного загрязнения окружающей среды, нервно-психического переутомления и нарушения режима и характера питания [6, 7]. Существующие «социальные биоритмы» мегаполиса не могут не влиять на состояние кожи, в том числе и интимной зоны: интенсивная работа и/или общественная деятельность, длительное ношение неудобной, но регламентируемой корпоративным «дресс-кодом» одежды, высокий риск микробной контаминации за счет высокой плотности населения [8].
В связи с этим относительно недавно пришло понимание того, что интимная гигиена должна быть неотъемлемой частью стандартных гигиенических процедур, таких, как регулярное мытье рук, чистка зубов 2 раза в день т.д. [9]. Следует отметить, что кожа вульвы отличается от других участков кожи толщиной, особенностью увлажнения, большей восприимчивостью к трению, местным средствам и высоким риском возникновения контактного дерматита, чем кожа других частей тела [10].
Специально разработанные гели для интимной гигиены, сравнительно недавно появившиеся на рынке гигиенических продуктов, являются реализацией массового понимания данных проблем [11]. В рекомендациях королевского общества акушеров-гинекологов Великобритании (RCOG) с 2015 г. рекомендовано использование заменителя мыла и воды для мытья кожи области вульвы, так как мытье водой может вызвать сухость кожи и усилить зуд [12]. Обществом акушеров-гинекологов Ближнего Востока и Средней Азии рекомендовано использовать гипоаллергенное жидкое средство с мягким моющим действием, имеющее pH 4,2–5,6. Не рекомендовано использовать кусковое мыло и пену для ванн, которые являются абразивными и имеют более щелочной pH. Жидкости на основе молочной кислоты с кислым pH могут улучшить гомеостаз кожи и, как было доказано, полезны при вульвовагинальных инфекциях в качестве адъювантной терапии, но не в качестве лечения [13].
Гель для интимной гигиены «Эпиген Интим» содержит активированную глицирризиновую и молочную кислоты, глицерин, фитосфингозины. Активированная глицирризиновая кислота купирует проявления воспаления (красноту, зуд, ощущения дискомфорта), стимулирует восстановление кожных покровов и слизистой.
Глицерин способствует увлажнению и смягчению кожных покровов и слизистой.
Молочная кислота нормализует обычный для слизистой деликатных участков тела кислотно-щелочной баланс, который защищает половые органы от инфекций и молочницы.
Фитосфингозины (целебные составляющие из дрожжевых клеток) обладают противовоспалительным эффектом и неспецифическими противомикробными свойствами.
Глицирризиновая кислота, получаемая из экстракта корня Glycyrrhiza glabra (солодки голой), безусловно, является самым активным компонентом геля для интимной гигиены «Эпиген Интим», который сосредоточил в себе полезные свойства растения. При этом в рассматриваемом косметическом средстве содержится активированная глицирризиновая кислота, обеспечивающая устранение дискомфорта и раздражения, который может возникнуть при ношении кружевного или тесного нижнего белья, после эпиляции. Ранее выполненные исследования продемонстрировали противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты активированной глицирризиновой кислоты при персистенции вирусов, которые заключаются в снижении уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, фактора некроза опухоли α, интерферона-γ) и повышении уровней противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10). Одновременно выявлено нормализующее влияние глицирризиновой кислоты на систему матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов со снижением патологического литического потенциала инфекционных агентов. Кроме того, иммуностимулирующий эффект проявляется повышением числа и активности Т-лимфоцитов, увеличением концентрации иммуноглобулина А [14]. Клиническая эффективность глицирризиновой кислоты, продемонстрированная в исследовании М.Р. Рахматулиной и соавт., определяется в снижении гиперемии, отечности и кровоточивости кожных покровов и слизистых оболочек половых органов, уменьшении патологических выделений, нормализации показателей лейкоцитарной реакции во влагалище [15].
Второй важный компонент в составе средства – молочная кислота, наличие которой обеспечивает поддержание физиологического уровня рН и помогает поддержать естественную микробиоту слизистых. Отсутствие мыла позволяет избежать раздражения кожи, возникновения последующего ощущения сухости, стянутости, а также нарушения естественного баланса интимной зоны [10]. В нашем исследовании на основании результатов pH-метрии было установлено увеличение удельного веса женщин с pH влагалища менее 4,5 до и после ежедневного применения геля «Эпиген Интим» в течение трех месяцев. Данный эффект объясняется снижением процессов восходящей контаминации влагалища за счет элиминации микробных агентов со слизистой вульвовагинальной зоны и повышением иммунологической резистентности слизистой [3, 4].
Исследование по применению содержащего молочную кислоту (pH 4,2) геля для интимной гигиены в течение 28 дней среди женщин в возрасте от 18 до 55 лет (n=36) продемонстрировало умеренные изменения в бактериальной и грибковой микробиоте вульвовагинальной области, при этом достоверные различия получены по количеству Staphylococcus spp., Prevotella timonensis и Rhodotorula mucilaginosa [16]. Bahamondes M.V. et al. продемонстрировали, что использование жидкого мыло с молочной кислотой (pH≈4,0) для мытья области вульвы снижает удельный вес рецидивов бактериального вагиноза после противомикробной терапии метронидазолом [17]. В емком клиническом наблюдении (n=2641) использование только средств интимной гигиены приводило к снижению pH влагалища, повышению качества сексуальной активности во всех наблюдаемых рассматриваемых возрастных группах [18].
Основными критериями, которые следует учитывать при выборе геля для интимной гигиены, являются [10]:
- наличие соответствующего уровня кислотности на уровне нормального рН во влагалище (около 4,0–4,5);
- отсутствие в составе агрессивных химических компонентов (спирт, синтетические ароматизирующие добавки, поверхностно-активные вещества и отдушки), вызывающих раздражение слизистой;
- наличие дополнительных агентов в составе средства, обладающих противовоспалительными эффектами.
Заключение
Несмотря на то что гель «Эпиген Интим» известен врачам акушерам-гинекологам более 20 лет, выполненное нами исследование было первым масштабным клиническим наблюдением по применению средства для интимной гигиены. В данном исследовании было установлено, что ежедневное применение геля «Эпиген Интим» приводило к снижению среднего значения рН влагалища с 4,98 до 4,32, снижению частоты длительного дискомфорта в области наружных половых органов (3–5 и более дней), а также интенсивности дискомфорта. Кроме того, отмечалось достоверное увеличение доли женщин, не испытывающих дискомфорта (с 7,82% до 53,1%).
Гель «Эпиген Интим», являющийся средством интимной гигиены, полностью соответствует вышеуказанным критериям, сочетает два активных элемента (активированная глицирризиновая и молочная кислоты), и, как продемонстрировало проведенное исследование, его ежедневное использование обеспечивает эффективную гигиену вульвовагинальной области при хорошей переносимости.
