Актуальность проблемы кровотечений в акушерской практике на сегодняшний день не вызывает сомнений. Ежегодно от них умирают более 140 тысяч женщин в мире, из них 75–90% – от гипотонии/атонии матки [1]. Послеродовые кровотечения (ПРК) встречаются в 5% всех родов, и большинство случаев смерти происходит в течение 4 ч, что указывает на связь с третьим периодом родов [1].
Материнская смертность (МС) от кровотечений стабильно занимает 1-е место в мире (27,1%, из них 72,6% – послеродовые) и возглавляет так называемую «большую пятерку» причин МС [2].
Динамика показателя МС в Российской Федерации имеет четкую тенденцию к снижению, равно как и частота ПРК с летальным исходом, которая в 2014 г. составила 7,1%, «спустившись» с 1-го места на 5-е в структуре МС после экстрагенитальных заболеваний, преэклампсии, акушерской эмболии и других причин [3].
В последнем десятилетии в мировой практике наблюдается увеличение показателя ПРК с 6,1% в 2003 г. до 8,3% в 2011 г. (в 1,4 раза; р<0,0001). Показатели материнской заболеваемости после ПРК увеличились с 0,18 до 0,23% (в 1,3 раза; р=0,02). Тем не менее отмечается, что увеличение ПРК не связано с четкой картиной повышенной тяжелой материнской заболеваемости. Это говорит о том, что ПРК в меньшей степени связаны с тяжелыми кровотечениями, а также – об улучшении лечения [4].
Показатель кровотечений в последовом и послеродовом периодах в России, наоборот, снижается, и за 10 лет уменьшился с 15,7 на 1000 родов в 2005 г. до 10,9 – в 2016 г. (в 1,4 раза) [5].
Тем не менее актуальность профилактики массивных акушерских кровотечений сохраняется, так как частота «near miss» («почти упущенных», или выживших) на порядок превышает число умерших, состояние здоровья которых характеризовалось тяжелой соматической и психической заболеваемостью [6, 7].
Предпосылки и эффективность применения баллонной тампонады в клинической практике
Ранее последовательная и длительная борьба с ПРК консервативными методами нередко приводила к тому, что к хирургическому этапу остановки ПРК прибегали уже в условиях развившегося геморрагического шока, что значительно ухудшало прогноз для пациентки [8].
Если потенциал консервативных методов уже исчерпан, а ПРК продолжается, это свидетельствует о неординарном нарушении механизма внутриматочного гемостаза. При этом у врачей нередко возникает затруднение в выборе дальнейших действий – подождать результата или переходить к хирургическому этапу [8]. В этот момент «неопределенности» и «выжидания», когда происходит осознание неэффективности ручного обследования матки и утеротоников, применение баллонной тампонады (БТ) способно предотвратить массивное кровотечение, связанное с атонией матки и кровотечением из нижнего сегмента матки.
В 2007 г. E. Chandraharan и S. Arulkumaran [9] – сотрудники Лондонского Университета Святого Георга – представили сравнительную оценку эффективности органосохраняющих методов лечения ПРК. Для эмболизации маточных артерий она составила 90,7%, БТ – 84,0%, маточного компрессионного шва – 91,7%, перевязки внутренних подвздошных артерий – 84,6%. Британские акушеры пришли к выводу, что ни один из четырех существующих методов остановки ПРК не обладает преимуществом в эффективности. А поскольку БТ отличается неинвазивностью, простотой и скоростью применения, а также отсутствием существенных рисков и осложнений, то именно ее и следует считать приоритетной и использовать в качестве первого шага после консервативных мер [9]. Метод БТ был включен в клинические рекомендации Королевского общества акушеров-гинекологов в 2009 г. как мера остановки атонического маточного кровотечения с эффективностью 78% [10]. В этом же документе методику БТ также квалифицируют как «тампонадный тест», с помощью которого своевременно, до развития геморрагического шока, можно идентифицировать пациенток, нуждающихся в лапаротомии, если БТ оказалась неэффективной [10].
В сентябре 2012 г. экспертами ВОЗ была разработана рекомендация по применению внутриматочной БТ для лечения ПРК при отсутствии эффекта от утеротоников на основании 22 серий случаев и 18 отчетов (278 женщин), а также 2 обзоров. Данные, полученные в результате анализа, показали успешность БТ (при отсутствии необходимости в гистерэктомии или других инвазивных процедур) от 60 до 100% [11].
В систематическом обзоре 2013 г. проанализированы 13 исследований из 99 публикаций, отвечавших критериям отбора, в которых описаны результаты применения различных устройств для БТ матки: баллона Бакри, презерватива, катетера Фолея, зонда Sengtaken–Blakemore. Эффективность этих устройств отмечена в 97% случаев, независимо от типа баллона, что позволило авторам сделать вывод о необходимости применения устройства, особенно в условиях ограниченных ресурсов [12].
