В последние годы материнская смертность в мире, по данным ВОЗ, имеет отчетливую тенденцию к снижению, однако она пока недопустимо высока – ежедневно от осложнений, связанных с беременностью или родами, умирают около 830 женщин. При этом, как сообщает ВОЗ, почти все случаи смерти происходят в странах с низким доходом, и большинство из них являются предотвратимыми [1]. С 1990 по 2015 гг. общемировой показатель материнской смертности снижался всего лишь на 2,3% в год. Однако начиная с 2000 г. все же наблюдались более высокие темпы его снижения [1].
Динамика показателя материнской смертности в Российской Федерации (РФ) (по данным Минздрава России) представлена на рис. 1, где также прослеживается общемировая тенденция [2–4].
По официальным данным ВОЗ, основными осложнениями, которые обусловливают две трети (75%) всех случаев материнской смерти в мире, являются следующие [5]: массивные акушерские кровотечения (в основном послеродовые); септические осложнения; преэклампсия и эклампсия; осложненные аборты.
Структура основных причин материнской смертности в РФ в динамике представлена на рис. 2 и во многом согласуется с общемировыми показателями [2–4]. В пятерку ведущих причин входят экстрагенитальные заболевания, кровотечения, гипертензивные расстройства, включая преэклампсию/эклампсию, септические осложнения и эмболии.
В соответствии с «Глобальной стратегией охраны здоровья женщин, детей и подростков», принятой во время Генеральной Ассамблеи ООН в 2015 г. в Нью-Йорке, одной из важнейших задач современного здравоохранения является «снижение глобального показателя материнской смертности к 2030 г. до показателя менее 70 на 100 000 живорождений, при этом ни одна страна не должна иметь коэффициент материнской смертности, более чем в два раза превышающий глобальный средний» [6].
В РФ реализуется долгосрочная государственная демографическая программа, основные направления которой определены в «Концепции демографической политики РФ» на период до 2025 г., утвержденной Указом Президента РФ от 9 октября 2007 г. № 1351. Основными задачами демографической политики РФ на период до 2025 г. являются преодоление депопуляции, повышение рождаемости, снижение смертности, в том числе материнской и младенческой не менее чем в 2 раза.
В 2018 г. утверждены национальные проекты «Демография» и «Здравоохранение», направленные на достижение главной государственной задачи – сохранение населения, здоровье и благополучие людей.
В последнее десятилетие в этом направлении многое сделано, в первую очередь на государственном уровне. С 2006 г. введена и реализуется программа «Родовой сертификат», что позволило несколько улучшить материально-техническую базу учреждений родовспоможения, расширить их диагностические возможности, а также повысить качество диспансерного наблюдения беременных, родильниц, новорожденных и детей первого года жизни.
Начиная с 2009 г. и далее были приняты дополнительные беспрецедентные меры по увеличению финансирования здравоохранения, внедрению новых организационных форм, повышению материально-технической оснащенности важнейшей отрасли медицины – родовспоможения. Изданы Федеральные законы, Постановления Правительства РФ, приказы Минздрава и Минюста по реализации поставленных задач, обозначенных в послании Президента страны Федеральному собранию и научно-практическому сообществу специалистов.
Для каждого региона/субъекта РФ составлены планы снижения материнской и перинатальной смертности, разработаны соответствующие мероприятия («дорожные карты»). Сформирована трехуровневая система оказания акушерско-гинекологической помощи. Во многих субъектах РФ построены современные перинатальные центры; значительное развитие получила медико-генетическая служба; ежегодно увеличивается объем высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (в том числе с использованием ЭКО). Создано 28 обучающих симуляционных центров для подготовки высококвалифицированных специалистов в области акушерства и гинекологии, неонатологии и педиатрии.
В ходе выполнения Концепции демографической политики отмечена положительная динамика демографических процессов (увеличение показателя рождаемости, снижение коэффициента смертности, в том числе снижением материнской смертности).
