Рекомендованный ВОЗ (1985 г.) диапазон частоты абдоминального родоразрешения – 10–15% давно преодолен, и в настоящее время частота КС (исследования Эдинбургского университета, 2016 г.) составляет в странах Западной Европы – 24,5% (Италия – 38,1%); странах Северной Америки – 32%; странах Южной Америки – 41%, а в некоторых странах (Бразилия, Турция, Египет) превышает 50%. Даже в ГБУЗ МО МОНИИАГ, который последовательно отстаивает позиции естественного родоразрешения, ввиду концентрации беременных с тяжелой экстрагенитальной патологией, отягощенным акушерским анамнезом и осложнениями беременности, частота КС только за последние 10 лет возросла более чем на 10% (в 2009 г. – 24,9%, в 2019 г. – 35,7%; в Московской области в 2009 г. – 20,3%, в 2019 г. – 26,4%). Только в МОНИИАГ и Московской области за последние 11 лет произведено 208 443 КС. Поиски метода, который может предсказать вероятность осложнений, связанных с наличием рубца на матке после КС, становится все более актуальным, особый интерес представляет разработка протоколов для прогнозирования возможности осложнений [1, 2]. Послеродовый эндометрит, травматическое повреждение эндо- и миометрия вследствие технических сложностей в процессе КС, ишемия зон репарации в результате системных заболеваний и осложнений беременности и родов могут способствовать формированию несостоятельного шва/рубца на матке [3]. Наличие недифференцированной ДСТ также может способствовать нарушениям неоангиогенеза в рубце матки [4]. Течение беременности с рубцом на матке может осложниться такими тяжелыми осложнениями, как прерывание беременности, разрыв матки [5]. В последнее время отмечен значительный рост аномальных прикреплений и инвазий плаценты [5, 6]. Одним из основных методов оценки состояния рубца на матке при беременности является УЗИ. Среди отечественных и зарубежных авторов значительно разнятся сведения о диагностической ценности и возможностях трансвагинального и трансабдоминального УЗИ, остаются неоднозначными тактические подходы [7–11]. Учитывая значительный рост частоты абдоминального родоразрешения, изучение и систематизация знаний по вопросам диагностики (в том числе ультразвуковой) и тактики ведения пациенток с рубцом на матке после КС представляет особое значение для профилактики тяжелых и летальных осложнений и успешного завершения беременности.
Материалы и методы
Нами обследованы 148 женщин с рубцом на матке после КС на протяжении периода гестации, изучены исходы беременности и родов. Исследования проводились в интервалы 6–12, 13–20, 21–29, 30–36 и 37–40 недель беременности на аппарате VOLUSON E 10 с применением конвексного датчика C 2–9 и вагинального датчика RIC 5–9 D. С помощью экспертной оценки рубцов при первом обращении (в I триместре беременности) были сформированы три группы пациенток: А – «хороший» рубец, В – «сомнительный» рубец и С – «плохой» рубец. В качестве критериев рассматривали следующие признаки: наличие/отсутствие деформаций, «ниш» (при наличии последних их измеряли в продольном и поперечном срезе и описывали локализацию), участков втяжения со стороны серозной оболочки, жидкостных структур; наличие кровотока, измеряли толщину сохранного (остаточного) миометрия в области рубца. При отсутствии деформаций, «ниш», участков втяжения со стороны серозной оболочки и полости матки или сохранном миометрии в зоне рубца более 3 мм (в I триместре), а также наличии кровотока рубец на матке считали состоятельным. В результате экспертной оценки были сформированы три группы:
- группа А – 64 наблюдения – «хороший» рубец – сохранный (остаточный) миометрий в зоне рубца 3 мм и более, наличие кровотока;
- группа В – 13 наблюдений – «сомнительный» рубец – сохранный (остаточный) миометрий в зоне рубца 2–3 мм, наличие отдельных вышеописанных признаков несостоятельного рубца;
- группа С – 71 наблюдение – «плохой» рубец – наличие вышеописанных признаков несостоятельного рубца, сохранный (остаточный) миометрий в зоне рубца менее 2 мм (параметр обусловлен разрешающей способностью современных ультразвуковых аппаратов – достоверная визуализация объектов более 2 мм), вплоть до полного отсутствия миометрия на отдельных участках.
Статистический анализ
При математической обработке материала использовались непараметрические методы математической статистики. При анализе количественных параметров (вариационных рядов) данные представлялись в виде медиан параметров Ме и квартилей Q1 и Q3 в формате Ме (Q1;Q3), при описании материала использовали разброс (минимальное и максимальное значение). Различия распределений приводились в виде значений Р, при интерпретации результатов статистического анализа величина уровня значимости Р=0,05 принята за критическую, различия считали статистически значимыми при значении параметра Р<0,05, для близких к нулю значений указывали Р<0,001.
