Более 50 лет назад исследователи хламидийной инфекции впервые собрались, чтобы обсудить свои находки и открытия. С того момента конференция проводится 1 раз в 4 года в одном и том же месте – на территории заповедника Асиломар побережья Тихого океана (Asilomar Conference Grounds, Pacific Grove, California). Программа состоявшегося симпозиума была наиболее сбалансированной по сравнению с предшествующими. Базовые научные секции рассматривали вопросы молекулярной и клеточной биологии, иммунологии, генетики и генома. В конгрессе участвовали только ученые, занимающиеся этой проблемой, в случае утверждения научным комитетом к участию и публикации присланного материала. Большинство докладов выполнено представителями США, Канады, Австралии, Голландии и Финляндии. Россия была представлена одним докладом – автором данной статьи [1].
Организатором конгресса и руководителем научного комитета являлся профессор Джулиус Счачтер (университет Калифорнии, Сан-Франциско, США). Представленный им обзор касался современных представлений о диагностике хламидийной инфекции. По мнению J. Schancher, изменения в диагностике хламидийной инфекции за предшествующие 4 года носили скорее эволюционный, нежели революционный характер. С момента внедрения тестов ДНК амплификации (NAAT), способствующих повышению диагностики на 30%, за последние 20 лет никаких знаковых изменений в диагностике хламидийной инфекции не произошло. На сегодняшний день тестовая система Aptima Combo2 стала лидером на мировом рынке. Существуют 2 варианта этой системы – определение Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae в совокупности и отдельно для подтверждения первого положительного результата. Несмотря на введение новых тест-систем такого типа в практику, на сегодняшний день нет «золотого стандарта» для определения хламидийной инфекции. Стандартом инфицированного пациента считается положительный результат 2 тестов NAAT, взятых из любых точек, в том числе возможно повторное исследование из одной точки (patient infected standart (PIS) – стандарт для определения инфицированности пациента). FDA (Food and Drug Administration – Комитет по использованию лекарственных препаратов и пищи, США) поддерживает этот тест, однако существуют критические замечания по поводу его погрешностей. На самом деле, данные погрешности не имеют большого значения, все дело в самом тесте – он неверен концептуально. Согласно этому тесту, пациент может считаться инфицированным, если все образцы положительные. Но это неправильно с биологической точки зрения. Женщина может быть инфицирована в одной точке и не быть в остальных. Так, для молодых женщин характерно поражение уретры при отсутствии поражения цервикального канала. В этом случае отрицательные результаты обследования из цервикального канала являются ложноотрицательными. CDC (Center for Disease Control and Prevention – Центр контроля и предупреждения заболеваемости) после долгого обсуждения выпустил новые рекомендации по лабораторному определению Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae («Recomendations for the Laboratory-Based Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae – 2014» – «Рекомендации для лабораторного определения Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae – 2014»). Согласно этим рекомендациям, точкой забора материала для женщин является влагалищный мазок, для мужчин – первая порция мочи. NAAT (nucleac acid amplification – метод амплификации нуклеиновых кислот) рекомендован как выбор диагностики. Предшествующие рекомендации о необходимости подтверждения первичных результатов исследования отменены. Это было сделано не потому, что все первичные результаты корректны, а в связи с тем, что рутинные повторные тесты для позитивных результатов не улучшают предсказательной ценности. Однако подтверждающие тесты необходимы для определения Neisseria gonorrhoeae в случае обнаружения Neisseria spp. Что касается исследования антител к хламидиям, то серологические маркеры в рутинной практике не используются [2].
