Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) диагностируется у пациента, находящегося на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с помощью трахеостомической канюли или эндотрахеальной трубки более 48 часов [1]. ВАП является одной из самых частых внутрибольничных инфекций у взрослых и детей. Распространенность ВАП в детских отделениях интенсивной терапии у пациентов, находящихся на ИВЛ, составляет примерно 1,4–5,8% [2]. Особое влияние на частоту развития ВАП имеет длительность ИВЛ и качество соблюдения персоналом принципов инфекционного контроля. На возникновение и течение ВАП влияют различные факторы: возраст пациента, иммунный статус, сопутствующие заболевания. Частота ВАП составляет от 18 до 26% в структуре всех внутрибольничных инфекций среди новорожденных [3]. Актуальность данной проблемы во всем мире остается достаточно высокой и определяется отсутствием четких протоколов по диагностике и лечению.
Факторы риска, характеристики, исходы ВАП у детей
Количество проведенных проспективных исследований по проблемам внутрибольничных инфекций и ВАП у детей различного возраста ограничено. В большинстве опубликованных исследований при наборе клинических данных для анализа пациентов использовались критерии центров по контролю и профилактики заболеваний [4–8]. В некоторых центрах диагноз ВАП выставлялся группой экспертов на основании клинических, лабораторных, рентгенологических и микробиологических данных [9–11]. После определения группы пациентов анализировались факторы риска, отдельные характеристики ВАП и ее исходы [4, 6–9, 12–15].
Как было показано в проспективном исследовании (M.J. Fayon, M. Tucci, J. Lacroix и соавт., 2002), факторами риска развития ВАП у детей, находящихся на ИВЛ, являлись: иммуносупрессия, иммунодефицитное состояние и применение седации [15]. A.M. Elward, D.K. Warren, V.J. Fraser (2002) на основании критериев NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) идентифицировали, что наличие генетического синдрома, факта транспортировки за пределы блока интенсивной терапии (например, для хирургического вмешательства или лучевой диагностики), реинтубация и необходимость трансфузионной поддержки провоцируют возникновение ВАП [6]. По данным другого проспективного когортного исследования (M. Almuneef и соавт., 2004), факторами риска ВАП оказались: применение антибактериальных препаратов в анамнезе, продолжительное парэнтеральное питание и бронхоскопия [7]. Недавно опубликованное проспективное исследование (J.S. Bradley, 2010), включавшее пациентов неонатальной и педиатрической групп, у которых ВАП диагностировалась в соответствии с критериями NNIS, или врачом интенсивной терапии, показало, что женский пол, необходимость в экстренной повторной операции, использование наркотических анальгетиков и парентеральное питание были независимыми факторами риска ВАП. Трансфузионная терапия оказывала защитный эффект в возникновении ВАП [16].
Интерес представляет еще одно проспективное исследование (A. Apisarnthanarak и соавт., 2003), в котором определили, что при наличии ВАП у новорожденных в большинстве случаев была выявлена бактериемия [4].
Незрелость иммунной системы новорожденных, включая повышенную проницаемость кожных покровов и слизистых, сниженную активность системы комплемента, низкий уровень иммуноглобулинов повышают восприимчивость к госпитальным инфекциям. В исследовании Van der Zwe и соавт. (2005) отмечено, что в группе из 742 новорожденных низкая масса тела и механическая вентиляция повышали риск развития пневмонии, а внутривенное введение антибиотиков оказывало защитный эффект [5]. В другой группе из 228 новорожденных с массой тела менее 2000 г., находящихся на ИВЛ, ВАП развивалась с большей вероятностью у детей с бактериемией, хотя в указанной группе пациентов пролонгированная интубация трахеи достоверно не увеличивала вероятность развития ВАП [4]. Yuan с соавт. (2007) показали связь пролонгированной интубации и ВАП, кроме того, было доказано, что седация с помощью опиатов, частые санации трахеобронхиального дерева и реинтубация повышали риск развития ВАП [17]. В этом же исследовании ВАП развивалась реже у пациентов, получавших респираторную поддержку в режиме СРАР с использованием назальных канюль (NCPAP) в сравнении с пациентами, которые были интубированы (12,5/1000 против 1,9/1000 дней вентиляции NCPAP, р<0,04) [17].