В 2014 г. БТ была включена в Рекомендации Национальной службы здравоохранения (National Health Service, NHS) Великобритании [13], а также в Российские клинические рекомендации [14] и закономерно заняла вакантную нишу в алгоритме лечения ПРК.
Механизм действия БТ состоит в том, что стенка расправленного в матке баллона оказывает прямое давление на кровоточащие сосуды плацентарной площадки [15], что имитирует естественный механизм внутриматочного гемостаза, заключающийся в сдавливании спиральных артерий мышечными волокнами матки. Давление на сосуды плацентарного ложа, оказываемое БТ, компенсирует нарушение сократительной функции матки, эффективно останавливая ПРК.
Внутриматочный баллон оказывает прямое давление на кровоточащий сосуд, и для 100% эффективности нужно только создать соответствующее давление. В действительности эффективность превышает 95%. Ретроспективный анализ редких случаев, требующих хирургического вмешательства, показал, что целостность сосудистой системы матки была нарушена (разрыв матки, задержка дольки плаценты, placenta accreta, врожденные заболевания маточных сосудов и др.) [15].
Результаты применения БТ демонстрируют также резкое снижение случаев послеродового эндометрита у женщин при абдоминальном родоразрешении. Это приводит к новому пониманию роли возбудителя инфекционного осложнения при кесаревом сечении (КС) [15].
Методика управляемой баллонной тампонады по методу Жуковского
За рубежом в акушерской практике широко используют внутриматочный баллон Бакри (представляющий собой закрытый контур). Эффективность применения, по данным ряда авторов, составляет 67–79% [15]. Однако метод не лишен целого ряда недостатков [8]. Поэтому в 2007 г. Я.Г. Жуковским были разработаны баллонный катетер (баллон «Оптимисс», производитель ООО «ГинаМед», Россия), позволяющий избежать этих недостатков, и методика управляемой баллонной тампонады (УБТ) матки при родах через естественные родовые пути и при КС [16].
Метод УБТ, разработанный Я.Г. Жуковским, основан на законе сообщающихся сосудов. Открытый контур позволяет жидкости перемещаться между баллоном и резервуаром. При этом эластичный баллон, помещенный в матку, самостоятельно реагирует на изменения тонуса матки. При расслаблении матки в баллон поступает дополнительное количество раствора из резервуара, он увеличивается в размере и сохраняет заданное давление на стенку матки. Если матка начинает сокращаться, то избыток жидкости из баллона возвращается обратно в резервуар [16]. То есть нахождение баллона в полости матки не препятствует процессу выхода матки из состояния гипотонии, что очень важно, более того, находится под визуальным контролем со стороны акушера [17].
Ряд исследователей доказали, что если мероприятия по остановке ПРК начинать при кровопотере менее 500 мл, то число массивных кровотечений уменьшается на 70% (относительный риск (ОР) 0,30; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,11–0,83). Также снижается риск развития критических состояний (ОР=0,27; 95% ДИ 0,10–0,74) и необходимости хирургической остановки кровотечения (ОР=0,20; 95% ДИ 0,02–1,89) [18].
Опыт применения УБТ в регионах России представлен в обзоре Т.В. Легаловой и соавт., опубликованном в 2017 г. [19]. Главным итогом применения УБТ стало уменьшение числа массивных кровотечений в 2–4 раза и гистерэктомий – в 4–9 раз. Отмечено также снижение гнойно-септических послеоперационных осложнений и отсутствие отсроченных осложнений.
Применение БТ при КС в 95% случаев показало ее целесообразность в группе риска по кровотечению [20].
После ушивания матки во время КС в 9–13% случаев развивается кровотечение, и у хирурга нет возможности своевременно (до окончания операции) диагностировать это осложнение. Когда матка уже опорожнена, но еще не ушита, существует возможность введения баллона в ее полость через разрез [21], что особенно важно для пациенток с повышенным риском развития кровотечения в случаях предлежания плаценты, анемии, преэклампсии, затяжных родов, крупного плода, двойни, ожирения, хориоамнионита и др. [15].
В обзоре 12 публикаций БТ применялась у 67% пациенток после КС. Потребность в переливании крови составила 43% (95% ДИ 32–55%), гистерэктомия проведена у 6% (95% ДИ 4–10%) [22].
О.Ф. Серовой и соавт. [23] изучена эффективность применения УБТ в комплексе лечения кровотечений при операции КС (n=104). Благодаря применению УБТ в 5 раз снизилась частота проведения гистерэктомий по сравнению с традиционной тактикой, в 4,5 раза – инфекционных осложнений, в 3,7 раза – гематом, в 3,5 раза – массивных кровопотерь и гемотрансфузий. Снижение частоты осложнений в послеродовом периоде закономерно снижало и сроки нахождения пациентки в стационаре.
