Зуд (лат. prurire) вульвы может поражать любые участки кожи и границы между кожей и слизистой оболочкой вульвы. Зуд вульвы сопровождает большое число заболеваний: вульвит, вагинит, наличие остриц, геморрой, диарею, недержание мочи, аллергию, опрелость, желтуху, сахарный диабет, гиповитаминоз D, ахлоргидрию, дерматозы, тревожность и др. [1]. Тем не менее именно контактный дерматит вульвы является одним из наиболее распространенных диагнозов в клиниках патологии вульвы. Например, в клинике Oxford vulvar было подсчитано, что 20–30% всех новых случаев вульвита составили именно аллергический или контактный дерматит. Точная распространенность дерматита вульвы неизвестна; контактный дерматит имеет тенденцию быть значительно более распространенным, чем аллергический дерматит вульвы, хотя они не являются взаимоисключающими и их трудно дифференцировать из-за пересекающихся и неспецифических клинических особенностей [2].
Зуд в области вульвы – наиболее частая жалоба, с которой женщины обращаются к гинекологу; встречается у 30% женщин всех возрастных групп. Среди современных причин зуда вульвы отмечаются не только коморбидные состояния, наличие вульвовагинальных инфекций и заболевания вульвы, но и увеличение числа раздражителей вульвы, что обусловлено урбанизацией (табл. 1) и агрессивной интимной гигиеной [3–7].
В качественных интервью 10 женщин с различными заболеваниями кожи вульвы зуд был наиболее распространенным и неприятным симптомом, приводящим к нарушениям сна и снижению качества жизни. Неприятный запах выделений из влагалища часто связан с инфекционными (например, бактериальный вагиноз, кандидоз, герпес или трихомониаз), неинфекционными (склерозирующий лихен, болезнь Бехчета, красный плоский лишай) или другими причинами (например, чрезмерное потоотделение, недержание мочи или кала, недостаточная гигиена) [5–7].
Вульва подвержена воспалительным процессам и другим дерматологическим состояниям, особенно когда барьерная функция кожи нарушается факторами, составляющими нормальную среду вульвы, а именно влажностью (моча, выделения из влагалища), ферментами (остатки стула), трением и перегреванием. При этом воспалительные процессы часто являются полимикробными, в них участвуют как аэробные, так и анаэробные бактерии [2, 7, 8].
Так, вульвовагинальный кандидоз, характеризующийся белыми творожистыми выделениями с кислым запахом и местным раздражением и зудом, наиболее распространен в репродуктивном возрасте. Триггерами симптоматической инфекции являются неправильная интимная гигиена, беременность, некомпенсированный сахарный диабет (СД), недавний курс антибиотикотерапии [9].
СД встречается среди населения всех стран мира. ВОЗ объявила СД эпидемией среди неинфекционных заболеваний, так как каждые 10–15 лет число больных СД удваивается: в 1990 г. было зарегистрировано 80 млн человек, в 2000 г. – 177 млн, а к 2025 г. прогнозируется более 300 млн больных. Рост продолжительности жизни людей изменил демографическую ситуацию в обществе в сторону увеличения доли старшей возрастной группы в общей популяции и, соответственно, увеличения числа женщин с нарушениями углеводного обмена. Течение СД сопряжено с развитием тяжелых осложнений: микро- и макроангиопатии, нефро-, ретинопатии, висцеральной и периферической полинейропатий. К числу неспецифических осложнений диабета можно отнести инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы, которые, по данным многих авторов, у женщин пожилого возраста, страдающих СД, развиваются в 2–3 раза чаще, чем при отсутствии диабета. Причем диабетический вульвит – наиболее ранний маркер СД; жалобы на зуд вульвы, отечность, покраснение зачастую могут быть первыми симптомами развивающегося заболевания [10].
В настоящее время отмечается также реакция в виде аллергического или контактного дерматита при приеме некоторых гипогликемических препаратов, метаболиты которых выводятся с потом, мочой и вагинальными выделениями, могут раздражать вульву, приводить к атопическим процессам и при хроническом течении – нейродермиту вульвы.
Кроме того, поскольку вульва является интимной областью, контактный дерматит может оказать существенное влияние на психосексуальное и психоэмоциональное благополучие пациента. Контактный дерматит вульвы может еще больше повлиять на повседневную жизнь [11, 12].
