В настоящее время известно, что на фоне умеренного увеличения массы тела наблюдается ускорение полового развития девочек и более ранние менархе. На фоне начинающегося ожирения происходят нарушения менструального цикла в виде нерегулярных менструаций или обильных и длительных менструальных выделений.
При ожирении с индексом массы тела (ИМТ) 28—37 кг/м2 нарушения менструальной функции характеризуются опсоменореей, стойкой ановуляцией (по тестам функциональной диагностики). Часто отмечаются поликистозные изменения яичников и их двустороннее увеличение с утолщением капсулы [2, 6].
Вклад ожирения в нарушение репродуктивной системы молодых женщин доказан. Это нарушение овариальной функции, ранние потери беременности, формирование синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), т.е. эндокринного бесплодия. Частота данной патологии составляет 30—35% в структуре нарушений репродуктивной функции и до 70% среди пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия. Частота ранних потерь беременности возрастает до 40-50% [3, 16,19]. Известно, что риск развития злокачественных новообразований яичников, молочных желез и других гормоночувствительных органов у женщин с ожирением повышается в 2 раза и более [15,18].
Все это требует особого внимания к проблеме репродуктивного здоровья девочек-подростков с ожирением.
Основой репродуктивной системы женщины является ось гипоталамус—гипофиз—яичники, правильное функционирование которой обеспечивает созревание полноценной яйцеклетки, адекватную подготовку эндометрия к беременности, транспорт гамет, оплодотворение, имплантацию и сохранение беременности на ранних сроках. При неадекватном функционировании регуляторных механизмов энергетического обмена система репродукции вовлекается в порочный круг. Это обусловлено локализацией центров энергетического обмена и регуляции репродуктивной функции в ЦНС.
Многофакторный патогенез ожирения с вовлечением многих систем организма обусловливает сложность и малую эффективность терапии, основой которой должно быть изменение образа жизни с соблюдением принципов рационального питания. Существует очень ограниченный ряд медикаментозных средств для лечения ожирения, из которых к нейротропным относятся сибутрамин (меридиа) и бромокриптин (парлодел). Однако они не показаны для использования у детей и подростков. Препаратом, повышающим чувствительность периферических тканей к инсулину, является метмормин (сиофор), однако применение его в детской практике нежелательно из-за побочных эффектов и опасности развития мегалобластной анемии. Патогенетически обоснованным и безопасным является воздействие физических факторов на центры регуляции ЦНС с целью коррекции гормональных и вегетативных нарушений, сопровождающих развитие ожирения, особенно в период пубертата [8].
Наиболее изученными из таких факторов являются транскраниальная магнитотерапия (ТкМТ) [9, 12] и транскраниальная электростимуляция (ТЭС) или мезодиэнцефальная модуляция [10]. ТкМТ, особенно в варианте динамического (сканирующего) воздействия, дает выраженный вегетокорригирующий, гипотензивный, липокорригирующий и седативный эффект [1, 5, 12], ТЭС оказывает седативное, эндорфининдуцирующее и вегетокорригирующее действие [10].
В последние годы все большее применение находят методики сочетанного воздействия разных физических факторов, включая ТкМТ и ТЭС как наиболее перспективные [7].
Целью работы являлась оценка эффективности различных вариантов транскраниального воздействия в коррекции репродуктивного статуса у девочек пубертатного возраста с ожирением.
Материал и методы исследования
В исследование вошло 80 девочек периода полового созревания в возрасте от 11 до 16 лет, страдающих ожирением различной степени. Группу сравнения составили 20 девочек-подростков без ожирения и практически здоровых. Обследование включало изучение анамнеза, оценку физического развития по центильным таблицам, определение ИМТ (индекс Кетле) и отношения окружности талии (ОТ) к окружности бедер, характеризующего тип ожирения (абдоминально-висцеральный и глютеофеморальный), измерение артериального давления. Половое развитие оценивали по Таннеру. Обращали внимание на сроки и последовательность появления вторичных половых признаков. Для выявления метаболического синдрома проводили стандартный пероральный тест толерантности к глюкозе, биохимический анализ крови [глюкоза, липидный спектр крови: общий холестерин (ОХ), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ), мочевая кислота], определяли уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) с расчетом индекса НОМА (homeostatis model assessment) по формуле: базальный уровень глюкозы (в моль/л) × базальный уровень инсулина (в мкЕД/мл)/22,5. Величина индекса, превышающая 2,5, свидетельствовала о наличии инсулинорезистентности. В оценку репродуктивной системы входили осмотр гинеколога, ультразвуковое исследование гениталий, определение гормонального профиля [лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), эстрадиол, прогестерон, тестостерон, пролактин] на 5-й день менструального цикла методами иммуноферментного и радиоиммунологического анализа. Для гормонального тестирования использовали наборы РИО-Т4-ПГ, ИБОХ (Беларусь), FSH IRMA, LH IRMA. PROLACTIN IRMA (Чехия).
