С тех пор как в декабре 2019 г. в г. Ухань (Китай) произошел первый случай тяжелой ОРВИ, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2, вирус распространился по всему миру. Всемирная организация здравоохранения 11 марта 2020 г. объявила вспышку коронавируса нового типа пандемией. Известно, что беременные женщины относятся к пациентам с факторами риска по развитию тяжелого/осложненного течения ОРВИ и гриппа [1, 2]. Несмотря на важность проблемы, в настоящее время опубликовано лишь небольшое количество работ, освещающих особенности течения COVID-19 – заболевания, вызванного новым коронавирусом SARS-CoV-2, – у беременных женщин. Причем подавляющая часть работ опубликована за последние три месяца: с середины февраля до середины мая 2020 г., что однозначно указывает на актуальность темы. Немаловажным является и понимание того, может ли SARS-CoV-2 переходить трансплацентарный барьер и достигать плода, заражая его коронавирусом.
Другим важным вопросом, требующим понимания, обсуждения и выработки адекватных и полезных в современной неонатологии практических рекомендаций, является изучение особенностей течения COVID-19 у новорожденных. При этом особого внимания заслуживают недоношенные дети – группа новорожденных с пониженным иммунитетом и нередко – с сопутствующими заболеваниями.
Целью настоящего обзора являлись поиск и анализ публикаций, рассматривающих особенности течения COVID-19 у беременных женщин и новорожденных.
Особенности течения COVID-19 у беременных женщин
По-видимому, беременность и роды не усугубляют течение COVID-19 и не оказывают влияния на признаки пневмонии COVID-19, выявленные путем проведения компьютерной томографии (КТ). Одной из наиболее ранних работ является исследование, проведенное D. Liu и соавт., в котором было проанализировано течение COVID-19 у беременных женщин, находящихся в клинике города Ухань (Китай) в период с 20 января по 10 февраля 2020 г. [3]. Все 15 беременных женщин с пневмонией COVID-19 в исследовании имели клинические проявления и КТ-признаки легкой пневмонии. У всех новорожденных не было обнаружено инфекции SARS-CoV-2. Было показано, что беременность и роды не усугубляли тяжести пневмонии COVID-19. Более того, исследователи подняли вопрос о том, необходима ли противовирусная терапия беременным женщинам с пневмонией COVID-19, так как симптомы у беременных были легкими, а противовирусная терапия несет потенциальный риск для плода. В похожем исследовании, тоже проведенном в Китае, также не было выявлено, что пневмония COVID-19 вызывает тяжелые материнские и неонатальные осложнения [4]. Лишь у некоторых пациентов при поступлении наблюдались респираторные симптомы. По сравнению с контрольной группой, у пациентов с пневмонией COVID-19 при поступлении наблюдалось более низкое содержание лейкоцитов, нейтрофилов, С-реактивного белка и аланинаминотрансферазы. Есть и другие подобные оптимистичные исследования [5–7].
В некоторых статьях отмечается, что COVID-19 беременные женщины переносят легче, чем пациенты в целом [8]. Однако авторы подобных работ отмечают, что это явление может быть вызвано и другими факторами, такими как, например, юный возраст пациенток или обязательное тестирование всех беременных на коронавирус нового типа.
В некоторых работах отмечается, что беременные женщины с диагнозом COVID-19 не имеют высокой температуры до родов, начальные проявления заболевания представлены легкими респираторными симптомами, а повышение температуры появляется только после родов [9]. В исследовании, проведенном H. Chen и соавт., девяти беременным женщинам с COVID-19 было проведено кесарево сечение в III триместре беременности [10]. У 7 женщин поднялась температура. Также наблюдались и другие симптомы COVID-19: кашель (у 4 пациенток), миалгия (у 3), боль в горле (у 2) и недомогание (у 2 пациенток). В двух случаях наблюдался дистресс плода. У 5 из 9 женщин наблюдалось повышение концентрации аминотрансферазы. Сделаны выводы о том, что клинические признаки пневмонии COVID-19 в целом были аналогичны признакам, характерным для группы небеременных женщин с COVID-19.
