Транспорти­ровка новорожденных с пороками развития при различных моделях организации медицинской помощи

Вопрос транспортировки новорожденных детей остается неоднозначным и спорным до настояще­го времени.

Этап транспортировки был неотъемлемой час­тью единственной (до 2003 г.) модели оказания помощи новорожденным детям с пороками разви­тия в России [3, 5—7].

Оказание медицинской помощи новорожденным с пороками развития до 2003 г. осуществлялось только в условиях детского лечебного стационара, поскольку сохранение жизни и здоровья этого сложного контингента пациентов было невозмож­но без участия неонатального трансфера. Однако наряду с положительной оценкой перевода ребен­ка с врожденными пороками развития (ВПР) для оказания помощи в детское лечебное учреждение были выявлены и негативные стороны транс­портировки [3-5]. Осложнения, развивающиеся во время транспортировки, по данным исследова­телей, могут обусловить неблагоприятные исходы лечения.

Цель настоящего исследования — оценить дли­тельность этапа перевода новорожденных с поро­ками развития в отделение хирургии новорож­денных на базе перинатального центра, а также исходы лечения при ВПР в условиях различных моделей оказания помощи.

Для адекватной оценки результатов были про­анализированы данные литературы по указанной проблеме и результаты лечения новорожденных с различными пороками развития.

Одним из наиболее часто встречающихся ослож­нений при транспортировке новорожденных явля­ется гипотермия. Известна последовательность изменений, происходящих в организме новорож­денного при развитии гипотермии, в зависимости от ее степени и продолжительности (см. схему).

Кроме того, этап с момента рождения ребенка до госпитализации в детское профильное лечебное учреждение осложняется следующими объек­тивными факторами:

• транспортировка детей с ВПР осуществляется в ближайшие сутки после рождения, когда воз­никают наиболее серьезные проблемы, связан­ные с острым периодом адаптации к условиям внеутробного существования;

• новорожденные дети с пороками, требующими срочного хирургического вмешательства, входят в группу риска транспортировки 3—4-й степе­ни;

• для новорожденных с диафрагмальной грыжей в большинстве случаев транспортировка проти­вопоказана в связи с нестабильными параметра­ми жизненно важных функций и необходимос­тью обеспечения строгого лечебно-охранитель­ного режима (защита от световых и звуковых раздражителей, запрет смены положения, взвешивания, очистительных клизм и т.д.);

• новорожденные дети с пороками развития пере­дней брюшной стенки и желудочно-кишечного тракта входят в группу высокого риска развития гипотермии.

Новая модель организации хирургической помо­щи новорожденным детям с пороками развития на базе перинатального центра исключает этап транспортировки.

Нами был проведен анализ затрат времени на перевод новорожденного ребенка из родильно­го зала в отделение хирургии, реанимации и интен­сивной терапии новорожденных (ОХРИТН) на базе перинатального центра, минуя этап транс­портировки.

В изучаемую группу вошли 85 новорожденных детей с различными ВПР (передней брюшной стенки, желудочно-кишечного тракта, мочевы­делительной системы, органов грудной полости, врожденными объемными образованиями, челюс­тно-лицевыми деформациями и др.). Время поступления новорожденных в ОХРИТН из родиль­ного зала различалось в зависимости от вида порока и объема первичной реанимационной помощи. Так, дети с врожденными объемны­ми образованиями поступали в отделение через 33,5±11,7 мин после родов, а новорожденные с пороками брюшной стенки — через 28,2±13 мин (табл. 1).

В среднем время перевода новорожденного из родильного зала в ОХРИТН в условиях перина­тального центра равнялось их возрасту и состави­ло 29,2±11,3 (12—57) мин.

Анализ данных литературы показал, что в Париже время транспортировки новорожденных из родильного дома в детское лечебное учреж­дение занимает в среднем 85 мин, а в Санкт-Петербурге — от 120 до 240 мин в зависимости от времени года [1].

Таким образом, в условиях новой организаци­онной модели время передачи новорожденных детей с пороками развития в профильные детские структуры сократилось по сравнению с европейскими данными в 2,9 раза, а по сравнению с дан­ными в России — более чем в 5 раз (табл. 2).

