Преждевременные роды (ПР) остаются одной из распространенных и сложных проблем в современном акушерстве [1–3], на долю которой приходится около 70% неонатальной и младенческой заболеваемости и смертности [3–7]. В течение последнего десятилетия частота ПР неуклонно растет и составляет 5–13% в различных странах мира [4, 5, 8, 9]. Недоношенные дети подвержены высокому риску развития таких осложнений, как респираторный дистресс-синдром, некротический энтероколит, внутримозговое кровоизлияние и церебральный паралич. В дальнейшем, по мере взросления, недоношенные дети также подвергаются повышенному риску потери зрения и слуха, умственной отсталости, когнитивных нарушений и хронических заболеваний, таких как сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания [10].
ПР являются полиэтиологическим акушерским синдромом [4, 6], развивающимся под влиянием большого числа генетических, биологических/биофизических, психосоциальных и экологических факторов [4]. Факторами риска самопроизвольных ПР являются наличие ПР в анамнезе, укорочение шейки матки и истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) [1]. Основной причиной потери беременности во II триместре и ранних ПР является ИЦН [11], которая осложняет 0,1–1% всех беременностей [12, 13]. В настоящее время не существует идеального оптимального метода коррекции ИЦН. Наиболее распространенным методом лечения ИЦН является цервикальный серкляж – наложение шва на шейку матки, чтобы механически предотвратить дальнейшее расширение цервикального канала. Однако на данный момент не установлено, является ли цервикальный серкляж наиболее эффективным методом профилактики ПР у пациенток с ИЦН [12]. Также существуют неинвазивные методы лечения ИЦН: медикаментозная терапия препаратами прогестерона и акушерский пессарий, которые также могут быть эффективными методами коррекции [6, 7].
Цель данного исследования: оценить эффективность различных методов коррекции ИЦН и исходы беременности у пациенток с проведенной коррекцией в группах с ПР в анамнезе и без них.
Материалы и методы
Нами проведено одноцентровое стратифицированное (с ПР в анамнезе и без них) ретроспективное когортное исследование течения и исходов беременности у пациенток, которым был поставлен диагноз ИЦН и проведена коррекция методом цервикального серкляжа или акушерским пессарием в Перинатальном центре при ГКБ имени С.С. Юдина с 2015 по 2020 гг.
Диагноз ИЦН установлен на основании анамнестических данных, бимануального обследования, данных ультразвукового исследования (укорочение длины цервикального канала менее 25 мм). Анализ течения и исходов беременности проводился с момента коррекции ИЦН цервикальным серкляжем или акушерским пессарием (14–28 недель) до родоразрешения. Размер выборки был рассчитан по методике К.А. Отдельновой: при мощности исследования 90%, уровне значимости p=0,05 и минимальной клинически значимой разности показателей 10% требуемое количество пациентов составило 100 человек.
В ходе исследования были получены следующие данные из историй беременности и родов: особенности анамнеза, течения беременности, родов, послеродового периода, а также состояния новорожденных. После получения всех данных в исследование были включены женщины, которые соответствовали определенным критериям.
Критерии включения: женщины в возрасте 18 лет и старше; одноплодная беременность; длина шейки матки по данным ультразвуковой цервикометрии 25 мм и менее; срок гестации на момент коррекции ИЦН 14–28 недель (на основании даты последней менструации и/или ультразвукового исследования I триместра); коррекция ИЦН методом цервикального серкляжа или акушерским пессарием.
Критерии исключения: многоплодная беременность; наличие хирургических вмешательств на шейке матки в анамнезе (конизация, пластика, разрывы шейки матки в предыдущих родах, ампутация шейки матки); пролабирование плодного пузыря на момент коррекции ИЦН; острая фаза или обострение хронических инфекционных заболеваний.
Всем пациенткам была проведена коррекция ИЦН либо методом цервикального серкляжа по А.И. Любимовой в модификации Н.М. Мамедалиевой [14] под внутривенным наркозом, либо акушерским пессарием (Юнона №1, 2, 3, Dr. Arabin). Перед проведением коррекции у всех пациенток был взят гинекологический мазок и проведено бактериологическое исследование отделяемого шейки матки с определением антибиотикочувствительности. При выявлении воспалительного типа мазка и/или условно-патогенной микрофлоры 104 и более были проведены санация влагалища и лечение антибактериальными препаратами в соответствии с антибиотикочувствительностью.
Цервикальный серкляж и акушерский пессарий были удалены всем пациенткам в 37 недель беременности или при возникновении симптомов ПР, преждевременном разрыве плодных оболочек, прогрессирующем инфекционном процессе.