Имеются работы по анализу осложнений беременности, возникших после инфицирования другими патогенными коронавирусами, такими как SARS-CoV и MERS-CoV. В таких работах проводится аналогия с SARS-CoV-2, и либо делается вывод о том, что такие коронавирусы обладают потенциалом вызывать тяжелые материнские и перинатальные исходы, значит, и к SARS-CoV-2 нужно относиться с определенной настороженностью, либо, что SARS-CoV-2 обладает меньшим потенциалом вызывать тяжелые исходы, чем коронавирусы SARS-CoV и MERS-CoV [11–13].
Однако более поздние исследования не столь оптимистичны и свидетельствуют о том, что, хотя беременность и роды не усугубляют течение COVID-19, но COVID-19, наоборот, довольно часто усугубляет течение беременности. В обзорной статье, выполненной L. Panahi и соавт., анализ 13 научных статей, опубликованных по данной тематике, показал, что COVID-19 может вызывать респираторный дистресс-синдром, приводить к преждевременным родам и выкидышу [14]. С другой стороны, было подтверждено, что клинические симптомы COVID-19 у беременных женщин не отличаются от таковых у небеременных. В обзоре E. Mullins и соавт. показано, что у 15 из 32 беременных женщин (47%) с COVID-19 были преждевременные роды, а у двух – серьезные осложнения беременности [12]. Есть обзоры, в которых отмечались случаи перинатальной [15], а также материнской смертности [16].
Существует проблема корректного отделения осложнений при тяжелой беременности из-за сопутствующих заболеваний, например, в случае преэклампсии, от осложнений, вызванных COVID-19.
В работе S. Gidlöf и соавт. описан клинический случай дихориальной диамниотической беременности двойней с тяжелой преэклампсией, осложненной COVID-19 [17]. У первородящей женщины 34 лет с гипертензией и протеинурией диагностирован гестационный сахарный диабет на 29-й неделе гестации. Так как у женщины наблюдались признаки пневмонии, было принято решение выполнить ПЦР-тестирование на COVID-19. Тест оказался положительным: у женщины наблюдалась тяжелая преэклампсия, осложненная COVID-19. Роды были проведены путем кесарева сечения. У обоих близнецов были отрицательные носоглоточные тесты COVID-19. Сложность заключается в том, что можно легко перепутать проявления осложнений, возникших при тяжелой беременности, от проявлений COVID-19.
Возможность передачи SARS-CoV-2 от матери к ребенку
Проблема возможности передачи SARS-CoV-2 от матери к ребенку делится на два основных, сильно отличающихся друг от друга аспекта: возможность внутриутробной, трансплацентарной передачи вируса от матери к плоду и возможность передачи вируса от матери к новорожденному через грудное молоко матери. Третий вариант – возможность передачи вируса от матери к ребенку воздушно-капельным путем – не вызывает сомнений, поэтому в настоящей работе рассматриваться не будет. Рассмотрим каждый аспект подробнее.
В настоящее время нет никаких доказательств внутриутробной передачи COVID-19 от матери к плоду через плаценту. Представляется интересной обзорная статья, выполненная L. Panahi и соавт. и опубликованная в марте 2020 г. [14]. В работе проведены поиск и анализ статей, опубликованных в различных базах данных, включая PubMed, Scopus, Embase, Science Direct и Web of Science с декабря 2019 г. по 18 марта 2020 г. Обнаружено 13 статей, опубликованных по теме исследования. Анализ публикаций показал, что клинические симптомы COVID-19 у беременных женщин не отличаются от таковых у небеременных женщин, и не было обнаружено случаев трансплацентарной передачи вируса от матери к плоду.
Аналогичные результаты получены и в других работах, проведенных практически в то же время, что и обзор, представленный выше. В работе E. Mullins и соавт. показано, что на основе 23 исследований, каждое из которых представляло собой сообщение о случае заболевания или серии случаев, выявлены 32 женщины с COVID-19 на фоне беременности, родившие 30 детей [12]. У 25 детей не было зарегистрировано ни одного случая передачи инфекции. В статье H. Chen и соавт. на примере 9 беременных женщин университета Уханя обнаружено, что клинические симптомы COVID-19 были похожи на симптомы у небеременных женщин, и случаев передачи инфекции детям не обнаружено [10, 18].
