Проблема преждевременных родов (ПР) является одной из наиболее актуальных в современном акушерстве. Частота ПР в развитых странах составляет 5–7% всех родов и не имеет тенденции к снижению [1]. По данным Росстата, в Российской Федерации в 2017 г. частота ПР составила 4,3%. ПР являются актуальной проблемой и для перинатальной медицины в связи с тяжелыми последствиями, которые они могут иметь для недоношенного ребенка.
На сегодняшний день факторы риска ПР подробно описаны в многочисленных клинических рекомендациях и руководствах, в том числе, и российских. Так, в клинических рекомендациях «Преждевременные роды» в перечень включено 23 фактора риска [2]. Клиническое руководство клиники MAYO содержит информацию о 12 факторах [3], на информационном ресурсе Medscape их 7 [4], на сайте национального института здоровья США – 27 [5].
Определение факторов риска является весьма изучаемой проблемой. Так, в базе данных PubMed содержится более 7 тысяч статей, в которых упоминаются факторы риска ПР. Причем большое число статей опубликовано за последние 5 лет. Следует отметить, что многие исследования характеризуются несовершенным дизайном. Например, случай-контроль [6] или «популяционное когортное исследование» на 127 женщинах [7] .
Следует отметить, что, как правило, в рекомендациях и руководствах приводятся факторы риска всех видов ПР. Это означает, что часть этих факторов связана с другими видами патологии беременности (например, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, тяжелой преэклампсией и др.). Исследования, посвященные изучению факторов риска спонтанных ПР (СПР), крайне малочисленны.
Вместе с тем продолжение исследования факторов риска ПР является актуальной научной задачей, поскольку факторы риска могут варьировать в зависимости от социально-экономических и климатогеографических условий, этнических и генетических особенностей, изменения инфекционного пейзажа, доступности первичной специализированной медицинской помощи и др.
Цель работы – определить факторы риска СПР в современных условиях на основании продольного клинико-эпидемиологического исследования.
Материалы и методы
Было проведено сплошное продольное клинико-эпидемиологическое исследование беременных женщин Ивановской области в 2013–2018 гг. Всего в исследование была включена 1361 женщина. Беременным было проведено анкетирование на основании добровольного информированного согласия при постановке на учет в женские консультации в ранние сроки беременности, для чего была разработана специальная карта, включающая характеристику социально-бытовых, профессиональных, материальных условий, акушерско-гинекологический, соматический анамнез, оценку медицинской информированности.
Были прослежены исходы беременности и выделена группа женщин с СПР (основная группа; n=73). Группу сравнения составили 1288 женщин, у которых роды завершились в срок доношенной беременности.
Статистический анализ: различия относительных показателей определяли с использованием критерия хи-квадрат и считали статистически значимыми при р<0,05. Для количественной оценки различных факторов риска использовали расчет отношения шансов (OШ) с использованием системы OpenEpi: Open Source Epidemiologic Statistics for Public Health (Version 3.03, www.OpenEpi.com).
Результаты и обсуждение
Результаты исследования показали, что частота СПР у беременных женщин Ивановской области составила 5,36%, что существенно превышает среднероссийский показатель всех ПР.
Установлено, что важную роль в качестве фактора риска СПР играет возраст будущих родителей. Возраст беременных, у которых развились СПР, чаще превышал 25 лет (таблица). Определена значимость возраста отца в качестве фактора риска СПР с 30 лет (рис. 1). Таким образом, в современных условиях зарегистрировано снижение порогового значения возраста матери, в отличие от ранее проведенных исследований и приведенных в клинических рекомендациях [2]. Ассоциация повышения риска ПР с возрастом отца не описана в клинических рекомендациях [2], а в некоторых зарубежных исследованиях эта взаимосвязь была установлена [8].
Установлены некоторые социальные и производственные факторы, которые повышают риск СПР (рис. 2). Подтверждена роль табакокурения (см. рис. 2) как фактора риска ПР [2].
Установлено негативное влияние более низкого образовательного уровня матери (среднее образование). Женщины основной группы чаще имели среднее образование. В ряде работ также было показано повышение риска СПР при более низком образовании матери [8, 9].
Влияние неблагоприятных производственных факторов на исход беременности неоднократно отмечалось в различных исследованиях, но представленные данные крайне противоречивы. Вероятно, это обусловлено тем, что разные страны и регионы существенно различаются по степени антропогенной нагрузки и экологической ситуации. Так, в условиях Ивановской области единственным фактором риска СПР стала вибрация на производстве, так как это основной вредный фактор текстильного производства.
Среди клинико-анамнестических факторов риска СПР (рис. 3) медицинские аборты в анамнезе у беременных основной группы регистрировались чаще по сравнению с женщинами группы сравнения. Вагинит в анамнезе у женщин с СПР встречался в 1,9 раза чаще по сравнению с женщинами, родившими в срок доношенной беременности. Частота угрожающих ПР в анамнезе у женщин основной группы превышала в 2,9 раза этот показатель в группе сравнения. Такая же закономерность наблюдалась в анамнезе и по частоте произошедших ПР. Беременность в результате ЭКО увеличивала риск СПР в 5,9 раза.
Одним из наиболее значимых факторов риска СПР является лейомиома матки. Это заболевание не упоминается в клинических рекомендациях [2]. Повышение риска ПР у пациенток с лейомиомой матки описано в литературе [10], причем увеличение риска сохраняется даже после миомэктомии [11].
Определенную значимость в качестве фактора риска ПР продемонстрировало отсутствие контрацепции до беременности. По мнению некоторых авторов [12], применение комбинированных оральных контрацептивов до беременности, напротив, ассоциировано с увеличением риска ПР.
Важное значение имеет учет информации о том, что беременная сама родилась недоношенной (рис. 4). Роль этого фактора подтверждается отдельными публикациями [13].
При анализе течения настоящей беременности установлено, что ряд ее осложнений является факторами риска СПР (рис. 5).
К ним относятся: угрожающий выкидыш при данной беременности, внутриутробная гипоксия плода, задержка роста плода. Наиболее значимым фактором риска СПР является предшествующий эпизод угрожающих ПР.
Таким образом, нами на основании сплошного продольного исследования беременных женщин Ивановской области, начиная с ранних сроков гестации, выявлены факторы риска СПР.
В нашем исследовании ряд известных факторов риска ПР, указанных в клинических рекомендациях [2], был подтвержден. Например, такие, как индуцированная беременность, ПР в анамнезе, курение.
Ряд выявленных факторов в современных условиях выглядит несколько иначе. Например, фактором риска СПР является возраст женщины, начиная с 25 лет, что может быть обусловлено ухудшением состояния здоровья женщин молодого репродуктивного возраста.
Часть факторов, описанных в литературе, не нашла подтверждения в нашем исследовании. Например, низкий социально-экономический уровень жизни, стрессовые ситуации, употребление алкоголя.
Вместе с тем выявлены новые факторы, повышающие риск СПР: среднее образование женщины, неиспользование контрацепции до беременности, лейомиома матки и рождение будущей матери недоношенной.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости непрерывного мониторинга факторов риска ПР, в том числе с использованием мониторинговых программ. Примером такой программы является «Мониторинг здоровья и качества медицинского обеспечения беременных и женщин, завершивших беременность» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2010614816 от 23.07.2010). Непрерывная актуализация факторов риска является основой для корректировки программ прегравидарной подготовки путем устранения корригируемых факторов.
Заключение
Результаты полученных исследований могут быть использованы для разработки региональных профилактических программ, направленных на улучшение показателей репродуктивного здоровья женщин.