По данным различных исследований установлено, что риск развития ВАП увеличивается при уменьшении гестационного возраста пациентов. Одним из факторов риска развития ВАП оказалась организация работы отделения интенсивной терапии (ОИТ); частота ВАП значительно снижалась при переводе ОИТ в помещение с большей площадью и при увеличении количества медицинского персонала на 50% [18].
Таким образом, наиболее значимыми факторами риска развития ВАП у новорожденных являются: иммунодефицит, прием антибактериальных препаратов в анамнезе, длительное нахождение на ИВЛ, инвазивные методы исследования, скученность пациентов в палате интенсивной терапии. Риск развития ВАП увеличивается при уменьшении гестационного возраста. Важны особенности микроорганизмов, чаще всего являющихся госпитальной инфекцией.
Эпидемиология
В настоящее время имеются данные частоты распространения ВАП в блоках интенсивной терапии новорожденных 3-го уровня, опубликованные CDC с использованием критериев Национальной системы безопасности здравоохранения (NHSN) для новорожденных, в зависимости от массы тела на момент рождения: 2,6/1000 дней вентиляции среди пациентов с массой тела менее 750 г; 2,1/1000 дней вентиляции среди пациентов с массой тела 751–1000 г, 1,5/1000 дней вентиляции среди пациентов с массой тела 1001–1500 г, 1,0/1000 дней вентиляции среди пациентов с массой тела 1501–2500 г и 0,9/1000 дней вентиляции среди пациентов с массой тела более 2500 г [6]. Используя определение NNIS для новорожденных, Apisarnthanarak с соавт. (2003) представили данные о частоте развития ВАП в блоке интенсивной терапии новорожденных (ОИТ: 6,5 случая/1000 дней вентиляции среди новорожденных со сроком гестации менее 28 недель, и 4 случая/1000 дней вентиляции у новорожденных со сроком гестации превышавшем 28 недель) [4].
Патогенез
ВАП развивается при проникновении различных микроорганизмов или вирусов в нижние дыхательные пути и паренхиму легких гематогенным и аэрогенным путем в случае ослабления или отсутствия защитных механизмов, поступления больших количеств микроорганизмов или микроорганизмов с повышенной вирулентностью [19].
Колонизация ротоглотки и трахеобронхиального дерева (эндогенная флора) патогенными бактериями начинается с адгезии микроорганизмов к эпителиальным клеткам, выстилающим дыхательные пути. Возбудители ВАП часто выявляются на задних отделах глотки [20, 21]. Грам-положительные микроорганизмы из ротовой полости колонизируют трахею и эндотрахеальную трубку в течение 48 ч от момента начала ИВЛ [22]. Грам-отрицательные микроорганизмы начинают колонизировать эндотрахеальную трубку и трахею после 48 часов респираторной поддержки. ВАП, возникающая в ранние сроки после интубации протекает более доброкачественно, чем та, которая развивается в «отдаленном» периоде, когда грам-отрицательные микроорганизмы колонизируют эндотрахеальную трубку [22–24].
Содержимое желудка также играет определенную роль в колонизации микроорганизмов у этого контингента детей [25].
По мнению Feldman и соавт. (1999), существенную роль в возникновении ВАП играет орофарингеальная колонизация микроорганизмами [22]. Дыхательный контур, санационные катетеры, увлажнители и небулайзеры могут приводить к ВАП, будучи контаминированными патогенной микрофлорой [22]. Важнейшим источником экзогенной контаминации являются руки персонала [26]. Грам-отрицательные микроорганизмы, которые колонизируют эндотрахеальную трубку позднее грам-положительной флоры, часто обнаруживаются на руках персонала ОИТ [27].
Самыми частыми возбудителями ВАП у взрослых и детей являются грам-положительные (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis) и грам-отрицательные микроорганизмы (Pseudomonas aeruginosa, Eschericha coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Acinetobacter spp.). В результате исследования Apisarnthanarak с соавт. (2003) выделили грам-отрицательные микроорганизмы в аспирате из трахеи у 94% новорожденных с ВАП [4].
Ассоциации микроорганизмов были выделены из секретов дыхательных путей в 58% случаев, а монокультура встречалась примерно у 25% пациентов. Другие исследователи также указывают на то, что этиология ВАП у новорожденных в большинстве случаев полимикробная [28]. В ретроспективных наблюдениях, направленных на определение факторов риска ВАП, более 75% из 28 случаев ВАП были вызваны грам-отрицательной флорой (K. Pneumoniae – 39,3%; P. Aeruginosa – 25%; Enterobacter cloacae и Citrobacter sp. – 3,6%). Особенного внимания заслуживают недоношенные дети с увеличенным риском развития ВАП, вызванной Staphylococcus epidermidis, и иммуно-скомпрометированные пациенты, нуждающиеся в назначении эмпирической противогрибковой терапии [17].