Что касается проблемы преэклампсии, то в 2013 г. в России опубликованы новые Федеральные клинические рекомендации [7]. Преэклампсия выделена из класса «Гипертензивные расстройства во время беременности» как специфическое и тяжелое осложнение. Введена современная терминология, классификация гипертензивных расстройств и преэклампсии (умеренная, тяжелая). Доказательно обоснованы критерии тяжелой и умеренной преэклампсии, ее критические формы; при этом исключена легкая преэклампсия, доказательные критерии которой отсутствуют. Четко регламентированы тактика ведения и терапевтические подходы, соответствующие международным стандартам. Предложены критерии прогнозирования тяжелой преэклампсии.
Новые клинические рекомендации были актуализированы в 2016, 2019 гг. и постепенно, в течение 2–3 лет, были внедрены в акушерскую практику во всех регионах России. Динамика показателя материнской смертности от преэклампсии, эклампсии в России с этого периода времени имеет отчетливую тенденцию к снижению, однако первоначально неустойчивую и нестабильную (рис. 3). Лишь к 2019 г. получены наиболее убедительные данные – снижение этого показателя на 81% по сравнению с 2014 г. и на 50% – по сравнению с 2018 г.
Структура материнской смертности от преэклампсии до 2015 г. также практически не менялась – доля эклампсии, HELLP-синдрома и острого жирового гепатоза, массивных акушерских кровотечений среди всех причин смерти оставалась примерно одинаковой. После 2015 г. среди всех осложнений преэклампсии, явившихся причиной летального исхода, отмечено повышение частоты тяжелых поражений печени и почек на фоне снижения доли эклампсии (в 2019 г. – ни одного случая смерти от эклампсии) (рис. 4).
Подобная динамика основных качественных показателей материнской смертности от преэклампсии/эклампсии в России в последнее десятилетие явилась основанием для подробного сравнительного анализа случаев смерти от данного осложнения беременности в периоды с 2010 по 2019 гг.
Целью исследования явилась оценка полноты внедрения научно-обоснованных положений и рекомендаций по предупреждению неблагоприятных материнских и перинатальных исходов при преэклампсии за последние 10 лет.
Материалы и методы
В рамках ежегодного конфиденциального аудита, проводимого совместно с Департаментом медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, проанализирована первичная медицинская документация более 300 случаев материнской смерти, связанных с преэклампсией, эклампсией и их осложнениями в регионах России в период с 2010 по 2019 гг. Однако в исследование включены только 129 умерших женщин, на которых был получен полный комплект документов (медицинские карты амбулаторного больного, индивидуальные карты беременной и родильницы, истории родов, медицинские карты стационарного больного, медицинские карты прерывания беременности и протоколы патологоанатомического исследования).
Учитывая характер проводимых в стране организационных мероприятий, анализируемое нами десятилетие было разделено на два периода: I период – 2010–2015 гг. (n=63), II период – 2016–2019 гг. (n=66). Подробно изучены соматический, гинекологический, репродуктивный анамнез каждой пациентки, особенности течения беременности, время манифестации, развития и прогрессирования преэклампсии и ее осложнений, сроки и методы родоразрешения, проанализирована тактика ведения и лечения.
Статистический анализ
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программного пакета Statistica v. 8.0. for Windows. Анализ числовых параметров показал, что исследуемые выборки не подчинялись закону нормального распределения (проверка с помощью критериев Лиллиефорса и Колмогорова–Смирнова), в связи с чем, для математической обработки материала были использованы непараметрические методы математической статистики.
Для выявления различий между группами для количественных показателей использовались непараметрические критерии Краскела–Уоллиса и медианный тест, при выявлении статистически значимых различий проводили попарное сравнение с помощью U-критерия Манна–Уитни.
Статистически значимыми считали различия при уровне значимости р<0,05.
Результаты
Клинические особенности развития и прогрессирования тяжелой преэклампсии
Возраст 129 умерших от преэклампсии женщин составил от 16 до 44 лет. При этом за анализируемые годы отмечена отчетливая тенденция к увеличению возраста этих пациенток. Так, в 2010–2014 гг. число умерших старше 30 лет составило 54%, в 2015–2017 гг. – 64,7%, в 2018–2019 гг. – 84,4%; 7,8% – женщины 20 лет и младше.