И.И. Кукарской [24] был использован превентивный подход (использование УБТ при КС интраоперационно). Среди этих пациенток необходимости в переливании крови не возникало, тогда как в группе без использования УБТ переливание крови выполнено у 15% пациенток, а реанимационный этап лечения был в 2 раза короче.
Профилактическая БТ во время КС содержит еще и значительный экономический ресурс – позволяет уменьшить длительность пребывания родильниц в стационаре, снизить количество применяемых инфузионных сред, лекарственных препаратов и расходных материалов.
Врачи все чаще и чаще вынуждены предотвращать случаи «near miss», и каждый из них стоит 50–70 тыс. долл. США. Для медицинского бюджета затраты на лечение случаев с тяжелыми материнскими исходами значительно превышают затраты на широкое использование БТ. Обобщенный расчет затрат после внедрения метода в Тюменской области Российской Федерации выявил экономию бюджета в размере 1,3 млн долл. США в течение 1 года [25].
Маточный и вагинальный баллоны для двусторонней компрессии
Необходимость создания достаточного противодавления для удержания баллона в полости матки и проведения надлежащего мониторинга потери крови в случае продолжающегося кровотечения была реализована с помощью установки дополнительного влагалищного баллонного катетера [26].
Кроме того, появляется возможность эффективно контролировать кровопотерю при низкой локализации плаценты за счет двусторонней компрессии нижнего сегмента маточным и вагинальным баллонами. После того, как в вагинальном баллоне давление поднимается выше 100 мм рт.ст., нижний сегмент и шейка матки оказываются между стенками маточного и вагинального баллонов. Индивидуально выбранное расстояние между ними, благодаря подвижности вагинального модуля, позволяет обеспечить адекватную межбаллонную компрессию нижнего сегмента матки в каждом конкретном случае [27].
Между осевыми трубками баллонов имеется зазор около 12 мм, который позволяет крови и сгусткам свободно вытекать в случае продолжающегося кровотечения, и хирург может оценить эффективность применяемой методики. Также гарантируется, что в любом сегменте родового канала нет скрытого кровотечения, потому что это пространство полностью заполнено маточным и влагалищным баллонами.
Клинические результаты применения двухбаллонного БТ
С.В. Бариновым [28] предложен способ лечения ПРК при КС на фоне врастания плаценты. Перед оперативным родоразрешением устанавливают вагинальный модуль (без жидкости), сразу после извлечения плода его наполняют 180 мл физиологического раствора и дальнейшее оперативное вмешательство выполняют на его фоне. При обнаружении врастания плаценты на 1/3 толщины миометрия этот участок иссекают с одновременным лигированием кровоточащих сосудов и прошиванием плацентарного ложа ∞-образным швом. При врастании плаценты более чем на 2/3 толщины миометрия или при площади врастания более 5 см в диаметре выполняются отсечение участка матки с вросшей плацентой и наложение гемостатического наружно-маточного надплацентарного сборочного шва ниже предполагаемого отсечения стенки матки. Далее проводится восстановление стенки матки отдельными викриловыми швами. Через гистеротомический разрез и осевую трубку вагинального модуля устанавливают маточный баллон.
Применение данной методики при КС (n=65) позволило авторам уменьшить объем кровопотери в 1,5 раза, снизить число гистерэктомий в 5 раз, сократить использование свежезамороженной плазмы в 2 раза по сравнению с группой пациенток, у которых БТ не применялась (n=29).
Теми же авторами [29] проведена оценка эффективности комбинированной тактики у пациенток (n=79) при врастании предлежащей плаценты: в 1-й группе применялся хирургический метод лечения (перевязка маточных артерий, компрессионные швы, иссечение вросшей дольки плаценты или метропластика); во 2-й – хирургический метод сочетался с УБТ интраоперационно; в 3-й – хирургический гемостаз сочетали с маточным и вагинальным катетерами Жуковского.
Проведение БТ маточными катетерами интраоперационно (без статистической разницы между ними) позволило сократить объем кровопотери. Потребность в гемотрансфузии донорской крови была снижена в 1,9 раза, дополнительное введение вагинального катетера снизило необходимость в гемотрансфузии в 2,4 раза (р=0,046). Вероятность гистерэктомии только при хирургическом гемостазе оказалась в 11 раз выше, чем при его сочетании с маточным катетером.
В другом исследовании с целью улучшить результаты лечения пациенток с ПРК во время КС на основе применения маточного и вагинального катетеров Жуковского дополнительно использовали местный гемостатик – гемоблок. Были выделены 3 группы: основная – 51 женщина, которым применялся вагинальный и маточный катетеры Жуковского и местный гемостатик гемоблок; группа сравнения – 65 родильниц с применением маточного катетера Жуковского; группа контроля – 29 пациенток с традиционной терапией.