Оценка влияния этапа транспортировки на ново­рожденных с пороками развития

Для оценки эффективности лечения новорож­денных с ВПР в условиях различных моделей оказания помощи (с транспортировкой и без таковой) был проведен ретроспективный анализ документации случаев рождения детей с поро­ками развития в ФГУ Научный центр акушерс­тва, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова (НЦАГиП) с 1999 по 2003 г. В ука­занный период служба хирургии новорожденных в НЦАГиП не функционировала. Новорожденных с пороками развития, которым требовалась хирур­гическая коррекция в раннем неонатальном периоде (n=20), переводили по договоренности в городские детские стационары после рождения. Эти пациенты вошли в основную (1-ю) группу (табл. 3). За критерий оценки эффективности лечения был принят уровень летальности.

Во 2-ю группу (контрольную) вошли 149 пациен­тов с ВПР, родившихся в НЦАГиП с 2003 г. (после организации службы хирургии новорожденных на базе НЦАГиП) на сроке гестации от 28 до 41 нед, которым требовалась хирургическая коррекция в раннем неонатальном периоде. Полный объем лечебно-диагностической помощи этим детям был оказан на базе НЦАГиП (без транспортировки). Доля множественных и сочетанных пороков во 2-й группе составила 49,7% (табл. 4).

Нами было проведено сравнение групп ново­рожденных с этапом транспортировки (основная) и без транспортировки (контрольная). При обработке количественных переменных проверка на нормальность в общей группе и группе переве­денных осуществлялась с использованием крите­рия Шапиро–Уилка.

Основываясь на результатах предшествующей проверки на нормальность, сравнение прово­дили с использованием критерия Вилкоксона–Манна–Уитни.

По результатам проверки тяжести состояния (оценка по шкале Апгар 1 и 5 баллов), массы тела при рождении, возраста матерей группы были сопоставимы по всем параметрам (табл. 5).

Сравнительный анализ качественных перемен­ных осуществлялся с использованием критерия χ² для таблицы сопряженности признаков 2×2.

В 1-й (основной) группе в отделении умерли 22 ребенка (из них 17 с множественными ВПР, 3 с врожденной диафрагмальной грыжей, 1 с гастрошизисом и 1 с кишечной непроходимостью).

В контрольной группе летальные исходы наблюдались в 8 случаях (врожденная диафрагмальная грыжа — 2 случая, кишечная непрохо­димость — 2, атрезия пищевода — 1, гастрошизис — 1, парез диафрагмы — 1, порок развития почек — 1 случай).

Сравнительный анализ выявил, что признак «летальный исход» имел достоверные различия и доля его была более чем в 2,5 раза выше в группе детей с пороками развития, перенесших транс­портировку (p<0,01) (см. рис.).

Таким образом, этап транспортировки является прогностически неблагоприятным фактором, повы­шающим летальность новорожденных детей с поро­ками развития более чем в 2,5 раза.

В литературе мы нашли лишь одно сообщение оте­чественного автора, в котором анализу было подвер­гнуто количество осложнений и летальных исходов на этапе транспортировки новорожденных детей, которым требовалась интенсивная терапия [2].

По данным автора, из 40 новорожденных бла­гополучно (без изменения состояния) перенесли транспортировку всего 5 (12,5%) детей. В то время как у 35 (87,5%) новорожденных отмечалось ухуд­шение состояния, проявившееся в изменении клинической картины (дыхательная недостаточность, изменения параметров ИВЛ, нарушения сердечно­сосудистой системы) и лабораторных показателей (кислотно-основное состояние, уровень глюкозы крови, электролиты). Летальные исходы на этапе транспортировки были зарегистрированы у 3 (7,5%) новорожденных.

Мы провели сравнение представленных иссле­дователями данных с собственными результатами (табл. 6).

В условиях новой организационной модели достоверно снижается риск ухудшения состояния и летальности с момента рождения до передачи новорожденных с пороками развития в профильные отделения.

Таким образом, в результате внедрения в прак­тику новой организационной модели по оказанию помощи новорожденным с пороками развития были исключены этап транспортировки и связан­ные с ним неблагоприятные факторы: затраты вре­мени, риск переохлаждения, риск инфицирования и летальных исходов.

Исключение этапа транспортировки у новорож­денных с пороками развития способствовало:

• обеспечению непрерывности лечебного про­цесса;

• снижению частоты осложнений на этапе пре­доперационного периода на 87,5% (частота осложнений при транспортировке);

• значительному сокращению времени перевода новорожденного в профильное подразделение;

• снижению уровня летальности при врожденных пороках развития более чем в 2,5 раза.

Модель организации, исключающая этап транс­портировки, является новой ступенью совершенствования медицинской помощи новорожденным детям с пороками развития.