Результаты
Возраст пациенток был сопоставим и составил 32 (29;36) года в группе А, 33 (30;39) – в группе В и 31 (29;34) год – в группе С. Минимальный возраст составил 20 лет, максимальный – 58 (беременность с помощью ВРТ). Различные экстрагенитальные заболевания имели 93 (62,8%) беременные, статистически значимых отличий между группами выявлено не было, меньше заболеваний сердечно-сосудистой системы (11,3%) было в группе С – «плохие» рубцы по сравнению с группой А (26,6%).
Отягощенный акушерский анамнез имели 18 (12,2%) пациенток: 11 (17,2%) в группе А, 2 (15,4%) – в группе В и 5 (7%) – в группе С. Перинатальные потери были у 10 (6,8%) женщин: в группе А – у 5 (2 антенатальные, 2 интранатальные и 1 постнатальная), в группе В – у 1 (интранатальная), в группе С – у 4 (2 антенатальные, 1 интранатальная, 1 постнатальная). Осложнения беременности (анемия, отеки беременных, гестационный сахарный диабет) наблюдались у 75 (50,7%) обследованных пациенток, в группе А – у 31 (48,4%), в группе В – у 8 (61,5%) и группе С – у 36 (50,7%). Обратила на себя внимание высокая частота гестационного сахарного диабета – у 24 (16,2%) из 148 беременных, что превышает популяционные показатели (по группам – без статистически значимых отличий – 14,1%, 30,8% и 15,5% соответственно).
Количество предшествующих данной беременности операций оказало прямое влияние на качество рубца на матке и исходы беременности. Наше исследование показало, что с каждым последующим КС риск осложнений возрастает. Так, врастание плаценты имелось у 2 из 8 пациенток с наличием трех КС в анамнезе (25%). 7 пациенток из 8 (87,5%) с тремя КС в анамнезе оказались в группе С («плохие» рубцы) с неблагоприятными исходами, и если в группе А с хорошими исходами они составили всего 1,6%, то в группе С – 9,9%, различия статистически значимы, Р=0,04. Исходы у пациенток с тремя КС в анамнезе были неблагоприятными: 5 из 8 беременных родоразрешены в сроки менее 30 недель, КС – у 3; КС, метропластика – у 1; КС, гистерэктомия – у 1; удаление плода, метропластика – у 3. Таким образом, несмотря на технические сложности (четвертое КС), метропластика выполнена 4 (50%) из 8 беременных данной группы, что позволило сохранить репродуктивную функцию.
Нами отмечено увеличение аномальных прикреплений и инвазий плаценты у пациенток с рубцом на матке после КС, особенно в группе «плохих» рубцов. Так, предлежание плаценты имелось у 9 (6,1%) из 148 беременных с рубцом на матке: у 1 (1,6%) пациентки группы А («хороший» рубец) и 8 (11,3%) – в группе С («плохой» рубец).
По данным литературы, около 10% массивных кровотечений и органоуносящих операций в акушерстве обусловлены нарушением отделения последа вследствие различных вариантов врастания плаценты. По сведениям Chen J.С. и соавт. [12], кровопотеря при родоразрешении таких пациенток составляет 1–9 л и более, материнская летальность – до 30%, перинатальная смертность – до 33,3% за счет высокой частоты преждевременных родов, массивной кровопотери, наличии трудностей при вхождении в брюшную полости и извлечении плода.
Признаки врастания плаценты в рубец, по данным гистологического исследования, имелись у 9 (6,1%) пациенток: у 1 (7,7%) пациентки из группы «сомнительных» и 8 (11,3%) из группы «плохих» рубцов. Эти значения получены при исследовании материала после радикальных операций, при этом у одной пациентки имелось врастание в мочевой пузырь (произведена резекция).
Обследованным пациенткам проводили УЗИ на протяжении всего периода гестации, в интервалы 6–12, 13–20, 21–29, 30–36 и 37–40 недель.
Характер и время истончения рубца на матке после КС в процессе беременности и ее исходы (продолжительность гестации) в группах А («хороший» рубец), В («сомнительный» рубец) и С («плохой» рубец) представлены на рисунке 1.
Как представлено на рисунке 1, все исходно «хорошие» рубцы истончались на поздних сроках, к 37 неделям беременности, истончались плавно, постепенно, уменьшаясь около 1 мм за триместр (медиана минимальной толщины остаточного миометрия в данной группе составила 1,4 мм при доношенной беременности).
Исходы беременности и родов у пациенток с рубцом на матке после КС (рис. 2) в группе А были благоприятными: 57 (89,1%) женщин доносили беременность до срока. Роды через естественные родовые пути произошли у 11 (17,2%) женщин, оперативное родоразрешение – КС – у 53 (82,8%).
В группе В – «сомнительные» рубцы (остаточный миометрий 2–3 мм) – исходы были менее благоприятными: 11 (84,6%) пациенток доносили беременность до срока, до срока 30–36 недель – 2 (15,4%). Родов через естественные родовые пути не было, КС – 12 (92,3%); КС, гистерэктомия –1 (7,7%) в сроке 34 недели беременности (рис. 2).