Статистический анализ
Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистической программы StatTech v. 1.2.0 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова–Смирнова (при числе исследуемых более 50). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при неравных дисперсиях выполнялось с помощью t-критерия Уэлча. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна–Уитни. Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных и многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). Статистически значимыми считались различия при p< 0,05.
Результаты
В соответствии с вышеизложенными критериями нами был проведен ретроспективный анализ 111 историй родов женщин с ИЦН, которые соответствовали нашим критериям. Пациентки были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 74 (66,7%) женщины с ИЦН без ПР в анамнезе: 35 (47,3%) женщинам была проведена коррекция ИЦН цервикальным серкляжем и 39 (52,7%) – акушерским пессарием. Во 2-ю группу вошли 37 (33,3%) женщин с ИЦН и ПР и/или самопроизвольным поздним выкидышем в анамнезе. Однако 3 женщины из 2-й группы были исключены из окончательного анализа, так как им была проведена комбинированная коррекция ИЦН цервикальным серкляжем с последующей установкой акушерского пессария ввиду прогрессирования ИЦН и несостоятельности швов на шейке матки. Следовательно, в окончательный анализ были включены 34 женщины с ИЦН и ПР в анамнезе: 24 (70,6%) пациентки с цервикальным серкляжем и 10 (29,4%) – с акушерским пессарием.
В таблице 1 представлены общие характеристики пациенток, включенных в исследование. В результате проведенного анализа не было выявлено существенных различий в общей характеристике между двумя методами коррекции ИЦН как в группе с ПР, так и в группе без ПР в анамнезе, включая возраст беременной, длину шейки матки и расширение внутреннего зева на момент коррекции, количество беременностей и родов в анамнезе.
Однако при анализе срока коррекции ИЦН были выявлены статистически значимые различия в обеих группах: в группе с ПР в анамнезе медиана срока коррекции цервикальным серкляжем составила 19 (17–20) недель, а акушерским пессарием – 24,5 (20–26) недели (p=0,015), в группе без ПР в анамнезе – 21 (20–22) и 24 (22–26) недели соответственно (p< 0,001).
В таблице 2 представлены материнские и перинатальные исходы в группе женщин с ИЦН без ПР в анамнезе. По полученным результатам, распределение по срокам прерывания беременности в данной группе следующее: поздний самопроизвольный выкидыш произошел у 8,57% женщин с цервикальным серкляжем и у 7,69% – в группе с акушерским пессарием (р=1; ОШ=0,89; 95% ДИ: 0,17–4,72); очень ранние ПР (22–27 недель 6 дней) – 17,14 и 12,82% (р=0,747; ОШ=0,71; 95% ДИ: 0,2–2,57); ранние ПР (28–30 недель 6 дней) – в группе цервикального серкляжа не наблюдались, а в группе акушерского пессария произошли в 7,69% (р=0,242); ПР (31–33 недели 6 дней) – 8,57 и 5,13% (р=0,662; ОШ=0,58; 95% ДИ: 0,09–3,67); поздние ПР (34–36 недель 6 дней) – 5,71 и 12,82% (р=0,435; 95% ДИ: 0,44–13,39). Таким образом, общая частота ПР в группе коррекции цервикальным серкляжем составила 31,42%, а в группе коррекции акушерским пессарием – 38,46%. Своевременные роды (после 37 недель) произошли в 60 и 53,85% соответственно (р=0,594; ОШ=0,78; 95% ДИ: 0,31–1,96). Процент новорожденных с низкой массой тела при рождении в группе цервикального серкляжа составил 48,57%, в группе акушерского пессария – 41,03% (р=0,514; 95% ДИ: 0,54–3,41); оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни менее 7 баллов – в 31,43 и 30,77% соответственно (p=0,951; 95% ДИ: 0,38–2,76).
В таблице 3 представлены материнские и перинатальные исходы у пациенток с ИЦН и ПР в анамнезе.
По частоте и срокам ПР достоверных отличий не выявлено: поздний самопроизвольный выкидыш произошел у 8,33% женщин с цервикальным серкляжем и у 10% – в группе с акушерским пессарием (р=1; 95% ДИ: 0,1–15,23); очень ранние ПР (22–27 недель 6 дней) – у 12,5% в группе цервикального серкляжа, а в группе коррекции акушерским пессарием не наблюдались (р=0,539; ОШ=0,78; 95% ДИ: 0,07–8,52); ранние ПР (28–30 недель 6 дней) – у 12,5 и 10% (р=1); ПР (31–33 недели 6 дней) – у 4,17 % в группе коррекции цервикальным серкляжем, а в группе коррекции акушерским пессарием не было зафиксировано (р=1); поздние ПР (34–36 недель 6 дней) – у 16,67 и 10% (р=1, ОШ=0,56; 95% ДИ: 0,05–5,7). Таким образом, общая частота ПР в группе коррекции цервикальным серкляжем составила 45,84%, а в группе коррекции акушерским пессарием – 20%.