Обращает на себя внимание практически неизменный факт о неудовлетворительном соматическом здоровье умерших пациенток, как I, так и II анализируемого периода – от 2 до 5 и более заболеваний у каждой женщины (хроническая артериальная гипертензия у 44 и 28,8% соответственно периодам, заболевания почек и мочевыводящих путей – 33,4 и 27,2%, печени – 12,7 и 24,2%, нейрообменно-эндокринные заболевания – 33,4 и 47,2% и др.). Однако, если в I периоде многие коморбидные заболевания выявлены патологоанатомом посмертно у 54% умерших, то во II периоде таких пациенток было 12,1% (p≤0,001).
При изучении динамики развития и прогрессирования преэклампсии значимых различий за два анализируемых периода не выявлено, однако были прослежены некоторые особенности.
Так, в обеих группах в подавляющем числе наблюдений (95,2 и 92,4% соответственно) имела место ранняя манифестация клинических симптомов – до 34 недель беременности. Более чем у половины пациенток (57,1 и 62,1%) в качестве первого симптома регистрировались отеки, у каждой третьей – артериальная гипертензия (40 и 34,8%), крайне редко – протеинурия (3,2 и 3%).
Однако длительность течения тяжелой преэклампсии значимо отличалась: в I анализируемом периоде в 33,3% она составила более 8 недель, в 46,1% – от 2 до 8 недель. В последние же годы в подавляющем числе наблюдений (56%) с момента появления первого симптома преэклампсии до родоразрешения проходит не более 2 недель, что, по-видимому, объясняет зарегистрированную нами меньшую частоту выявления массивной протеинурии, тяжелой олигурии. Значимых различий в степени выраженности других симптомов не отмечено.
Как в I, так и во II анализируемых периодах времени отмечена высокая частота атипичного течения преэклампсии – без тяжелой артериальной гипертензии (31,7 и 42,4% соответственно), массивной протеинурии (47,6 и 59,1% соответственно), генерализованного отечного синдрома (58,7 и 54,5% соответственно); классической триады симптомов (у 3,2 и 10,6% соответственно).
Заслуживает внимания анализ основных осложнений у умерших от преэклампсии/эклампсии женщин (табл. 1).
Представленные в таблице 1 данные свидетельствуют об отсутствии положительной динамики в частоте тяжелых поражений головного мозга, почек, печени, легких, системы гемостаза с развернутым ДВС-синдромом и массивными акушерскими кровотечениями. При этом в структуре причин смерти значимо увеличилась доля HELLP-синдрома, а также кровотечений с развитием геморрагического шока.
Анализ сроков и методов родоразрешения (табл. 2) показал, что частота преждевременного и оперативного родоразрешения, а также других оперативных вмешательств в последние годы значимо не изменилась, однако все же прослеживается тенденция к более быстрому и бережному родоразрешению. Тем не менее несвоевременная диагностика и запоздалое родоразрешение по-прежнему остаются важной составляющей материнской смертности, во многом определяющей необходимость последующей гистерэктомии, неоднократной релапаротомии, а также декомпрессионной трепанации черепа на фоне развития тяжелых осложнений.
Структура непосредственных причин смерти также значимо не изменилась. В целом, в большинстве наблюдений имел место отек головного мозга с дислокационным синдромом и внутримозговые кровоизлияния – у 64 (49,6%), полиорганная недостаточность – у 40 (31%), массивные акушерские кровотечения с развитием геморрагического шока – у 13 (10,1%), а также акушерские эмболии – у 5 (3,9%) и септические осложнения – у 7 (5,4%).
Перинатальные исходы представлены в таблице 3. Всего родилось 136 новорожденных (7 двоен) с массой тела от 620 до 4500 г. 98 (72,1%) детей родились с массой тела менее 2500 г: 44 (32,4%) – менее 1500 г, 17 (12,5%) – с критически низкой массой менее 1000 г. Перинатальная смертность за I период составила 41,5%, за II период снизилась до 35,2%.
Статистически значимых различий в частоте неблагоприятных перинатальных исходов за два анализируемых периода не выявлено. Однако нельзя все же не отметить снижения перинатальной смертности, частоты рождения детей в состоянии тяжелой асфиксии, перинатальных поражений ЦНС различного генеза и внутрижелудочковых кровоизлияний на фоне закономерного роста числа недоношенных детей.