Рубцевание и фиброз фаллопиевых труб, вызванное Chlamydia trachomatis, приводит к 10–30% всех случаев женского бесплодия [3]. В то же время коммерчески доступная серологическая диагностическая техника для определения последствий Chlamydia trachomatis не позволяет дифференцировать острую инфекцию от связанного с Chlamydia trachomatis бесплодия. Диагностика затруднена также из-за недостаточной чувствительности, специфичности и подтвержденной кросс-реакции с антителами к другим видам хламидий [4]. Кроме того, лапароскопия и гистеросальпингография определяют только трубный блок, но не другие повреждения маточных труб (такие как адгезии и рубцы) [5]. Поэтому существует потребность в развитии диагностической техники, способной определять бесплодие, ассоциированное с хламидийной инфекцией, и рекомендовать таким пациентам программу ЭКО без дополнительной диагностики с помощью лапароскопии. Для улучшения диагностики S. Menon с соавт. предприняли исследование антител к рeptide 11 (производное HtrA Chlamydia trachomatis) и к HSP60 (Сhlamydial heat shock protein 60) и CT443. В результате чувствительность исследования антител к этим антигенам у бесплодных женщин достигла 83%, а специфичность – 78% [6].
Пациенты с тяжелыми формами заболевания, вызванного хламидийной инфекцией, часто демонстрируют иммунный ответ на HSP60. Поскольку этот антиген как протеин имеет около 50% последовательностей в строении, идентичных с человеком, существует предположение, что молекулярная мимикрия может быть причиной аутоиммунного воспалительного процесса. Кроме того, у большинства пациентов с урогенитальной инфекцией в сыворотке крови определяются IgG и IgA к Chlamydia trachomatis. Группой финских ученых (одними из ведущих мировых специалистов в области исследования хламидиоза) предпринята попытка анализа связи уровня антител к Chlamydia trachomatis в сыворотке крови и трубным фактором бесплодия [7]. Результатом исследования стало подтверждение, что неинвазивный тест определения антител к Chlamydia trachomatis (IgG, IgA, MOMP, HSP60) может быть использован для определения тактики лечения пациентов с бесплодием. Повышенный уровень антител соответствует обнаруженным при лапароскопии и гистеросальпингографии поражением маточных труб. Однако этот комбинированный иммунологический тест не выявляет всех повреждений маточных труб, выявляемых с помощью лапароскопии и гистеросальпингографии. Это может быть объяснено тем, что данные методы имеют разную вариабильность в оценке повреждений маточных труб. Лапароскопия и гистеросальпингография говорят больше об анатомии маточных труб, иммунологический тест может давать больше информации о функциональном состоянии фаллопиевых труб, а также о состоянии эндометрия после поражения хламидийной инфекцией [7].
В Финляндии в масштабах всей страны выполнен анализ антител к Сhlamydia trachomatis у пациенток с внематочной беременностью и невынашиванием беременности с 1998 по 2005 гг. Отмечено, что IgG к Chlamydia trachomatis и HSP60 ассоциированы с высокой частотой внематочной беременности. В то же время никакой связи между прерыванием беременности и хламидийными антителами выявлено не было. Риск эктопической беременности повышается после 35 лет. Это обусловлено повторяющимся воздействием хламидийной инфекции, что подтверждается идентификацией HSP60 антител при эктопической беременности [8].
По-прежнему актуален поиск антител, свидетельствующих о персистенции хламидийной инфекции. IgG подтверждают риск хламидийной инфекции (так называемый «serological scar» – «серологический след»). Они повышаются при острой инфекции, могут персистировать. IgМ определяются только при острой инфекции. IgА – коротко живущие антитела. IgЕ ассоциированы с астмой. Одновременное повышение титра IgG и IgА связано с астмой и бесплодием. Иммуноглобулины к HSP60 связаны с трахомой и бесплодием. Однако будущее в определении персистенции заключается в исследовании протеинов с использованием протеомного анализа [9].
По мнению E. Becker, вирулентность хламидий определяется большой семьей полиморфных мембранных протеинов (polymorphic membrane protein – рmp). Сhlamydia trachomatis имеет 9 рmp-генов, которые подразделены на 6 подтипов (A, B и С, D, E и F, G и I, Н). Было выдвинуто предположение о необходимости экспрессии рmp-генов для восходящей хламидийной инфекции. Другой вопрос, требующий ясности: может ли наличие либо отсутствие этих генов являться биомаркером поражения верхних отделов генитального тракта [10].