Наконец, из-за культурных табу и чувства смущения многие женщины избегают обращаться к врачу со своими проблемами и предпочитают заниматься самолечением препаратами, приобретенными без рецепта. Это играет важную роль в недостаточной диагностике дерматита, поскольку самолечение является потенциальным источником раздражения и сенсибилизации вульвы. Другими основными факторами являются плохая осведомленность, несвоевременное распознавание и неправильный диагноз заболеваний вульвы со стороны медицинских работников [5, 7, 12].
На женскую гигиену влияет множество факторов, включая личные предпочтения, культурные и общественные тенденции. Несмотря на тот факт, что спринцевание влагалища распространено среди многих женщин, нет известных подтвержденных преимуществ для здоровья, и это может нарушать врожденную иммунную защиту, изменяя нормальную вагинальную флору и предрасполагая женщин к инфекциям. Спринцевание влагалища также связано с повышенным риском воспалительных заболеваний органов малого таза, эндометриоза и инфекций, передающихся половым путем. Напротив, регулярное мытье вульвы желательно для предотвращения накопления выделений из влагалища, пота, мочи и фекальных загрязнений, во избежание неприятного запаха тела. Очищение вульвы может быть полезным дополнением к медицинскому лечению; средства для очищения вульвы не предназначены для лечения инфекций. Однако наблюдается всплеск популярности средств интимной гигиены для чистоты и контроля запаха, но некоторые из них могут нарушить pH в вульвовагинальной области, что повлияет на состав нормальной вульвовагинальной микробиоты, необходимой для защиты от инфекции [13–16].
Тема интимной женской гигиены не получила достаточного внимания в медицинской литературе, поэтому приоритетом стало образование врачей и пациентов. В 2011 г. Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) [4] провел обширный анализ литературы с целью разработки основанных на фактических данных рекомендаций для врачей общей практики по улучшению первичной оценки и лечения заболеваний кожи вульвы (табл. 2). Аналогичным образом комитет из стран Ближнего Востока и Центральной Азии (MECA) [11] провел обширный поиск литературы с целью формирования рекомендаций по гигиене женских половых органов. Оба руководства предлагают ежедневное очищение вульвы мягким гипоаллергенным жидким моющим средством.
Актуальные руководства по интимной гигиене и заболеваниям вульвы рекомендуют применять специальные средства для интимной гигиены, чтобы очистить вульву, а также отмечают целесообразность использования увлажняющих и смягчающих средств (эмолентов) как самостоятельно, так и после водных процедур по принципу «помыл-помазал» («soak and seal») [4, 11, 13, 14]. Для гигиены наружных половых органов рекомендуется использование специальных средств, поддерживающих нормальный уровень pH вульвы и естественный уровень увлажнения кожи в области вульвы. Важным критерием выбора средства для интимной гигиены является отсутствие негативного влияния на кислотно-щелочной баланс вульвовагинальной области для сохранения естественной микробиоты и предотвращения размножения патогенных микроорганизмов, а также нарушения гидролипидной мантии кожи. Именно поэтому так важна надлежащая женская интимная гигиена с использованием должным образом разработанных и протестированных продуктов с ключевыми характеристиками, учитывая анатомо-физиологические особенности вульвы и влагалища: гипоаллергенность, отсутствие мыла, раздражающих веществ и антисептиков, pH-безопасность (в диапазоне от 4,5 до 9) [16]. Благодаря многочисленным доклиническим исследованиям (in vitro и in vivo) было обнаружено, что репейник (Arctium lappa), составляющий основу линейки средств для интимной гигиены «Сафорель» (Biocodex, Франция), биологически активен и оказывает противовоспалительное, противопролиферативное, ангиогенное, антиоксидантное и даже обезболивающее действие. Эти эффекты в основном объясняются богатством арктигенина, пектина, фруктоолигосахаридов, инулина, дикаффеоиловых кислот и фруктофурана, хлорогеновой кислоты, цинарина и флавоноидов (таких, как рутин и мирицетин), кверцетина, апигенина и кемпферола. Щелочерастворимые полисахариды корней репейника проявляют противовоспалительную активность, облегчая нарушение регуляции воспалительных цитокинов и окислительное повреждение, поскольку полисахариды подавляют секрецию провоспалительных цитокинов (интерлейкина (IL)-6, IL-1β и фактора некроза опухоли-α) и повышение секреции IL-10, что имеет важное терапевтическое значение при зудящих дерматозах и отеке (в том числе, при аллергическом и контактном дерматитах) [17, 18].