Резюмируя полученные данные, можно утверждать, что клинические особенности развития и прогрессирования наиболее тяжелых форм преэклампсии, закончившихся летальным исходом, за последнее десятилетие изменились мало. По-прежнему умирают пациентки с отягощенным коморбидным фоном, с ранней клинической манифестацией и длительным атипичным течением тяжелой преэклампсии, приводящей в отсутствие своевременного родоразрешения к тяжелым мультисистемным поражениям (головной мозг, почки, печень, легкие, сердце, система гемостаза, фетоплацентарный комплекс).
Однако проводимые в стране организационные мероприятия несколько изменили структуру причин материнской смертности от преэклампсии: на фоне снижения числа умерших от эклампсии (в 2019 г. – ни одного случая) значимо растет доля тяжелых поражений печени (HELLP-синдром, острый жировой гепатоз, острая печеночная недостаточность), почек (острая почечная недостаточность) и массивных акушерских кровотечений с известными последующими осложнениями.
Сравнительный анализ качества оказания врачебной помощи
Многими экспертами признается, что большинство всех случаев смерти (до 89%) от преэклампсии в 2010–2015 гг. являлись предотвратимыми, либо условно предотвратимыми, что, несомненно, потребовало полной переоценки системы оказания квалифицированной медицинской помощи таким пациенткам. В 2016–2019 гг. получены убедительные данные о снижении абсолютного числа женщин, умерших от данного осложнения беременности, а также числа предотвратимых и условно предотвратимых случаев смерти (до 28,6% в 2019 г.) (рис. 5).
Период 2010–2015 гг.
Тщательный анализ профессиональных ошибок и недочетов в ведении и родоразрешении пациенток, умерших от преэклампсии в 2010–2015 гг., показал многочисленные нарушения, как на амбулаторном, так и на стационарном этапе, во многом определившие столь неблагоприятные исходы.
Наиболее важными и значимыми ошибками в оказании медицинской помощи таким женщинам были следующие.
1. У 100% умерших имело место полное отсутствие подготовки к беременности, несмотря на целый спектр соматических заболеваний и отягощенный репродуктивный анамнез. Консультирование и совместное ведение со смежными специалистами либо отсутствует вовсе, либо формальное, однократное, без необходимых рекомендаций.
2. Неполноценное обследование, невнимание, либо неверная интерпретация полученных результатов исследования (микроальбуминурия, протеинурия в однократной порции мочи, гипопротеинемия, признаки гиповолемии и гемоконцентрации, гиперкоагуляции, снижение числа тромбоцитов в динамике, повышение креатинина, снижение диуреза), не исследуется суточная протеинурия и показатели функции почек, не проводится динамический контроль АД (суточное мониторирование АД) и т.д.
3. Не проводится прогнозирование тяжелой преэклампсии у женщин с факторами высокого риска. При этом имеет место назначение большого количества препаратов с недоказанной эффективностью (хофитол, рибоксин, кокарбоксилаза, глюкоза, вобэнзим, поливитамины, актовегин, антиоксиданты, мембраностабилизаторы, гепатопротекторы и др.).
4. Ошибки и несвоевременная диагностика тяжелой преэклампсии (отсутствие диагноза вплоть до «неожиданного» судорожного приступа).
Ошибки в оценке степени тяжести преэклампсии при широком использовании шкал (Гоека, Виттлингера) без учета показателей состояния печени, почек, сердечно-сосудистой системы, системы гемостаза, фетоплацентарного комплекса с последующим неоправданным пролонгированием беременности и запоздалым родоразрешением.
Ошибки диагностики преэклампсии на фоне ее атипичного течения (под маской «гестационного пиелонефрита» с госпитализацией в отделение урологии, «пищевой токсикоинфекции» с госпитализацией в инфекционную больницу, «гепатита», «холецистита», «эпилепсии впервые выявленной во время беременности» с госпитализацией в отделение неврологии и др.), что задерживает родоразрешение и приводит к необратимым полиорганным поражениям и к летальному исходу. Такая ситуация во многом объясняется отсутствием необходимых знаний акушерской патологии у врачей смежных специальностей, в том числе врачей «скорой помощи».
При констатации факта появления отеков у беременных после 20–22 недель ни в одном наблюдении не проведено расширенное обследование для исключения начавшейся преэклампсии.
