COVID-19 относится к острым инфекционным заболеваниям, вызванным РНК-содержащим вирусом рода Betacoronavirus семейства Coronaviridaе. Согласно Международному комитету по таксономии вирусов, возбудителю присвоено официальное название SARS-CoV-2 [1].
За время пандемии в Российской Федерации, по данным Коммуникационного центра Правительства Российской Федерации, было зафиксировано более 21 млн. случаев COVID-19. С начала 2022 г. России было зарегистрировано более 78 тыс. случаев COVID-19 различной степени тяжести у беременных женщин [2]. Учитывая данные современной литературы, физиологические адаптационно-приспособительные изменения, характерные для беременности, могут являться неким фоном, при котором повышается восприимчивость организма беременной женщины к COVID-19, по сравнению с небеременными женщинами репродуктивного возраста [3].
Диагноз COVID-19 принято выставлять при обнаружения РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в мазках из носоглотки пациентов вне зависимости от клинических проявлений [4, 5].
Согласно данным литературы, группу наиболее высокого риска развития тяжелых форм COVID-19 составляют беременные женщины старше 35 лет, имеющие избыточную массу тела, ожирение, хроническую артериальную гипертензию, сахарный диабет [6, 7].
Врачебная тактика при течении новой коронавирусной инфекции зависит от степени тяжести заболевания, клинической картины, а также от состояния плода, срока гестации и необходимости перевода женщины в медицинское учреждение соответствующего уровня [5].
Новорожденные дети у матерей, перенесших новую коронавирусную инфекцию, также, как и дети, рожденные у женщин, перенесших другие респираторные вирусные инфекционные заболевания во время беременности, по данным литературы, имеют более высокий риск развития таких патологических состояний, как: дистресс плода (26,5–30,0%), низкая масса тела при рождении (25,0%), асфиксия новорожденных (1,4%). Госпитализация новорожденных в отделение интенсивной терапии требуется в 43,0% случаев, а перинатальная смертность составляет 0,35-2,2%, по сравнению с новорожденными у матерей без COVID-19 во время беременности [8–10].
Цель исследования: проанализировать влияние новой коронавирусной инфекции COVID-19, перенесенной женщинами во время беременности, на состояние здоровья новорожденных детей в раннем неонатальном периоде.
Материалы и методы
Ретроспективно проведен анализ 985 историй родов женщин и 1000 историй развития новорожденных, рожденных в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (Центр), на сроке гестации от 26 0/7 до 41 6/7 недели в период с июля 2020 г. по июль 2021 г. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом. Добровольное информированное согласие на участие детей в исследовании было подписано официальными представителями пациентов.
Пациенты были разделены на 2 группы: основная группа – беременные женщины (n=490), перенесшие COVID-19 во время беременности и их новорожденные дети (n=500), группа сравнения – женщины без COVID-19 (n=495) и их дети (n=500). Нами были проанализированы клинико-анамнестические данные женщин, течение настоящей беременности, родов, способы родоразрешения, а также особенности течения раннего неонатального периода их новорожденных детей. Физическое развитие детей оценивали с помощью кривых роста Intergrowth-21 отдельно для детей женского и мужского пола, учитывающих 3, 10, 50, 90 и 97-й перцентили массы тела, роста и окружности головы детей [11]. Лабораторные и инструментальные исследования включали в себя: клинический анализ крови (всем новорожденным), определение уровня С-реактивного белка, общий анализ мочи, рентгенографию и ультразвуковые исследования головного мозга, внутренних органов, эхокардиографмю при наличии показаний детям, нуждающимся в оказании специализированной медицинской помощи.
Статистический анализ
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 2013 и Statistica 10. Наиболее эффективным показателем проверки нормальности распределения показателей является W-критерий Шапиро–Уилка, так как его свойства обладают большей мощностью перед широким выбором альтернативных критериев нормальности. Для выборок с нормальным распределением статистически значимые различия между показателями оценивалась с использованием критериев Стьюдента. При оценке количественных показателей с нормальным распределением использовали среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD), t-тест. В результате проверки, если гипотеза нормальности распределения показателей была отклонена, то полученные данные обрабатывались с помощью методов непараметрической статистики. Сравнение групп по качественным признакам проводилось с помощью точного критерия Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Женщины в основной (n=490) и контрольной (n=495) группах, родивших детей на сроке 26 0/7–41 6/7 недель (38,8 (1,8) недель), были сопоставимы по возрасту и не имели статистически значимых различий (p>0,05).
