Одной из задач государственной демографической политики Российской Федерации (РФ) является снижение к 2025 г. показателей материнской и младенческой смертности не менее чем в два раза [1]. Материнская и перинатальная смертность являются ключевыми индикаторами состояния здоровья населения и эффективности системы здравоохранения. Государственные меры, направленные на повышение доступности, эффективности и качества оказания медицинской помощи новорожденным и женщинам в период беременности, родов и послеродовом периоде, привели к устойчивой тенденции сокращения этих показателей. По данным Минздравсоцразвития России, с 2006 по 2010 г. материнская смертность снизилась на 29% с 26,2 до 18,6 на 100 тыс. родившихся живыми, перинатальная смертность на 23% с 9,6 до 7,4 на 1000 родившихся живыми и мертвыми [2]. Несмотря на общую положительную динамику, по-прежнему сохраняются значительные различия их уровней в субъектах РФ.
Цель исследования: изучить взаимосвязь материнской и перинатальной смертности в субъектах РФ для выявления регионов с реальными резервами снижения уровней этих показателей.
Материал и методы исследования
Тип данного исследования относится к экологическому дизайну. Данный вид дизайна позволяет оценивать связь между воздействием и исходом на уровне популяции, проводить поиск и выдвижение гипотез [3]. Проведен анализ данных официальной статистики материнской и перинатальной смертности 83 субъектов РФ (Росстат, Минздравсоцразвития России) с 2006 по 2010 г. Выбор указанного периода обусловлен изданием Приказа Минздравсоцразвития России от 23 июня 2006 г. № 500 «О совершенствовании учета и анализа случаев материнской смерти в Российской Федерации», которым утверждена «Карта донесения о случае материнской смерти», позволяющая иметь более полную информацию о числе материнских потерь, в том числе вне стационара [4].
Для снижения риска случайной ошибки анализ включал расчет кумулятивных показателей материнской и перинатальной смертности за указанный пятилетний период. Считается, что для оценки и анализа редких событий использование кумулятивных показателей является наиболее приемлемым.
Ранжированные статистические данные по 83 субъектам РФ были разделены с помощью 25-го (Р25, нижний квартиль) и 75-го (Р75, верхний квартиль) процентилей на 3 группы. Эти совокупности условно характеризовались как группы с низким, средним и высоким уровнями показателя. В группу с низким уровнем вошли 25% субъектов с величиной показателя ниже Р25. В группу со средним уровнем вошли 50% субъектов со значением показателя в диапазоне от Р25 до Р75. Соответственно в группу с высоким уровнем вошли 25% субъектов с величиной показателя выше Р75.
Затем групповая принадлежность регионов как по уровню материнской, так и по уровню перинатальной смертности, была соотнесена между собой.
Описательная статистика включала расчет медианы показателей и интерквартильного интервала. Статистическая значимость достоверности различий показателей оценивалась с помощью критерия Уилкоксона для связанных совокупностей. С целью определения направления и силы связи между материнской и перинатальной смертностью использован непараметрический корреляционный анализ (критерий Спирмена).
Статистическая обработка данных проводилась в программе SPSS 18.0.
Результаты исследования и обсуждение
Показатель материнской смертности, по данным Минздравсоцразвития России, в 2010 г. составил 18,6 на 100 тыс. родившихся живыми. В российских регионах он варьировался от 0 до 143,1; медиана – 15,9 на 100 тыс. родившихся живыми, интерквартильный интервал– от 8,1 до 28,0. При этом кумулятивный показатель материнской смертности, рассчитанный за период 2006–2010 гг. в России, равнялся 23,0 на 100 тыс. родившихся живыми. В российских регионах данный коэффициент колебался от 5,2 до 90,2; медиана – 24,6 на 100 тыс. родившихся живыми, интерквартильный интервал – от 17,9 до 31,4.
Показатель перинатальной смертности в 2010 г. составил 7,4 на 1 000 родившихся живыми и мертвыми. В субъектах РФ он варьировался от 4,3 до 14,3; медиана – 7,5, интерквартильный интервал – от 6,5 до 8,7. Кумулятивный показатель перинатальной смертности за аналогичный период (2006–2010) был равен 8,4 на 1 000 родившихся живыми и мертвыми. В субъектах РФ показатель изменялся от 5,4 до 15,8; медиана – 8,5, интерквартильный интервал – от 7,3 до 9,6.
При этом обращает на себя внимание, что медиана и размах интерквартильного интервала годового и кумулятивного показателей материнской смертности значительно различались (15,9 и 19,9 по сравнению с 23,0 и 13,5). Медиана и размах интерквартильного интервала годового и кумулятивного показателей перинатальной смертности были равны 7,5 и 2,2 по сравнению с 8,5 и 2,3, что свидетельствует о его устойчивости и меньшей региональной вариативности. Установлено, что кумулятивные показатели статистически значимо превышали годовые (p<0,0001).
Анализ связи между региональными показателями материнской и перинатальной смертности в 83 субъектах в 2010 г. определил наличие прямой, слабой, статистически незначимой корреляции (r =0,17; р=0,12). Аналогичный анализ кумулятивных показателей выявил усиление данной связи (r =0,39; р<0,0001) (рис.1 а, б).
Затем была оценена взаимосвязь региональных показателей материнской и перинатальной смертности с учетом ранее установленной групповой принадлежности (низкая, средняя и высокая).
Совпадение групповой принадлежности по уровню материнской и перинатальной смертности в 2010 г. имело место в 37 (44,6%) субъектах, а для кумулятивных показателей в 48 (58%) субъектах. Корреляционный анализ годовых показателей данной совокупности регионов выявил наличие уже сильной, статистически значимой связи (r =0,75; р<0,0001), а анализ кумулятивных величин установил еще более сильную, статистически значимую связь (r =0,88; р<0,0001) (рис.2 а, б).