5. В разных регионах России до 2015 г. использовалась разная терминология и классификации: «Гестоз легкой степени», «Гестоз I–II», «Отеки или артериальная гипертензия, вызванные беременностью», «Преэклампсия легкой или средней степени тяжести», «Артериальная гипертензия и отеки без протеинурии» и т.д.
6. Ошибки госпитализации и маршрутизации:
- несоблюдение принципа «при осложнении беременности после 22 недель гестации показана госпитализация в роддом/акушерское отделение»;
- неоднократные переводы пациенток в тяжелом состоянии из одного отделения в другое (хирургическое, урологическое, гинекологическое, отделение интенсивной терапии, акушерское, родильное);
- переводы нетранспортабельных женщин в критическом состоянии из учреждений I–II группы в учреждение III группы при отсутствии возможности экстренного родоразрешения или оказания высокоспециализированной медицинской помощи на месте.
6. Введение сульфата магния запоздалое либо неадекватное тяжести состояния, прекращение его введения во время родоразрешения. При ошибках в диагностике преэклампсии сульфат магния не применялся вовсе.
7. Запоздалое родоразрешение вследствие неверной либо несвоевременной диагностики преэклампсии, недооценки степени тяжести, неполноценного обследования, затрат времени на транспортировку пациенток в стационары второго и третьего уровня оказания медицинской помощи.
8. Неверная тактика при массивных акушерских кровотечениях: неправильный расчет кровопотери с последующей неадекватной инфузионно-трансфузионной терапией; попытки сохранить матку любой ценой, гистерэктомия на фоне критического состояния пациентки, релапаротомия при развернутом ДВС-синдроме.
9. Низкая квалификация оперирующих врачей – разрезы матки с переходом в разрыв, ранение мочевого пузыря, стенки кишки, травмы сосудов малого таза с их последующим тромбированием в послеоперационном периоде (в частности, яичниковой вены).
10. Неадекватное ведение послеродового периода с развитием геморрагических инсультов на фоне нестабильной гемодинамики, повторных приступов эклампсии, септических и тромбоэмболических осложнений.
11. Не проводится дифференциальная диагностика разных форм тромботической микроангиопатии (ТМА), имеющих специфические терапевтические подходы (тяжелая преэклампсия, HELLP-синдром, атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и др.).
12. Далеко не всегда представлены в медицинской документации протоколы разборов материнской и перинатальной смертности на клинико-патологоанатомических конференциях с вынесением замечаний, выводов и соответствующих заключений.
Таким образом, анализ материнской смертности от преэклампсии в 2010–2015 гг. с современных позиций показал довольно существенные профессиональные ошибки и недочеты в ведении пациенток, как на амбулаторном, так и на стационарном этапе, чем и обусловлен высокий процент предотвратимой и условно предотвратимой смерти в эти годы.
Период 2016–2019 гг.
При проведении сравнительного анализа профессиональных ошибок в ведении женщин, умерших от преэклампсии в 2016–2019 гг., таких значимых недочетов, как в предыдущие годы, выявлено меньше, и в целом складывается более благоприятная ситуация. Однако сохраняются следующие профессиональные и организационные ошибки.
1. Неполное обследование беременных, особенно узкими специалистами – гематологом, урологом, нефрологом, гепатологом и т.д. По-прежнему некоторые серьезные соматические заболевания диагностируются с большим опозданием (при патологоанатомическом исследовании).
2. Несвоевременная диагностика тяжелой преэклампсии, частая причина которой – атипичное течение на фоне проводимой терапии (антигипертензивные препараты, антикоагулянты, антиагреганты, а также препараты, применяемые при различных сопутствующих заболеваниях).
3. Частое отсутствие мониторинга АД, резкие колебания которого могут быть, с одной стороны, причиной острых нарушений мозгового кровотока, с другой – тяжелой гипоперфузии органов и тканей, вплоть до некротических изменений.
4. По-прежнему отмечается незнание врачами смежных специальностей проблемы преэклампсии, ее тяжелых осложнений (вместо HELLP-синдрома диагностируются «острый вирусный гепатит», «острый холецистопанкреатит»).
5. Сохраняются ошибки в определении объема кровопотери и последующее неадекватное ее восполнение.
6. Дифференциально-диагностический поиск других форм ТМА проводится, но не в должном объеме (из 37 умерших с клинической картиной HELLP-синдрома и острого жирового гепатоза лишь 2 обследованы на аГУС).