Учитывая, что Центр – учреждение наиболее высокого (III Б) уровня в системе перинатальной медицинской помощи, чаще, чем в популяции, встречались пациентки с осложненным течением настоящей беременности, а также с сопутствующей тяжелой экстрагенитальной патологией. Анализ клинико-анамнестических данных показал, что у преобладающего числа женщин, перенесших СОVID-19 во время беременности, был отягощен соматический и акушерско-гинекологический анамнез.
В структуре экстрагенитальной патологии в основной группе статистически значимо чаще встречались: хроническая артериальная гипертензия, наследственные тромбофилии, нарушение жирового обмена (p<0,05). Также были проанализированы заболевания со стороны органов дыхания, пищеварения, мочевыделительной системы, однако статистически значимых различий выявить не удалось. В основной группе чаще встречались повторнобеременные, повторнородящие женщины, у которых в анамнезе отмечены самопроизвольные выкидыши – 121/490 (24,7%) и 97/495 (19,6%) по группам, соответственно, однако статистически значимой разницы обнаружить не удалось, p=0,06.
Анализ течения настоящей беременности выявил, что среди женщин основной группы беременность чаще протекала на фоне угрозы прерывания беременности с образованием ретрохориальной гематомы в I триместре, однако статистически значимых различий обнаружить не удалось, p=0,09. Во II и III триместрах статистически значимо чаще в основной группе отмечались анемия и обострение урогенитальных инфекций, p<0,05.
Клиническая характеристика беременных и анализ течения настоящей беременности описаны в таблице 1.
Женщины родоразрешенены на сроке 26 0/7–41 6/7 недель; из них одноплодные беременности составили 480/490 (98,0%) случаев, многоплодные – 10/490 случаев (2,0%). Большая часть беременностей наступили самопроизвольно – 445/490 (90,8%), 45/490 (9,2%) – в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий. Срок родоразрешения и частота операции кесарева сечения у беременных в основной и контрольной группах не имели статистически значимых различий (p>0,05). 151/490 (30,8%) и 151/495 (30,5%) родов в основной и контрольной группах, соответственно, проведены путем операции кесарева сечения, 339/490 (69,2%) и 344/495 (69,5%) родов произошли через естественные родовые пути.
Распределение новорожденных детей по гестационному возрасту (ГВ) в основной и контрольной группах было сопоставимым: на 22–33-й неделе беременности родилось 9/500 (1,8%) и 6/500 (1,2%) детей, р>0,05; на 34–36-й неделе – 28/500 (5,6%) и 25/500 (5,0%), р>0,05; на 37–41-й неделе – 463/500 (92,6%) и 469/500 (93,8%), р>0,05. Преждевременно родились 37/500 (7,4%) детей в основной группе и 31/500 (6,2%) – в контрольной группе, р>0,05. Важно отметить, что относительное количество недоношенных детей у женщин, перенесших новую коронавирусную инфекцию в I триместре, было статистически значимо выше, чем у женщин, перенесших данное заболевание во II и III триместрах: 92/500 (18,4%) против 27/500 (5,4%) и 24/500 (4,8%), соответственно, р<0,05.
ГВ, пол, антропометрические характеристики и оценка состояния новорожденных детей по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах после рождения представлены в таблице 2.