Трудности в исследовании ВАП у детей
Для интубированных детей с ВАП исследование нижних отделов дыхательных путей не представляет трудностей. В связи высокой степенью инвазивности применение в педиатрической практике бронхоскопии для микробиологической верификации диагноза или с научной целью может быть этически спорным. Проведение бронхоскопии у глубоко недоношенных детей невозможно из-за малых размеров дыхательных путей. Эндотрахеальные образцы, которые забираются рутинно во время выполнения процедур ухода за пациентом с минимальным риском, продемонстирировали высокую чувствительность, но недостаточную специфичность в диагностике ВАП [10, 11].
Еще большие трудности представляет собой исследование секретов дыхательных путей у не интубированных новорожденных с ВАП, как из этических, так и из-за технических сложностей [16].
Диагностика ВАП
Диагностика ВАП представляет большие трудности [29]. Клинические критерии диагностики ВАП у взрослых, разработанные CDC и NHSN, включают: ИВЛ более 48 часов до момента диагностики или подозрения на ВАП, ухудшение показателей газообмена, требующие увеличения доли кислорода в дыхательной смеси, 2 или более рентгенограмм органов грудной клетки с наличием инфильтрата(ов), уплотнения ткани легкого, образования полости в легком и еще минимум 3 клинических признака. Клинические признаки включают: нестабильность температуры тела, хрипящее дыхание, тахипноэ, кашель, нарушения сердечного ритма, нарушения секреции, аномальное количество лейкоцитов. Проблема клинических критериев состоит в отсутствии «золотого стандарта» – микробиологической верификации патогена, выделенного из нижних дыхательных путей и потому диагностическая ценность данных критериев (рекомендованных CDC) остается неясной [29]. Кроме того, данные критерии могут встречаться при других заболеваниях и трудно применимы в неонатологии. Проявлениями ВАП у новорожденных с низкой массой тела редко бывают кашель, хрипы, лихорадка или хрипящее дыхание. Несмотря на все трудности, критерии CDC и NHSN по-прежнему используются для мониторирования ВАП в отделениях реанимации и интенсивной терапии у детей.
Культуральное исследование и окраска по Граму аспиратов из трахеи часто включают в программу обследования новорожденных с подозрением на пневмонию, несмотря на его низкую чувствительность, специфичность, хотя метод имеет положительную прогностическую ценность [17]. При ретроспективном исследовании у новорожденных, получавших лечение ВАП (диагностирована на основании клинических данных и лучевых методов исследования, а также результатов посева аспирата трахеи), 92% пациентов имели гнойное содержимое в трахее (более 25 лейкоцитов в поле зрения), но только в 53% случаев посевы аспиратов из трахеи оказались положительными [30]. В группе новорожденных с экстремально низкой массой тела с ВАП только у 10% пациентов было получено гнойное отделяемое в аспиратах трахеи [31]. У 11% детей с гнойным отделяемым и у 58% детей с положительными результатами культурального исследования аспиратов трахеи не определялись бактерии при окраске по Граму. Ко времени первого выявления гнойного отделяемого в аспирате трахеи, 66% новорожденных имели симптомы ВАП.
Лечение ВАП
На данный момент в России не существует единых протоколов, практических руководств и рекомендаций по оптимальному лечению новорожденного пациента с ВАП.
Основным лечением является респираторная терапия. Чаще всего достаточно ингаляции подогретой, увлажненной воздушно-кислородной смеси. В тяжелых случаях актуальным является перевод на традиционную ИВЛ, при необходимости – на высокочастотную осцилляторную ИВЛ. Использование метода CPAP не показано [31].
Остается дискутабельным вопрос о назначении эмпирической антибактериальной терапии при подозрении на ВАП. Несмотря на совершенствование диагностических методик определения возбудителя, до 33% детей получают необоснованную антибактериальную терапию при подозрении на ВАП [32]. Избыточное применение антибиотиков привело к поливалентной резистентности госпитальной флоры, что создает трудности при проведении антибактериальной терапии у детей с ВАП [19].