В более поздних работах также не отмечено случаев передачи коронавируса детям [4, 6, 7, 17, 19, 20]. Однако имеются и редкие сообщения о передаче коронавируса от матери к ребенку [21, 22]. В двух случаях остается неясным, была ли передача инфекции до или вскоре после рождения ребенка. В обсуждении исследователи склоняются к тому, что ребенок приобрел COVID-19 уже после рождения. В работе D. Chen и соавт. ПЦР-тестирование новорожденных на наличие РНК SARS-CoV-2 было проведено спустя 36 ч после рождения, в одном случае обнаружено инфицирование ребенка [23]. Получил ли новорожденный SARS-CoV-2 внутриутробно или же после рождения, остается неизвестным.
Кроме того, имеются данные о том, что в плацентах матерей с подтвержденным COVID-19 РНК короновируса SARS-CoV-2 не выявляется [7, 19].
Передача SARS-CoV-2 от матери ребенку через грудное молоко матери, видимо, тоже невозможна [10, 24]. В рекомендациях предлагается либо с использованием особых мер защиты естественное вскармливание новорожденных, родившихся у матерей с COVID-19, либо сцеживание материнского молока и кормление детей сцеженным молоком [24, 25].
Особенности течения COVID-19 у новорожденных
Очень мало опубликовано работ с описанием течения COVID-19 у новорожденных. Те работы, которые можно найти, говорят о том, что, во-первых, отмечено очень малое число случаев инфицирования новорожденных, а во-вторых, что новорожденные переносят заболевание сравнительно легко и без существенных осложнений [23, 26, 27].
В работе D. Chen и соавт. был описан случай заражения ребенка SARS-CoV-2 от матери в г. Ухань (Китай) [23]. Ребенок был переведен в детскую больницу города Ухань, специально предназначенную для детей, инфицированных COVID-19. После госпитализации у новорожденного не было лихорадки и кашля, но наблюдались легкие симптомы одышки. Рентген грудной клетки выявил инфекцию легких легкой степени тяжести. При неонатальном уходе и наблюдении у ребенка быстро исчезла одышка. Новорожденный был выписан через 2 недели после двух последовательных отрицательных результатов теста на РНК SARS-CoV-2. В другой работе отмечено три случая инфицирования новорожденных, которые тоже прошли сравнительно легко [26].
Есть отдельные сообщения, в которых отмечается корреляция развития тяжелых бактериальных заболеваний у новорожденных с наличием нового коронавируса [28]. Поэтому в таких случаях рекомендуется проведение тестирования новорожденного на SARS-CoV-2.
Общие рекомендации по ведению беременных и новорожденных детей
В целом мнение исследователей заключается в том, что из-за небольшого числа проанализированных случаев и короткой продолжительности периода исследований необходимо проводить дополнительные исследования для дальнейшей оценки безопасности и здоровья беременных женщин и новорожденных с COVID-19-инфекцией. Беременные женщины подвержены респираторным заболеваниям и развитию тяжелой пневмонии, что, возможно, делает их более восприимчивыми к COVID-19 инфекции, чем население в целом, особенно если у беременных есть хронические заболевания или послеродовые осложнения. Поэтому в стратегиях, ориентированных на профилактику и лечение COVID-19-инфекции, беременные женщины и новорожденные должны рассматриваться в качестве ключевых групп с факторами риска.
Национальная комиссия по здравоохранению Китая опубликовала рекомендации, согласно которым, новорожденных от беременных женщин с выявленной COVID-19-инфекцией, а также с подозрением на COVID-19 после рождения следует изолировать в отдельном помещении по меньшей мере на 14 дней, и ребенка не следует кормить грудью, чтобы избежать тесного контакта с матерью [29].