В исследовании in vivo экстракт корня репейника ингибировал дегрануляцию тучных клеток и острую аллергическую кожную реакцию у крыс, а также уменьшал тяжесть этой реакции у мышей. Кроме того, ферментированный экстракт корней репейника продемонстрировал ингибирующее действие на аллергическую реакцию, опосредованную иммуноглобулином Е, в клеточных линиях лейкемии. Было показано, что местное применение водного экстракта корня A. lappa у сенсибилизированных мышей также уменьшает аллергическую реакцию на коровье молоко, характеризующуюся отеком ушей [19].
Описание
Представляем клинические наблюдения эффективной интимной гигиены в профилактике вульвовагинальных осложнений у женщин с нейродермитом вульвы и сопутствующим СД на фоне гипогликемической терапии.
Клиническое наблюдение № 1
Пациентка В., 64 года, обратилась в отделение Эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России с жалобами на зуд в области вульвы в течение длительного времени. При этом за последние 3 месяца отмечает, что зуд приобрел нестерпимый характер, появились эрозивные участки в области промежности. Также имелись жалобы на потерю мочи при кашле и чихании.
История заболевания. Самостоятельно применяла местно антисептик (фукорцин) с незначительным эффектом. Аллергоанамнез не отягощен.
Анамнез жизни. Сопутствующие заболевания: Ишемическая болезнь сердца. СД 2 типа, инсулиннезависимый. Наследственность отягощена по СД 2 типа (у мамы и сестры). Менструальная функция: Менопауза с 50 лет (14 лет). Количество беременностей – 4, родов – 3, внематочных беременностей – 1. Гинекологические заболевания: 2014 г. – гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, полипэктомия.
Обследована: Ультразвуковое исследование органов малого таза: эхо-признаки диффузных изменений миометрия, варикозного расширения вен органов малого таза, наличия взвеси в полости мочевого пузыря. Маммография: признаки жировой инволюции молочных желез, фиброзно-кистозной мастопатии. Мазок на онкоцитологию: NILM. Атрофический тип мазка. Биохимический анализ крови: глюкоза крови 12,8 ммоль/л, гликированный гемоглобин 7,6%. Клинический анализ крови: показатели в пределах нормы. Консультация эндокринолога: СД 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина до 7,5%.
При обращении состояние удовлетворительное. Рост 164 см, вес 88 кг, индекс массы тела (ИМТ) 32,6 кг/м2. На данный момент принимает лекарственные препараты: «Джардинс» (эмпаглифлозин – гипогликемическое) в течение 6 месяцев, «Форсига» (дапаглифлозин – гипогликемическое), «Гликлазид» (гипогликемическое).
Гинекологический статус (осмотр проведен совместно с врачом-дерматологом отделения) (рис. 1). Вульва и перианальная область гиперемированы, отмечается незначительный отек, множественные эрозивные участки; в области паховых складок справа и слева множественные трещины, эрозии. В области клитора имеется трещина. Влагалище рожавшей женщины, слизистая атрофична, контактно кровоточит, рН=7,0.
Отмечается опущение стенок влагалища 1 степени. Шейка матки цилиндрической формы, атрофична.
Диагноз: Нейродермит вульвы. Постменопауза. Вульвовагинальная атрофия. Опущение стенок влагалища 1 ст. Цистоцеле 1 ст. Несостоятельность мышц тазового дна. СД 2 типа, инсулиннезависимый, субкомпенсированный. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 ст.
Рекомендовано. Интимная гигиена: гель «Сафорель Бережное очищение» 1 раз в день, ежедневно; крем-эмолент «Увлажняющий для интимной зоны Сафорель» наносить на сухую кожу после проведения гигиенических процедур легкими массажными движениями до полного впитывания в кожу вульвы; наружно на кожу вульвы и промежности наносить крем гентамицин+декспантенол+мометазон+эконазол 2 раза в день – 5 дней, далее 1 раз в день – 5 дней, далее 1 раз в день через день – еще 14 дней; во влагалище вводить эстриол вагинальный гель по 1 аппликатору = 1 дозе геля в сутки в течение 3 недель, ежедневно перед сном; лубриканты на водной основе использовать при необходимости (перед половым актом, при ощущении сухости), наносить на область преддверия влагалища; консультация диетолога с целью коррекции массы тела.