7. Также имели место ошибки маршрутизации, когда пациентка транспортируется в учреждение III группы оказания медицинской помощи уже с антенатальной смертью плода и полиорганными повреждениями.
8. В большинстве регионов не проводится прогнозирование тяжелой преэклампсии, отсутствует персонифицированное планирование ведения и наблюдения пациенток, особенно при наличии коморбидных заболеваний.
Обсуждение
Оказание качественной высококвалифицированной медицинской помощи в более ранние годы, до 2015 г., затруднялось многими факторами.
Практическая деятельность сотрудников учреждений, оказывающих акушерскую и гинекологическую помощь, во многом зависела от их приверженности к той или иной научной школе, каждая из которых рекомендовала разные подходы к терминологии, классификации, тактике ведения и родоразрешения, в том числе при преэклампсии.
Отсутствие единого подхода в стране к данной проблеме во многом послужило причиной профессиональных ошибок, несовпадения мнений, заблуждений, недостаточного знания проблемы преэклампсии, ее специфических особенностей (вылечить невозможно, видимое улучшение – уменьшение отеков, нормализация АД – не означает выздоровления и т.д.).
Новые клинические рекомендации, разработанные Российским обществом акушеров-гинекологов совместно с Ассоциацией акушерских анестезиологов-реаниматологов и опубликованные в 2013 г., регламентировали современный унифицированный подход к терминологии, классификации, тактике ведения, лечения и родоразрешения, а также к вопросам профилактики преэклампсии.
Внедрение этих рекомендаций в практическое акушерство заняло в разных регионах России не менее 3 лет. 2016–2019 гг. – это период постепенного перехода к стандартизации и управлению качеством оказания медицинской помощи беременным.
Аудит материнской смертности в более ранние годы показал низкий уровень использования акушерами-гинекологами результатов научно обоснованных исследований (как отечественных, так и зарубежных). Это справедливо в отношении своевременной диагностики преэклампсии, четких критериев оценки степени тяжести, применения препаратов с доказанной эффективностью, показаний к родоразрешению при тяжелой преэклампсии/эклампсии, применения сульфата магния во время родов и т.д.
В последние годы новейшие научные разработки реально повлияли на политику в области здравоохранения, когда единый системный подход к проблеме помогает принять правильное клиническое решение, что естественно отражается на показателях материнской и перинатальной смертности.
Нельзя не учитывать и такую проблему официальной статистики, как недоучет случаев материнской смерти, которая существует практически во всех странах мира. Занижение сведений о материнской смертности в России нередко обусловлено ошибками при кодировании основной причины смерти, к примеру, при экстрагенитальных заболеваниях или массивных акушерских кровотечениях. В эту категорию попадает смерть женщин от преэклампсии, которую часто кодируют, как артериальную гипертензию, либо причиной смерти указывается кровотечение. Однако только полная идентификация всех случаев материнской смерти позволяет оценить истинный уровень материнской смертности, ее структуру и причины, выявить факторы риска, оценить недостатки ведения и наблюдения, разработать методы профилактики.
Результаты проведенного всестороннего анализа материнской смертности от преэклампсии и ее осложнений в России за последние 10 лет позволили сформулировать следующие положения.
Наиболее эффективным направлением в снижении материнской смертности, в том числе от тяжелой преэклампсии и эклампсии, является постоянный контроль качества обследования, обоснованности диагноза, тактики ведения и лечения каждой пациентки, как в амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных условиях; сохранение и поддержка в стране единого научно обоснованного подхода к ведению и родоразрешению пациенток с преэклампсией. Лечебно-диагностические мероприятия должны соответствовать законодательно утвержденным в стране рекомендациям и неукоснительно выполняться во всех субъектах РФ.
Выполнение современных клинических рекомендаций и протоколов, основанных на федеральных законах, учитывающих отечественные и международные научные достижения, практический опыт, должно постоянно контролироваться соответствующими службами. Необходимо более широкое внедрение прегравидарной подготовки при наличии заболеваний у женщины, индивидуальное прогнозирование риска осложнений для матери, плода и новорожденного на основе обследования, оценки соматического и репродуктивного здоровья женщины и состояния фетоплацентарного комплекса.