Американский колледж акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) и Медицинское общество матери и плода (Society for Maternal-Fetal Medicine) разработали алгоритм помощи практикующим специалистам в оценке и ведении беременных женщин c подтвержденным COVID-19 или с подозрением на COVID-19 [30]. В алгоритме отмечается, что, в отличие от гриппа и других ОРЗ, исходя из подтвержденных случаев COVID-19, беременные женщины не являются группой повышенного риска по тяжелым осложнениям. Однако, учитывая небольшое число опубликованных случаев и опыт лечения пациентов с другими коронавирусами, такими как SARS-CoV и MERS-CoV, необходимо проявлять особое внимание при оценке и лечении беременных женщин. Алгоритм предназначен для оказания помощи специалистам-практикам в своевременной оценке и лечении беременных с подтвержденным COVID-19 и/или тех, у кого выявлены симптомы COVID-19 (пациенты с подозрением на COVID-19). Следует помнить о том, что если в учреждении циркулирует вирус гриппа, то причиной симптомов, помимо COVID-19, может быть и вирус гриппа. Алгоритм помощи практикующим специалистам в оценке и ведении беременных женщин c подтвержденным COVID-19 или с подозрением на COVID-19 позволяет разделить беременных женщин на группы: пациенты, не требующие специального предродового ухода, группы с факторами высокого, умеренного и низкого риска.
Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в США рекомендуют медицинским работникам получать подробную историю поездок от пациентов для всех категорий пациентов, включая беременных женщин с высокой температурой или ОРЗ [31]. Медицинские работники должны немедленно уведомлять персонал по инфекционному контролю в своем медицинском учреждении о наличии лиц, находящихся под подозрением на COVID-19.
CDC опубликовали документ «Временные решения по профилактике инфекции и борьбе с заболеванием, вызванным новым коронавирусом (COVID-19), в системе стационарного акушерского здравоохранения» [32]. Разработанный документ предназначен для медицинских учреждений, оказывающих акушерскую помощь беременным женщинам c подтвержденным COVID-19 или с подозрением на COVID-19 в стационарных акушерских медицинских учреждениях, включая акушерство, восстановление и стационарные послеродовые учреждения.
Основные аспекты рекомендаций следующие.
Медицинские работники должны незамедлительно уведомлять персонал по контролю за инфекцией в своем учреждении о предполагаемом прибытии беременной пациентки с подтвержденным COVID-19 или с подозрением на COVID-19.
За пациентками с подтвержденным COVID-19 или с подозрением на COVID-19 следует ухаживать в одноместном помещении с закрытой дверью. Для пациентов, проходящих аэрозольные процедуры, должны быть зарезервированы кабинеты для изоляции от воздушных инфекций.
Новорожденные, родившиеся у матерей с подтвержденным COVID-19 или с подозрением на COVID-19, должны находиться под наблюдением.
Чтобы снизить риск передачи коронавируса от матери к новорожденному, учреждения должны рассмотреть возможность временного отделения от своего ребенка (например, предоставления отдельных комнат) матери с подтвержденным COVID-19 или с подозрением на COVID-19.
Кроме того, CDC разработали документ «Временные рекомендации по грудному вскармливанию для матери с подтвержденным COVID-19 или с подозрением на COVID-19» [33]. Изредка бывают случаи, когда грудное вскармливание или кормление грудным молоком не рекомендуется. Вопрос о том, начинать или продолжать грудное вскармливание, должен решаться матерью с COVID-19 в координации с ее семьей и медицинскими работниками. Мать с подтвержденным COVID-19 или с подозрением на COVID-19 должна принимать все возможные меры предосторожности, чтобы избежать передачи вируса своему младенцу, включая мытье рук перед прикосновением к ребенку и ношение маски для лица во время грудного вскармливания, если это возможно. При сборе грудного молока ручным или электрическим грудным молокоотсосом мать должна мыть руки, прежде чем будет трогать любые части молокоотсоса или бутылки, и следовать рекомендациям по правильной очистке молокоотсоса после каждого использования.
CDC рекомендуют, чтобы все медицинские работники, которые входят в комнату пациента с подтвержденным COVID-19 или с подозрением на COVID-19, соблюдали стандартные контактные и воздушно-капельные меры предосторожности. Подробные рекомендации опубликованы в документе «Временные клинические рекомендации по ведению пациентов с подтвержденной инфекцией коронавирусом (2019-nCoV) 2019 года» [31].