На фоне проводимой терапии отмечалось значительное улучшение (рис. 2), пациентка была направлена к эндокринологу для коррекции терапии. Однако препараты для коррекции гликемии оставались прежними, и через 3 недели после отмены локальной терапии у женщины возобновились симптомы.
Совместно с эндокринологами было принято решение об отмене препаратов эмпаглифлозина и дапаглифлозина, и с учетом субкомпенсированной гипергликемии, невозможности достижения целевого уровня гликированного гемоглобина пациентка переведена на терапию инъекционными препаратами инсулина короткого и пролонгированного действия. Также женщина продолжает интимную гигиену гелем «Сафорель Бережное очищение» и применяет крем-эмолент «Увлажняющий для интимной зоны Сафорель», локальную эстрогенотерапию (гель с эстриолом 0,05 мг 3 раза в неделю, поддерживающая схема).
При контрольном обследовании через 1 месяц: биохимический анализ крови – глюкоза крови натощак 6,6 ммоль/л, гликированный гемоглобин – 6,1%; клинический анализ крови – показатели в пределах нормы. Консультация эндокринолога – СД 2 типа, инсулиннезависимый. Целевой уровень гликированного гемоглобина – до 7,5%.
Гинекологический статус (осмотр проведен совместно с врачом дерматологом отделения (рис. 3)). Вульва и перианальная область не гиперемированы. Влагалище рожавшей женщины, слизистая не гиперемирована, рН=5,0. Отмечается опущение стенок влагалища 1 степени. Шейка матки цилиндрической формы, чистая.
Пациентке рекомендовано придерживаться рекомендаций эндокринолога, а также продолжать правильную интимную гигиену и уход за кожей промежности косметическими средствами «Сафорель».
Клиническое наблюдение № 2
Пациентка Р., 51 год, обратилась в отделение Эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России с жалобами на зуд в области вульвы и ануса, обильные творожистые выделения из половых путей в течение 6 месяцев. Появление жалоб связывает с началом приема эмпаглифлозина 10 мг по назначению эндокринолога в течение 9 месяцев. Также отмечает нерегулярный цикл с задержками до 15–60 дней в течение года.
Мазок на онкоцитологию: NILM. Атрофический тип мазка. Мазок по Граму: дрожжевые грибки, лейкоциты сплошь все поля зрения. Микозоскрин в соскобе из влагалища – Candida albicans в титре 107 КОЕ.
Анамнез жизни. Сопутствующие заболевания: СД 2 типа, хронический гастрит, вне обострения. Принимает препараты эмпаглифлозин 10 мг 9 месяцев и метформин 1000 мг в течение 2 лет. Семейный анамнез: бабушка по материнской линии – рак шейки матки. Аллергоанамнез отягощен: поллиноз на цветение березы.
Состояние при обращении удовлетворительное. Рост 158 см, вес 96 кг, ИМТ 38 кг/м2.
Гинекологический статус (осмотр совместно с дерматологом отделения) (рис. 4). Кожа вульвы, промежности и перианальной зоны уплотнена, отечна и резко гиперемирована. Влагалище рожавшей женщины, слизистая резко гиперемирована. Шейка матки цилиндрической формы, слизистая гиперемирована, с творожистым плотным налетом. Выделения из половых путей: обильные, творожистые, рН=6.
Диагноз: Нейродермит вульвы. Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит, обострение. СД 2 типа, субкомпенсированный. Экзогенно-конституциональное ожирение 2 ст. Аденомиоз.