Следующий этап исследования был направлен на выделение регионов, которые попали в диаметрально противоположные группы по уровню материнской и перинатальной смертности. В 2010 г. одновременно низкий показатель материнской смертности и высокий показатель перинатальной смертности и, наоборот, были зарегистрированы в 8 субъектах: Ненецком автономном округе, Республике Ингушетия, Республике Мордовия, Республике Алтай, Новосибирской области, Приморском крае, Магаданской области, Чукотском автономном округе. Одновременно низкий кумулятивный показатель материнской смертности и высокий кумулятивный показатель перинатальной смертности и, наоборот, имели место только в 5 субъектах: в Приморском крае, Республике Бурятии, Республике Тыва, Ростовской и Рязанской областях. Обращает на себя внимание тот факт, что в одних регионах удалось достигнуть европейского уровня в отношении материнских потерь (Республиках Ингушетия, Мордовия, Алтай, Приморском крае, Магаданской области, Чукотском автономном округе, Ростовской и Рязанской областях), в других – перинатальных (Ненецком автономном округе, Новосибирской области, Республике Бурятии, Республике Тыва).
После исключения из анализа вышеприведенных субъектов, оценка связи между показателями перинатальной и материнской смертности среди оставшихся регионов привела к усилению силы связи между этими величинами по сравнению с исходным анализом, который ранее включал все регионы. В 2010 г. он составил r =0,48 (р<0,0001), а между кумулятивными показателями r =0,54 (р<0,0001) (рис. 3 а, б).
В середине 90-х гг. прошлого века широко обсуждалась возможность использования показателя перинатальной смертности для оценки истинного уровня материнской смертности [5]. Постоянно обновляющаяся база данных ВОЗ «Здоровье для всех» включает показатели официальной статистики стран, входящих в Европейское региональное бюро ВОЗ [6]. Расчеты, сделанные с использованием данного источника, указывают на наличие корреляции между уровнями материнской и перинатальной смертности. В Европейском регионе в 2010 г. коэффициент корреляции между этими показателями составил 0,66 (p=0,05). В целом по российским регионам такая закономерность не прослеживалась. Данная статистическая взаимосвязь проявилась только после группировки по уровню показателей и исключения субъектов с разной групповой принадлежностью. Анализ кумулятивных показателей приводил к усилению корреляционной связи во всех группах.
Вместе с тем причины перинатальной и материнской смерти тесно связаны между собой состоянием репродуктивного здоровья и качеством медицинской помощи [7, 8, 13, 14, 16]. Модель организации медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, а также их новорожденным детям должна быть непрерывной и взаимосвязанной [7, 9–12, 15]. Поэтому отсутствие корреляции между материнской и перинатальной смертностью при первичном анализе косвенно указывает или на несогласованность этих видов помощи, или на неполную регистрацию случаев.
Материнская и перинатальная смертность – популяционный итог взаимодействия различных факторов, ведущими из которых в экономически развитых странах являются организационные факторы, а также состояние здоровья населения репродуктивного возраста. Мы предполагаем, что система организации помощи на уровне субъекта может выступать тем фактором, который нарушает эту взаимосвязь.
Все это может свидетельствовать как о недостатках в организации помощи новорожденным, беременным, роженицам и родильницам, так и о проблемах взаимодействия между акушерской и неонатологической службами для сохранения жизни матерей и новорожденных. Поэтому меры организационного характера должны быть в первую очередь реализованы в тех субъектах, где уровни материнской и перинатальной смертности не согласуются между собой. При этом для разработки обоснованных и эффективных мероприятий необходима комплексная система учета и анализа, позволяющая собирать информацию обо всех случаях, а также о дефектах оказания помощи на различных этапах.
Регистрация случаев материнских и перинатальных смертей, установление причин и факторов, их определяющих, является первым этапом анализа проблем организации системы здравоохранения, в особенности акушерской и неонатальной служб. Результаты данного исследования показали, что при, казалось бы, единых нормативно-правовых и организационных подходах на всей территории РФ показатели материнской и перинатальной смертностей могут сильно отличаться по субъектам. Это требует детального изучения с целью выяснения причин подобных различий. Механизмом такого анализа могло бы быть внедрение системы материнского и перинатального аудита для установления общих потенциально предотвратимых факторов.
В настоящее время система перинатального аудита не функционирует на национальном уровне. Вместе с тем в 2006 г. приказом Минздравсоцразвития России от 23 июня 2006 г. № 500 «О совершенствовании учета и анализа случаев материнской смерти в Российской Федерации» утверждена «Карта донесения о случае материнской смерти», позволяющая получать более полную информацию о числе материнских потерь, причинах, факторов, их определяющих, а также ошибках при оказании различных видов помощи. На сегодняшний день Карта требует уточнения содержания ряда разделов, а система мониторинга и анализа – дальнейшего совершенствования.
Таким образом, данное исследование показало, что резервы снижения материнской и перинатальной смертности есть, особенно в регионах с различиями в уровнях этих показателей. В первую очередь необходимо выделять субъекты, в которых существующая система медицинской помощи уже позволила добиться однонаправленных успехов либо в снижении материнских смертей, либо в снижении перинатальных потерь. В этих регионах следует принять меры по гармонизации помощи новорожденным и женщинам во время беременности, в родах и послеродовом периоде, но для разработки эффективных, научно-обоснованных мер по снижению их уровней необходима комплексная система мониторинга и анализа.