Отсутствие единых руководств по антибактериальной терапии ВАП привело к тому, что эмпирическая терапия строится на основании знаний о нозокомиальной флоре и резистентности к антибиотикам в каждом отдельном лечебном учреждении. В подавляющем большинстве случаев уже «на старте» используется комбинация из нескольких препаратов. Большинство новорожденных с ВАП получает эмпирическую антибиотикотерапию чаще всего антибиотиками широкого спектра действия из двух препаратов [33]. Один из возможных путей решения проблемы – применение аэрозольных антибактериальных препаратов (полимиксины группы В), что уменьшает системную токсичность. N. Nakwan, J. Wannaro и соавт. (2011) представили данные об успешном местном лечении ВАП, вызванной Acinetobacter baumanii, у недоношенных и доношенных новорожденных. В результате не было отмечено побочных эффектов у данных пациентов, кроме этого смертность была ниже, чем в группе детей, у которых применялся внутривенный антибиотик [33]. В связи с тем, что отсутствуют протоколы отмены антибактериальной терапии у пациентов с ВАП, в настоящее время кроме нормализации клинической картины используются основные биомаркеры системной воспалительной реакции (С-реактивный белок, прокальцитониновый тест). Эмпирическая терапия должна проводиться не более 72 часов, а после получения бактериологических посевов – целенаправленно. Тем не менее в практическом здравоохранении при получении отрицательных бактериологических посевов детям часто продолжают антибактериальную терапию из-за страха инфекционных осложнений, что как следствие приводит к увеличению резистентности микроорганизмов в стационаре [33].
Профилактика ВАП
СDC и Американское торакальное общество опубликовали клинические рекомендации по профилактике нозокомиальной пневмонии у детей. После введения клинических рекомендаций в практику отмечено снижение частоты ВАП у детей [34–36]. Использование неинвазивных способов вентиляции через назальные канюли должно также снижать частоту ВАП. После экстубации повторная интубация крайне нежелательна из-за повышенного риска развития ВАП [24].
Для профилактики ВАП CDC рекомендует перед интубацией или при смене и удалении интубационной трубки проводить аспирацию содержимого ротоглотки [34]. Развитие современных технологий и введение в практику закрытых санационных катетеров многоразового использования позволило производить отсасывание секретов без отключения пациента от аппарата, что снижает риск контаминации органов дыхания у детей [34].
Селективная деконтаминация кишечника (СДК), теоретически должна уменьшать частоту развития инфекций дыхательных путей вследствие микроаспирации желудочно-кишечного содержимого. Исследования СДК для профилактики ВАП у детей на ИВЛ имеют противоречивые результаты [19]. В исследовании 226 детей, находящихся на ИВЛ, были рандомизированы на 2 группы по СДК; первая группа получала СДК (колистин, тобрамицин и нистатин перорально) и показала более низкую частоту развития ВАП (2,6% против 7,2%) [37]. Летальность в обеих группах не различалась.
По данным CDC оборудование для аспирации содержимого из полости рта может колонизироваться в течение 24 часов, санация ротовой полости и трахеи должна производиться двумя разными системами [36].
Инфекционный контроль в стационаре способствует снижению ВАП. Имеются данные литературы, что возбудители ВАП у новорожденных были выделены с рук медицинского персонала, осуществляющего уход за новорожденными [20]. В исследовании, проведенном S. Won и соавт. (2004), при увеличении эпизодов обработки рук с исходных 43 до 80% во время медицинских манипуляций привело к снижению ВАП с 3,35 до 1,06 на 1000 пациентов (р<0,002) [38].
Проведенный анализ литературы позволил установить, что ВАП занимает второе место среди госпитальных инфекций у пациентов блока интенсивной терапии и играет огромную роль в выживаемости, длительности пребывания в стационаре, а также возникновении осложнений у новорожденных. Выявление факторов риска возникновения ВАП, рутинная профилактика нозокомиальных инфекций, своевременные, максимально не инвазивные диагностические методы выявления ВАП, а также адекватная своевременная терапия поможет уменьшить частоту ВАП. С этой целью необходимо совершенствовать высокие технологии, в частности, использование в респираторной терапии методов неинвазивной вентиляции легких, особенно у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, разработать единые подходы назначения и продолжительности антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам, а также критерии продолжительности антибактериальной терапии. Это позволит уменьшить уровень инвазивности реанимационно-интенсивной помощи, снизить частоту ятрогении и повысить качество жизни новорожденного пациента.