Рекомендовано. Консультация эндокринолога с целью коррекции гипогликемической терапии; консультация диетолога с целью коррекции массы тела; интимная гигиена: гель «Сафорель Бережное очищение» 1 раз в день, ежедневно; крем-эмолент «Увлажняющий для интимной зоны Сафорель» наносить после душа на сухую кожу ежедневно; наружно на кожу вульвы и промежности наносить крем гентамицин+декспантенол+мометазон+эконазол 2 раза в день – 5 дней, далее 1 раз в день – 5 дней, далее 1 раз в день через день – еще 14 дней. Пациентке подобран курс противорецидивной терапии: флуконазол 150 мг 1 раз в неделю на 6 месяцев, вагинально крем клиндамицин+бутоконазол на ночь 6 дней; диетическое питание, физические нагрузки с целью снижения массы тела.
При повторном осмотре через 3 месяца пациентка жалоб активно не предъявляет (рис. 5), рецидивов за время наблюдения не отмечалось. Эндокринологом рекомендовано продолжать назначенную терапию, целевые уровни гликемии достигнуты, коррекция препарата не требуется, вес снизился на 5 кг.
Отмечался видимый клинический эффект со стороны кожи вульвы: устранение гиперемии, зуда, отечности. Женщине было рекомендовано продолжать противорецидивную терапию и интимную гигиену гелем для интимной гигиены «Бережное очищение Сафорель» в сочетании с кремом-эмолентом «Увлажняющий для интимной зоны Сафорель» по принципу «помыл-помазал» на регулярной основе 1–2 раза в день.
Обсуждение
Во всем мире женщины используют разнообразные средства интимной гигиены в качестве части ежедневной рутинной процедуры очищения. На эти практики влияют многие факторы, включая личные предпочтения, культурные нормы, религиозные обычаи и рекомендации медицинских работников. Существует обширная литература о вагинальной микробиоте, но мало что известно о вульве и влиянии интимной гигиены на биологическую и физиологическую стабильность ее микробиоты. В частности, в медицинской литературе недостаточно публикаций об интимной женской гигиене, касающейся выбора моющих средств и роли женской интимной гигиены в устранении неприятных симптомов и поддержании общего интимного здоровья [13].
Вульва защищена от инфекции целым комплексом защитных систем, включающим сложную микробиоту, лобковые волосы и ороговевшие эпителиальные клетки; влагалище защищено микробиотой, кислым pH, слизью и вагинальной иммунной системой. Важную роль играет состояние перианальной области из-за ее близости к вульве и влагалищу и потенциального влияния на местную микробиоту.
Регулярное мытье вульвы 1 раз в день (максимум 2 раза в день) гипоаллергенным мягким моющим средством желательно для оптимального интимного здоровья. Теоретически мытье вульвы сразу после опорожнения кишечника может предотвратить загрязнение фекальными бактериями, в то время как подмывание спереди назад может снизить риск инфекций мочевыводящих путей.
Женщины с зудом вульвы, заболеваниями вульвы и аллергическим контактным дерматитом нуждаются в особом подходе во время осмотра гинеколога: важно учитывать использование гигиенических средств и их состав, особенно если пациентки жалуются на жжение и зуд в области вульвы. Следует инструктировать пациенток относительно того, как избегать использования раздражающих средств, таких как ароматизированное мыло, пена для ванн, гигиенические спреи, лубриканты и спермициды, которые пациенты могут использовать самостоятельно в попытке устранить неприятные запахи, зуд, боль, сухость или другие симптомы. Некоторые компоненты продуктов, отпускаемых без рецепта, также могут содержать аллергены (например, перуанский бальзам в душистом мыле и пр.) [7].
В последнее время наблюдается рост доступности средств интимной гигиены для поддержания чистоты и борьбы с неприятным запахом; однако некоторые из них могут изменять уровень рН в вульве и влагалище, воздействуя на физиологические виды бактерий, необходимые для защиты от инфекций.
Заключение
Таким образом, основой гигиены вульвы является выбор мягкого моющего средства, способного улучшить гомеостаз кожи с физиологическим значением рН 4,8 в преддверии влагалища до 6–7 – на внешней поверхности больших половых губ. Новая линейка средств для интимной гигиены «Сафорель» поддерживает естественный pH и микробиоту вульвы, полностью соответствует современным требованиям к интимной гигиене женских половых органов и может применяться при заболеваниях вульвы в комплексной терапии дерматозов и контактных дерматитов по принципу «помыл-помазал» (sloak and sleek). Представленные клинические наблюдения наглядно это продемонстрировали.