Своевременные роды (после 37 недель) произошли у 45,83 и 70% соответственно (р=0,27, 95% ДИ: 0,57–13,29). Средний вес новорожденных в группе цервикального серкляжа был меньше, чем в группе акушерского пессария — 2600 (1528–2960) и 3360 (2152–3624) г соответственно, но разница не была статистически значимой (р=0,073). Процент новорожденных с низкой массой тела при рождении составил соответственно 41,67 и 30% (р=0,704; 95% ДИ: 0,34–8,07); оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни менее 7 баллов – 37,5 и 50% (p=0,704; ОШ=0,6; 95% ДИ: 0,14–2,66).
Обсуждение
Проведенное нами исследование показало, что в группах с коррекцией ИЦН серкляжем и установкой акушерского пессария не отмечено различий в исходе беременности по частоте и сроку наступления ПР как в группе женщин с ПР, так и в группе без ПР в анамнезе.
Следует обратить внимание, что все пациентки в нашем исследовании получали длительную прогестероновую поддержку до 34 недель беременности. Также все беременные были обследованы с целью оценки цервикального и влагалищного микробиома и при патогенном росте микроорганизмов получали антибактериальную терапию в соответствии с чувствительностью.
Статистически значимые различия, выявленные при анализе срока коррекции ИЦН в обеих группах можно объяснить подходом к тактике ведения пациенток с ИЦН на разных сроках беременности. Так, при укорочении шейки матки менее 25 мм проводят хирургическую коррекцию – цервикальный серкляж – в сроке до 24 недель. После 24 недель беременности серкляж проводится в исключительных случаях, а предпочтение отдается консервативному методу ведения – акушерскому пессарию [15].
Полученные нами результаты подтверждает исследование Antczak-Judycka A. et al., в котором было доказано, что серкляж и акушерский пессарий являются одинаково эффективными методами пролонгирования беременности у женщин с ИЦН и угрозой ПР, а выбор метода коррекции не влияет на способ родоразрешения, а также на неонатальный исход [16].
По последним данным, применение акушерского пессария наиболее эффективно при многоплодной беременности. Так, в исследовании 2020 г. Jung D.-U. et al. было показано, что при короткой шейке матки в сочетании с двойней применение акушерского пессария позволяет продлить беременность до более благоприятного срока и избежать неблагоприятных перинатальных исходов [17]. Напротив, в двух проведенных метаанализах Saccone G. et al. показано, что акушерский пессарий как при одноплодной, так и при многоплодной беременности не снижает частоту спонтанных ПР и не улучшает перинатальные исходы [18, 19]. В исследовании Kim S. et al. доказано, что цервикальный серкляж у женщин с ПР двойней в анамнезе не снижал риск ПР при последующей одноплодной беременности. Более того, при проведении экстренного цервикального серкляжа риск ПР возрастал, а профилактический серкляж существенно не влиял на риск развития ПР [10].
Исследование Alfirevic Z. et al. показывает, что все три метода коррекции ИЦН – цервикальный серкляж, акушерский пессарий и препараты прогестерона у женщин с короткой шейкой матки и ПР в анамнезе – являются эффективными, однако частота ПР в группе коррекции акушерским пессарием была ниже, чем в группах применения препаратов прогестерона и цервикального серкляжа [20]. В нашем исследовании также в группе женщин с ИЦН и ПР в анамнезе частота ПР при коррекции акушерским пессарием была меньше, чем при коррекции цервикальным серкляжем (20% против 45,84%), однако эти данные могут быть обусловлены малой выборкой.
Заключение
Проведенное нами исследование показало, что на фоне длительной прогестероновой поддержки и устранения инфекционного фактора методы коррекции ИЦН – акушерский пессарий и серкляж – показывают схожие исходы по сроку пролонгирования беременности, частоте ПР и перинатальным исходам как в группе неотягощенных беременных, так и с ПР в анамнезе.
Необходимо проведение дальнейших исследований для подтверждения полученных результатов, в том числе, рандомизированных по гестационному сроку коррекции ИЦН, для выработки дифференцированного подхода к ведению пациенток с ИЦН.