Объемный материал был представлен Peter Timms с соавт. относительно разновидностей хламидий. Тип Chlamydiae в настоящий момент включает 9 линий Chlamydiaceae (Simkaniaceae, Waddliaceae, Parachlamydiaceaea, Rhabdochlamydiaceae, Criblamydiacea, Piscichlamydiaceae, Clavichlamydiaceae, Parilichlamydiaceae) с хорошо изученным генотипом, но ожидается, что скоро их будет больше. Для этих линий широко используется термин «Chlamydia-like organisms» (хладимии-подобные организмы, CLOs). Однако существует еще один термин «environmental chlamydiae» (дословно – «относящиеся к окружающей среде»). Оба эти термины имеют недостатки. Термин «подобный хламидиям» поддерживает только схожесть, но не идентичность. Хотя на самом деле они действительно являются хламидиями, поскольку цикл развития, присущий хламидиям, сохраняется внутри рода. Термин «environmental chlamydiae» недостаточно их характеризует, потому что некоторые представители могут вызывать заболевания у высших позвоночных. Поэтому наиболее подходящий термин все-таки «подобный хламидиям». В противоположность всем остальным линиям семейство Waddlia растет в клеточных линиях млекопитающих значительно лучше, чем в амебах, и в основном связано именно с млекопитающими. Интересен тот факт, что эти возбудители не только вызывают респираторные заболевания, но и являются причиной неблагоприятных исходов беременностей у человека. Waddlia может пролиферировать внутри макрофагов и индуцировать лизис клеток. В США и Германии Waddlia chondrophila была изолирована от клеток плодов после самопроизвольного прерывания беременности. Серопозитивность женщин к Waddlia chondrophila жестко связана с невынашиванием беременности, что подтвержено двумя независимыми исследованиями, выполненными в Лондоне и Лозанне. Кроме того, этот возбудитель был идентифицирован во влагалищных мазках и плаценте пациенток с невынашиванием беременности, в том числе иммуногистохимическим методом [11].
Одно из самых перспективных направлений изучения хламидийной инфекции – это поиск эффективных вакцин для предупреждения заболевания. По мнению A.W. Olsen с соавт., будущие вакцины должны быть способны контролировать инфекцию через сбалансированный иммунный ответ с помощью нейтрализующих антител и CD4-клеток без патологических процессов, опосредованных иммунной системой [12].
CD4-клетки, продуцирующие интерферон-γ (IFN) Th1-клетки, играют центральную роль в протективном иммунитете при поражении генитального тракта Chlamydia trachomatis [13]. В противоположность этому, В-клетки ранее рассматривались как необязательные для ответа на первичную Chlamydia trachomatis [14]. Однако экспериментальными работами на мышах доказано, что при потере циркулирующих антител исчезает сдерживание бактерий в генитальном тракте при первичной инфекции [15].
Антигены MOMP, CPAF, 60-kDa crp, PMP – известные на сегодняшний день кандидаты на право быть основой для создания вакцин. С другой стороны, на мышах доказано, что ТС0582 идентифицирован как иммунодоминантный антиген, отвечающий за формирование гидросальпинкса [16]. Доказано, что введение мышам живых микроорганизмов Chlamydia trachomatis вызывает более выраженный протективный ответ по сравнению с убитыми, что коррелирует с количеством CD4+T-клеток, экспрессирующих IFN-γ и фактор некроза опухоли-α (TNF-α) с интерлейкином-2 (IL-2) или без него. O’Connell (2007) первым показал, что у мышей, привитых интравагинально лишенными плазмида Chlamydia trachomatis, отсутствует восходящая инфекция генитального тракта [17]. Иммунизация нативным МОМР также высоко эффективна в отношении значимой иммунной протекции [18].
За редким исключением все культуры Chlamydia trachomatis несут 7,5 kbp плазмид в пределах от 4 до 10 экземпляра на клетку [19]. Функция плазмида широко не известна, но эволюционное сохранение с менее чем 1% различий в нуклеотидной последовательности подтверждает важную биологическую роль плазмида [20].