При анализе антропометрических данных, ГВ и оценки по шкале Апгар статистически значимых различий в оцениваемых группах обнаружить не удалось (р>0,05). Масса тела при рождении при срочных родах в основной группе составила 3453 (442) г, в контрольной – 3396 (437) г (р>0,05); при преждевременных родах – 2255 (670) г и 2391 (777) г, соответственно (р>0,05). Однако, несмотря на сопоставимость групп по массе тела при рождении, обращает на себя внимание то, что в основной группе статистически значимо чаще рождались крупновесные к сроку гестации новорожденные (показатели физического развития более 90-го перцентиля по кривым Intergrowth-21) 97/500 (19,4%) против 65/500 (13,0%) детей по группам соответственно (р<0,05).
Признаки задержки внутриутробного развития (физическое развитие ребенка при рождении ниже 10-го перцентиля по кривым Intergrowth-21) среди новорожденных детей у матерей, перенесших COVID-19 во время беременности, встречались у 16/500 детей (3,2%). В группе сравнения среди новорожденных детей показатели физического развития менее 10-го перцентиля по кривым Intergrowth-21 встречались у 25/500 детей (5,0%), р>0,05.
Оказание специализированной медицинской помощи отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) было необходимо 48/500 (9,6%) и 40/500 (8,0%) новорожденным из основной и контрольной групп, соответственно, р>0,05. Неинвазивная респираторная терапия проводилась 21/500 ребенку (4,2%) от общего количества детей из основной группы и 23/500 детям (4,6%) из группы сравнения, р>0,05; в проведении искусственной вентиляции легких нуждались 15/500 (3,0%) и 19/500 (3,8%) детей, соответственно, р>0,05. Несмотря на проводимую в ОРИТН терапию, двое детей из основной группы умерли. Причиной смерти в одном случае явилась врожденная бактериальная пневмония у ребенка с крайней степенью морфо-функциональной незрелости (ГВ=27 недель), во втором случае – массивное внутрижелудочковое кровоизлияние у позднего недоношенного ребенка. Ни в одном случае смерти детей прямой причинно-следственной связи с перенесенным матерью заболеванием COVID-19 во время беременности выявить не удалось.
Наблюдение и лечение в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей проводилось 84/500 (16,8%) новорожденным, более половины из них – 49/500 (9,8%) – после завершения терапии в отделении реанимации. В группе сравнения специализированная медицинская помощь в условиях отделения патологии новорожденных была необходима 68/500 (13,6%) новорожденным, p>0,05.
Частота врожденных пороков развития (ВПР), в связи с высокой концентрацией в НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России беременных высокого риска была сопоставима – 16/500 (3,2%) и 22/500 (4,4%) в основной группе и группе сравнения, соответственно, а частота врожденных пороков сердца (ВПС) составила 23/500 (4,6%) и 27/500 (5,4%), p>0,05. Обращает на себя внимание частота встречаемости межпредсердных сообщений размером 5 мм и более, а также частота врожденных церебральных кист, преимущественно у детей, рожденных у женщин, перенесших COVID-19 во II и III триместрах. Так межпредсердное сообщение встречалось у 58/500 (11,6%) в основной группе и у 37/500 (7,4%) новорожденных – в контрольной группе, р<0,05; а врожденные церебральные кисты – у 120/500 (24,0%) и у 65/500 (13,0%) – в основной и контрольной группах, соответственно, р<0,05.
С ВПР, потребовавшими ранней хирургической коррекции, в основной группе родились 4/500 детей (0,8%). В одном случаях лечение ребенка проводилось в условиях отделения хирургии новорожденных Центра – врожденная интралобарная секвестрация нижней доли правого легкого. В НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с критическими пороками сердца были переведены 3 ребенка. При этом прямой причинно-следственной связи между ВПР плода и заболеванием COVID-19 матери во время беременности не было установлено, так как контакт с коронавирусом SARS-CoV-2 у беременных был зарегистрирован на сроке 12 недель и более.