В основной группе гистерэктомий было 3,4% против 4,6% – в группе сравнения и 31% – при традиционной акушерской тактике (р=0,01). Объем кровопотери 2000 мл и более зарегистрирован у 11,8%, 13,8% и 27,6% женщин соответствующих групп (р=0,03). Общий объем кровопотери у женщин в основной группе (1506±445 мл) и в группе сравнения (1609±408 мл) был также значимо меньше (р=0,01), чем в контрольной группе (2502±305 мл). Применение маточного и вагинального катетеров Жуковского, местного гемостатика гемоблок позволило снизить число органоуносящих операций в 9 раз, объем кровопотери – в 1,7 раза по сравнению с традиционной терапией, при этом кровопотеря более 2000 мл встречалась в 2,3 раза реже [30].
С.В. Баринов и соавт. [31] также приводят 2 клинических наблюдения пациенток с истинным врастанием плаценты в области рубца после миомэктомии. Комбинированный подход при КС у них включал интраоперационное применение двух баллонных катетеров – маточного и вагинального, билатеральную перевязку маточных сосудов, наложение надплацентарного серозно-мышечного гемостатического шва, метропластику, что позволило избежать гистерэктомии и сохранить матку.
В исследование Р.Г. Шмакова и соавт. были включены 54 пациентки с врастанием плаценты, которым выполнены КС с применением одной из техник хирургического гемостаза, перевязка внутренних подвздошных артерий (n=15), временная окклюзия общих подвздошных артерий (n=18), а также комплексный компрессионный гемостаз (n=21), включающий наложение турникетных жгутов билатерально на основание широких связок и шеечно-перешеечную область матки, дополненную управляемой БТ матки [32, 33]. Кровопотеря в 1-й группе – 2440±1215 мл, во 2-й – 2186±1353 мл, в 3-й – 1295±520,3 мл (р=0,0045). В последней группе отмечалось наименьшее число случаев, где кровопотеря превышала 2000 мл [8 (53,3%) против 9 (50,0%) против 2 (9,5%) соответственно; p=0,0411]. Продолжительность операции, изменение уровня гемоглобина, частота гистерэктомий, длительность пребывания в стационаре после родоразрешения статистически значимо не различались [32].
Причем при попарном сравнении хирургических методов определяется достоверная разница между 1-й и 3-й (р=0,0071), а также 2-й и 3-й (р=0,0347) группами, что подтверждает выводы об эффективности комплексного компрессионного гемостаза с применением УБТ. Более того, в последней группе наблюдалось значительное снижение частоты массивных кровопотерь более 2000 мл (2 случая – 9,5%), в то время как в 2 других массивные кровотечения имели место более чем у половины пациенток (р=0,0411) [32].
В исследовании Р.Г. Шмакова и соавт. [32] первоочередной задачей являлась возможность имплементации органосохраняющего принципа родоразрешения пациенток с врастанием плаценты. Основная сложность на пути достижения данной цели – это выполнение надежного гемостаза, минимизирующего интра- и постоперационную кровопотерю, приводящую к тяжелым осложнениям. Накопленный хирургический опыт показал, что истончение миометрия наблюдается не только в свойственном нижнем сегменте и рубцовой зоне, но и в более высокой части тела матки, что затрудняет полноценный сосудистый гемостаз после резекции стенки матки. В связи с вышесказанным целесообразно применять внутриматочную баллонную компрессию для сдавливания терминальных артерий.
Анализ осложнений, в первую очередь кровотечения, возникшего в послеродовом периоде и повлекшего выполнение гистерэктомии, косвенно может свидетельствовать о надежности выполнения того или иного метода хирургического гемостаза. Наименее эффективным показал себя метод временной окклюзии общих подвздошных артерий (16,7% кровотечений), что можно объяснить реваскуляризацией тем же минутным объемом крови матки после снятия зажимов. При выполнении комплексного компрессионного гемостаза происходит также восполнение сосудистого микроциркуляторного русла матки, однако профилактические свойства внутриматочного баллона, по-видимому, снижают риск возникновения данного осложнения [33, 34].
Заключение
В настоящее время УБТ является эффективным методом профилактики и лечения акушерских кровотечений. Применять УБТ можно на ранних этапах кровотечения и благодаря этому методу избежать массивных кровопотерь. УБТ совместима с другими способами остановки кровотечений, например, с наложением компрессионных швов. Использование двухбаллонного метода тампонады матки открывает новые перспективы преодоления проблемы акушерских кровотечений, в том числе при оперативном родоразрешении, даже у пациенток высокого риска.
Применение двойного баллона Жуковского для остановки акушерского кровотечения является достаточно недорогим и безопасным методом по сравнению с дорогостоящими рентген-хирургическими методами, которые используются только в специализированных учреждениях, и может найти широкое применение в родовспомогательных учреждениях любого уровня.