При обследовании 279 пациенток, инфицированных Chlamydia trachomatis, шведскими учеными было обнаружено значительное снижение симптомов уретрита, уретральной инфекции и абдоминальных болей при заражении nvCT (new variant, новый вариант Chlamydia trachomatis) по сравнению с wtCT (wild type, диким типом), что, безусловно, подтверждает разницу в вирулентности между этими типами [21].
Lactobacillus рассматриваются как пробиотические микробы. Они инициируют 2 типа антимикробной активности – молочную кислоту и перекись водорода. В исследовании Z. Gong с соавт. доказано, что продуцирующие перекись водорода лактобактерии инактивируют первичную хламидийную инфекцию [22]. В предшествующих исследованиях показано, что подобное действие лактобактерии оказывают и на N. gonorrhoeae [23]. Порядка 95% L. сrispatus продуцируют перекись водорода, являясь самым активным представителем лактобактерий.
Одним из основных вопросов, стоящих перед мировым сообществом, является устойчивость к лекарственной терапии. Согласно данным исследования, выполненного австралийскими учеными в 2013 г. [24], высокая концентрация азитромицина сохраняется во влагалищном содержимом до 9 дней после применения 1 г антибиотика. Результаты данного исследования были озвучены на Всемирном конгрессе, посвященном инфекциям, передаваемым половым путем, (STI&AIDS) в 2013 г. Кроме того, в связи со снижающейся чувствительностью цефалоспоринов в отношении лечения гонореи можно располагать азитромицином для лечения гонореи, что доказано было в другой работе, также представленной на конгрессе STI&AIDS [25].
Диалог об эффективности азитромицина как основного препарата для лечения хламидийной инфекции был продолжен и на конгрессе в Асиломаре. В Австралии воспалительный процесс, вызванный Chlamydia trachomatis, является самым распространенным инфекционным заболеванием с частотой встречаемости 364,4 на 100 000 по данным на 2012 год. Около 42% инфекции диагностируется у мужчин, практикующих секс с мужчинами, с превалированием поражения ректальной области. При этом, в отличие от уретритов, заболевание протекает практически бессимптомно. В связи с актуальностью проблемы антибиотикорезистентности были проанализированы литературные данные, представленные в Medline, PubMed, Cochrane Controlled Trials Register и Australia New Zealand Clinical Trial Register [26]. Результаты анализа демонстрируют высокую эффективность 1 грамма азитромицина для лечения ректальной хламидийной инфекции в 89,1%. Для лечения уретральной и цервикальной инфекций, согласно проведенному мета-анализу, эффективность азитромицина до сих пор сохраняется очень высокой – в пределах 95%.
Согласно рекомендациям CDC (2010), терапия хламидийной инфекции заключается в использовании 1 грамма азитромицина. Альтернативой может быть семидневный курс доксициклина, который пациентки обычно избегают в связи с неудобством применения [27]. Азитромицин быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта после перорального использования, достигая наибольшей концентрации в сыворотке крови через 3–4 часа после приема. Далее азитромицин поступает в межклеточное пространство, достигая высокой тканевой концентрации. В тканях азитромицин медленно высвобождается, в результате чего однократная доза достаточна для лечения в течение 7 дней. Именно поэтому азитромицин является наиболее широко рекомендуемым препаратом для первой линии терапии хламидийной инфекции. Редкие случаи неэффективности терапии азитромицином зависят от фенотипической и генотипической гетерогенности хламидий [28]. Особое внимание в исследовании австралийских ученых было сделано на разграничении реинфицирования и неудачи лечения. Выводом исследования было следующее: потенциальными факторами для развития резистентности может быть высокая микробная нагрузка при инфицировании и изменение фенотипа хламидий. Авторы планируют в последующем сделать упор на генотипических изменениях возбудителей как на возможном (и, вероятно, единственном) объяснении устойчивости хламидий к терапии азитромицином [29].