Наиболее ранними симптомами преэклампсии (у каждой третьей) являются отеки (скрытые, локальные, рецидивирующие), признаки гемоконцентрации (снижение диуреза, повышение гематокрита), гиперкоагуляция, нарушения гемодинамики в сосудах фетоплацентарной системы; далее присоединяются «немотивированное» повышение АД, микроальбуминурия, патологическая суточная протеинурия, задержка роста плода, маловодие.
Быстро прогрессирующая тяжелая преэклампсия характеризуется рефрактерной к терапии артериальной гипертензией, внезапным нарастанием отеков, протеинурии, гипопротеинемии, тромбоцитопенией, гиперэнзимемией, синдромом цитолиза, признаками ТМА и эндотелиальной дисфункцией.
О развитии критической формы преэклампсии свидетельствует неврологическая симптоматика (головная боль, нарушение зрения, сознания), боли в правом подреберье, диспептические явления (тошнота, рвота, расстройство стула), затруднение дыхания, полисерозит, полиорганная дисфункция.
Общепризнанным в настоящее время является положение о том, что вылечить преэклампсию, остановить ее развитие невозможно, прогнозировать скорость прогрессирования затруднительно. Длительная интенсивная терапия не эффективна, а полипрагмазия и расширение пренатальной фармакологии опасны.
Клиническая характеристика преэклампсии часто не отражает истинную тяжесть происходящих патологических изменений, которые суммируются в синдром полиорганной недостаточности, ТМА, системное повреждение эндотелия сосудов микроциркуляции. При этом клиническая картина нередко зависит от преобладающего поражения того или иного органа-мишени (мозг – судорожный синдром, отек головного мозга, острые нарушения гемодинамики, печень – HELLP-синдром, острый жировой гепатоз, почки – острая почечная недостаточность).
Правильная оценка степени тяжести преэклампсии определяет тактику ведения пациентки (тяжелая преэклампсия – родоразрешение, умеренная – пролонгирование беременности до 34–37 недель, эклампсия – абсолютное показание к «прерыванию опасной беременности»).
Своевременное родоразрешение – по-прежнему единственный метод лечения при тяжелой, ранней, сочетанной преэклампсии, ее критических формах и осложнениях (независимо от срока беременности). Родоразрешение должно быть быстрым и бережным с адекватным обезболиванием и готовностью к возможному расширению объема операции, что требует участия высококвалифицированных специалистов, обладающих необходимым уровнем знаний и практического опыта.
При родоразрешении пациенток с тяжелой преэклампсией и ее осложнениями нередко возникает необходимость привлечения смежных специалистов (нейрохирургов для удаления внутримозговых гематом, абдоминальных хирургов для зашивания разрыва капсулы печени, гематологов, трансфузиологов для борьбы с гипокоагуляционным кровотечением и т.д.), в связи с чем родоразрешение пациенток с тяжелой преэклампсией должно проводится в крупных многопрофильных стационарах.
Заключение
Таким образом, в настоящее время отмечается четкая тенденция к снижению показателя материнской смертности в целом, в том числе от преэклампсии. Однако настораживает неуклонный рост показателя материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний, многие из которых, согласно отчетной документации, сопровождаются «умеренной преэклампсией».
Порядок оказания медицинской помощи пациенткам с преэклампсией, эклампсией, HELLP-синдромом, а также при развитии осложнений регламентирован клиническими рекомендациями, утвержденными Минздравом России, которые постоянно обновляются и дополняются. Единый унифицированный подход к ведению данной категории женщин повлиял на снижение числа предотвратимых и условно предотвратимых летальных исходов при преэклампсии/эклампсии во всех регионах России.
Тем не менее проблема снижения материнской смертности и частоты тяжелых осложнений преэклампсии в России далеко не решена. Профессиональные ошибки в ведении этой категории женщин свидетельствуют о необходимости повышения качества образования специалистов (как акушеров-гинекологов, так и врачей смежных специальностей). Дефекты диагностики, оценки степени тяжести, прогнозирования тяжелого течения преэклампсии требуют проведения мероприятий, направленных на улучшение организации оказания помощи беременным как на амбулаторном, так и стационарном этапе.
Отсутствие знаний и понимания истинной причины преэклампсии диктует необходимость проведения научных исследований в этом направлении.