В ОРИТН из родильного зала поступили 38/500 (7,6%) и 27/500 (5,5%) детей из основной и контрольной групп соответственно, р>0,05. Обращает на себя внимание то, что 16/38 детей (42,1%) основной группы были доношенными, в то время, как в контрольной группе в ОРИТН поступили только 6/27 доношенных детей (22,0%), р=0,03. Среди основных причин поступления в ОРИТН в основной группе были: ВПС и ВПР – 5/38 детей (13,2%), требующие интенсивного наблюдения в неонатальном периоде, течение транзиторного тахипноэ новорожденных (ТТН) и респираторного дистресс синдрома (РДС) 14/38 (36,8%), течение врожденной пневмонии 18/38 (47,4%). В контрольной группе причинами поступления в ОРИТН были: течение ТТН и РДС 16/27 детей (59,3%), течение врожденной пневмонии 11/27 (40,7%). По-видимому, такое распределение новорожденных связано с большим количеством женщин, поступающих в Центр с высоким перинатальным риском (стационар IIIБ уровня). После стабилизации состояния из отделения реанимации дети переводились в отделение патологии новорожденных.
Большинство детей основной и контрольной групп, несмотря на осложненное течение беременности, родились в удовлетворительном состоянии (444/500 (88,8%) и 447/500 (89,4%), соответственно), и наблюдались в послеродовом отделении акушерского стационара. За время наблюдения в отделении у 35/500 детей (7,0%) в каждой группе зафиксированы нарушения ранней неонатальной адаптации, что потребовало их перевода в специализированные неонатальные отделения Центра. Из них 9/500 (1,8%) и 13/500 (2,6%) детям на 2–3-и сутки жизни из послеродового отделения потребовалось оказание специализированной медицинской помощи в условиях ОРИТН (р>0,05). В отделение патологии новорожденных для дальнейшего наблюдения, обследования и лечения из послеродового отделения в течение первых трех дней раннего неонатального периода были переведены 26/500 новорожденных (5,2%) основной группы и 22/500 ребенка (4,4%) контрольной, р>0,05. Остальные дети (409/500 (81,8%) и 412/500 (82,4%) новорожденных) в исследуемых группах, р>0,05) были выписаны домой в удовлетворительном состоянии из послеродового отделения под наблюдение участкового педиатра.
Важно отметить, что заболеваемость детей, матери которых перенесли коронавирусную инфекцию в I триместре была статистически значимо выше, чем у детей, чьи матери переболели во II и III триместрах: 132/500 (26,4%) против 74/500 (14,8%) и 93/500 (18,6%), соответственно (р<0,05).
Несмотря на то, что среди детей основной группы у 19 детей нельзя было исключить перинатальный контакт с новой коронавирусной инфекцией после рождения, ни у одного ребенка по результатам исследования методом полимеразной цепной реакции мазка из носоглотки в первые 2 часа жизни, на 3-и сутки и на момент выписки вирус SARS-CoV-2 выявлен не был.
Тяжесть состояния детей основной группы, нуждающихся в стационарном лечении, была обусловлена: перинатальными инфекциями (пневмония, ринит, отит), геморрагическими состояниями, транзиторными метаболическими нарушениями (неонатальная гипогликемия, гипербилирубинемия новорожденных), дискинезией желудочно-кишечного тракта. При этом частота выявления ринита, отита, гипогликемии и геморрагического синдрома у новорожденных основной группы была статистически значимо выше, чем у детей группы сравнения (табл. 3).
Выводы
1. Заболевание COVID-19 во время беременности статистически значимо чаще встречается у женщин с хронической артериальной гипертензией, наследственной тромбофилией, нарушением жирового обмена, урогенитальными инфекциями и анемией.
2. У новорожденных, родившихся у женщин, перенесших COVID-19 в I триместре, отмечена статистически значимо более высокая заболеваемость (р<0,05). Также следует отметить, что у данной группы женщин наблюдалась тенденция к невынашиванию беременности, однако статистически значимых различий выявить не удалось (р=0,06).
3. У новорожденных детей от женщин, перенесших новую коронавирусную инфекцию в III триместре, статистически значимо чаще регистрируются ринит и отит в раннем неонатальном периоде.
4. Нарушение ранней неонатальной адаптации новорожденных у женщин, перенесших инфекцию, вызванную вирусом SARS-CoV-2 во время беременности, могут быть обусловлены как инфекционными, так и неинфекционными факторами, осложняющими течение беременности и родов.