Королевский колледж акушеров и гинекологов (Великобритания) опубликовал информацию для медицинских работников в области акушерства и гинекологии по коронавирусной инфекции у беременных [34]. Общие рекомендации по оказанию услуг по уходу за беременными женщинами таковы:
Беременным женщинам рекомендовано сократить социальные контакты, учитывая риски для беременности, связанные с COVID-19.
Рекомендуется, чтобы в тех случаях, когда это практически возможно, все контакты проводились по телефону или с использованием видео-конференц-связи.
При антенатальном уходе за беременными женщинами с выявленной COVID-19-инфекцией плановая антенатальная помощь, оказываемая в период изоляции, должна быть перестроена на более поздний период, когда закончится период изоляции; никаких дополнительных тестов не требуется; даже если у женщины тест на COVID-19 отрицательный, если она имеет симптомы COVID-19, нужно предполагать наличие COVID.
При ведении женщин с подтвержденным COVID перед родами:
- неонатальная бригада должна быть проинформирована о планах по родам ребенка женщины с COVID-19 средней и тяжелой степени тяжести как можно раньше;
- что касается способа рождения, то следует принимать индивидуальное решение. Кесарево сечение должно быть выполнено по показаниям, основанным на состоянии матери и плода, как и в обычной практике;
- учитывая ассоциацию COVID-19 с острым респираторным дистресс-синдромом, женщин с умеренно-тяжелыми симптомами COVID-19 следует контролировать с помощью контроля баланса жидкости, а также соблюдать нейтральный баланс жидкости в родах.
Кроме того, Королевский колледж акушеров и гинекологов предлагает алгоритм помощи практикующим специалистам в оценке и ведении беременных женщин c подтвержденным COVID-19 и с подозрением на COVID-19.
На сайте Минздрава России опубликованы временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», которые в целом соответствуют рекомендациям CDC [35]. На момент написания статьи опубликована версия 6 рекомендаций (24.04.2020). В рекомендациях пациентам акушерского профиля посвящена глава 5.5 «Акушерская тактика при COVID-19». Кроме того, в разделах, посвященных лечению, для беременных, рожениц и родильниц выделены специальные подразделы. Акушерская тактика определяется несколькими аспектами: тяжестью состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации. При средней степени тяжести и тяжелом течении заболевания до 12-й недели гестации возможно прерывание беременности после излечения заболевания. Предпочтительным методом обезболивания является регионарная аналгезия при отсутствии противопоказаний. Противовирусная, антибактериальная, детоксикационная терапия, респираторная поддержка проводятся по показаниям. Прогноз для матери и плода зависит от триместра гестации, в котором возникло заболевание, наличия преморбидного фона (курение, ожирение, фоновые заболевания органов дыхательной системы и ЛОР-органов, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция), степени тяжести инфекционного процесса, наличия осложнений и своевременности начала противовирусной терапии. Отдельным блоком описывается тактика ведения новорожденных в условиях пандемии коронавируса COVID-19.
Заключение
Беременные женщины относятся к пациентам с факторами риска по развитию тяжелого/осложненного течения ОРВИ и гриппа, поэтому следует быть предельно внимательными при ведении беременных с COVID-19. По-видимому, беременность и роды не усугубляют течение COVID-19 и не оказывают влияние на КТ-признаки пневмонии COVID-19, и клинические характеристики пневмонии COVID-19 в целом аналогичны характеристикам для небеременных взрослых пациентов с COVID-19. Однако наличие COVID-19, наоборот, может усугублять течение беременности: COVID-19 может вызывать респираторный дистресс-синдром, приводить к преждевременным родам и выкидышу. Существует проблема отделения осложнений при тяжелой беременности из-за сопутствующих заболеваний, например, в случае преэклампсии, от осложнений, вызванных COVID-19. В настоящее время нет никаких доказательств внутриутробной передачи COVID-19 от матери к плоду через плаценту. Передача SARS-CoV-2 от матери к ребенку через грудное молоко матери, видимо, тоже невозможна. Существует большое количество в общем-то однотипных рекомендаций по ведению беременных с COVID-19, включая и временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», доступных на сайте Минздрава России.