В группе С («плохие» рубцы) практически у половины беременных – 32 (45,7%) толщина остаточного миометрия составила менее 1 мм уже к сроку 26 недель беременности, минимальное значение при измерении остаточного миометрия (мм) перед родоразрешением составило 0,1 (0,1;0,1).
У 20 пациенток с данным (ранним) типом истончения рубца в процессе беременности отмечены осложнения с неблагоприятным исходом (у 10 – потеря плода, метропластика; у 10 – родоразрешение в сроке менее 30 недель. В этой группе также выполнено большинство радикальных операций).
Исходы беременности у пациенток с рубцом на матке после КС в группе С – «плохой» рубец:
- удаление плода, метропластика – 16 (22,5%) в сроки 7–21 недель (кровотечение);
- удаление плода, гистерэктомия – 4 (5,65%) (в 18, 19, 20, 21 недель);
- КС – 41 (57,7%);
- КС, метропластика – 6 (8,5%);
- КС, гистерэктомия – 4 (5,65%) (в 30, 34, 37, 37 недель);
- роды через естественные родовые пути – 0.
Приоритетным для нас является выполнение органосберегающих операций. При расширении объема операций родоразрешения в данной группе «плохих» рубцов у 22 пациенток из 30(73,3%) выполнена метропластика, к гистерэктомии прибегали только при невозможности метропластики (обширные рубцовые изменения перешейка/нижнего сегмента вследствие предыдущих операций, врастание плаценты, массивное кровотечение).
Сравнение характера и времени истончения рубцов на матке после КС в процессе беременности в группах А («хороший» рубец), В («сомнительный» рубец) и С («плохой» рубец) представлено на рисунке 3. И если в группе А («хороший» рубец) оно происходило безопасно (тип кривой – «детская горка»), с запасом прочности за счет имеющегося (более 3 мм) остаточного миометрия, то в группе В и особенно С раннее истончение («истощение») минимального резерва миометрия уже во II триместре способствовало развитию осложнений.
Интраоперационная оценка рубцов и оценка рубцов в естественных родах показала, что у 29 (45,3%) женщин группы А рубец был состоятельный, у 35 (54,7%) – «тонкий». В группе В описано 11 (84,6%) «тонких» рубцов, 1 (7,7%) грыжа (аневризма) рубца, 1 (7,7%) начавшийся разрыв матки по рубцу. В группе С 1 (1,4%) рубец описан как состоятельный, 39 (54,9%) – как «тонкие», 28 (39,4%) – как «несостоятельные, но без разрыва», 2 (2,8%) – как грыжи (аневризмы) рубца и 1 (1,4%) – как начавшийся разрыв матки по рубцу. Различия имеют между группами А и В, а также между группами А и С высокую степень статистической значимости, в обоих случаях Р<0,001.
Необходимо отдельно остановиться на интересной, с нашей точки зрения, группе беременных – 14 (9,5%) из 148 обследованных, у которых в ходе предыдущего КС или на этапе прегравидарной подготовки была выполнена метропластика. У 2 (14,3%) из них наблюдалось истончение рубца (менее 1 мм) в сроки до 30 недель беременности, у 3 (21,4%) – после 30 недель, у 9 (64,3%) истончения рубца не было отмечено. В I триместре в данной подгруппе толщина миометрия составила 3,4 (1,75;5,7) мм, толщина миометрия перед родоразрешением – 1,1 (0,5; 1,9) мм. Исходы благоприятные: КС – у 14 пациенток, у одной из них с повторной метропластикой.
Обсуждение
Мы полагаем, что экспертная оценка рубца на матке после КС у беременных и, соответственно, оценка степени риска возможных осложнений должна проводиться сразу, при выявлении признаков истончения рубца и/или истмоцеле специалистами ультразвуковой диагностики первичного звена (женских консультаций, поликлиник и т.д.) и/или клиницистами. Наше исследование показало, что все исходно «хорошие» рубцы истончались поздно, а именно к 37-й неделе беременности, т.е. периоду дородовой госпитализации, и истончение происходило по одной и той же схеме, т.е. достаточно предсказуемо. Исходя из этого, нецелесообразно многократно, чуть ли не ежемесячно исследовать исходно «хорошие» рубцы на матке во время гестации исключительно по поводу их наличия (кроме необходимости осмотра специалистами экспертного уровня или клинических ситуаций). Т.е. у данных пациенток можно проводить стандартное наблюдение по протоколу и далее тщательно оценивать их в стационаре с позиций естественных родов, если они предполагаются.
При наличии изначальной оценки рубцов как «плохие» или «сомнительные» (вот почему важен ранний экспертный осмотр!) их целесообразно исследовать чаще, в сроки 12, 18, 22, 26 недель беременности, т.е. в сроки, которые мы рекомендуем, исходя из анализа течения беременности, сроков уменьшения толщины остаточного миометрия до критического и исходов в группе «плохих» рубцов.
Заключение
Беременные с толщиной остаточного миометрия 1 мм и менее в сроке до 26 недель беременности составляют группу крайне высокого риска и требуют особого контроля (критические сроки 12, 18, 22, 26 недель беременности).