Кроме того, всем пациентам проводили электроэнцефалографию (ЭЭГ) с выявлением характера регистрации α-ритма и дизритмии в лобных, теменных, височных и затылочных отведениях обоих полушарий головного мозга (Энцефалан-131-01). Оценивали общую спектральную мощность и ее тип по Е.А. Жирмунской.
Транскраниальные методики физиовоздействий (ТкМТ, ТЭС-терапия и их сочетание) реализовывались с помощью аппарата «АМО-АТОС-Э» (ООО «ТРИМА», Саратов. Регистрационное удостоверение Росздравнадзора РФ № ФСР 2009/04781).
Учитывая, что физическое воздействие лучше усваивается организмом, если его частотные пара-метры близки к частотам функционирования той или иной системы организма [11, 12] (1—1,5 Гц — частота нормального сердечного ритма и 8—10 Гц — нормального α-ритма электроэнцефалограммы мозга), частота сканирования магнитного поля в диапазоне 1—12 Гц. Сеансы ТкМТ осуществляли c помощью приставки «Оголовье» из комплекта «АМО-АТОС-Э» в положении больного сидя или лежа с индукцией на поверхности излучателя 20—45 мТл (в зависимости от возраста), движение поля от височной доли к затылочной синхронно на оба полушария мозга в течение 7—12 мин (по битемпоральной методике). На начальных процедурах выбирали минимальную частоту сканирования (1 Гц), затем устанавливали на уровне 10 Гц. В конце курса (2—3 последних сеанса) режим регулярного сканирования заменяли на режим «СТОХАС» — включение соленоидов по случайному закону для предотвращения адаптации к воздействию. ТЭС-терапию проводили по лобно-сосцевидной методике с потенциалом на электродах 15—20 В и средним током не более 25 мА. Частота следования пачек импульсов 50—77 Гц.
Во время исследования пациентам не назначали какой-либо лекарственной терапии, которая могла бы замаскировать или исказить действие магнитного поля или электростимуляции. Пациентами старше 13 лет и родителями всех детей подписывалось информированное согласие на участие в исследовании.
Для реализации поставленной цели все дети были разделены на 4 группы, сопоставимые по воз-расту, тяжести и давности заболевания: пациентки 1-й группы (n = 20) получали ТкМТ, 2-й группы (n=18) — курс ТЭС-терапии, 3-й группы (n=22) — сочетанное воздействие ТкМТ+ТЭС, 4-й группы (n=20) — плацебо-терапию с имитацией воздействия.
Количество процедур во всех группах 12—14. Контрольные обследования проводили через 1 и 3 мес после завершения лечения. Лечение проводилось на фоне соблюдения гипокалорийной диеты и физических нагрузок в виде пеших прогулок на дистанцию 5—6 км.
Статистическую обработку собранной информации, предварительно занесенной в специально созданную компьютерную базу данных (МS Access), осуществляли с помощью прикладных компьютерных программ (MS Access, MS Excel, Statistica for Windows).
Результаты исследования и обсуждение
При поступлении в стационар все девочки предъявляли жалобы на избыточную массу тела, снижение настроения и работоспособности. Каждая третья девочка предъявляла жалобы на нарушение сна, головные боли.
При изучении анамнеза обращала на себя внимание высокая частота антенатальной и перинатальной патологии в анамнезе больных ожирением. Неблагополучное течение беременности и родов отмечалось у 72 (90%) матерей девочек с ожирением. Гипоксическое поражение центральной нервной системы как следствие осложненного течения беременности и родов у матерей наблюдалось у 39 детей (48,75%); родовую травму шейного отдела позвоночника перенесли 40 новорожденных (50%). Развитие гипертензионно-гидроцефального синдрома на первом году жизни как результат гипоксически-травматического поражения ЦНС наблюдалось в 38 случаях (47,5%). Подобные антеи перинатальные нарушения в группе сравнения наблюдались в 1,5—2 раза реже (5 детей, 25%).
При объективном обследовании выявлено, что все девочки в основных группах имели висцеральное ожирение II—III степени выраженности, ИМТ в среднем составил 32,7±2,9 кг/м2, SDS ИМТ — 4,52±0,68. Характерным было наличие стрий на коже живота и бедер белого и розового цвета (80%), артериальная гипертензия отмечена у 40% обследуемых, гирсутизм выявлен у 25% девочек, фолликулит — у 60%. У подавляющего большинства пациенток (95%) показатель ОТ превышал 80 см и в среднем составил 91,5±7,2 см. Половое развитие характеризовалось ранним его началом (в среднем 10,8±0,8 года). Нарушения менструального цикла были обнаружены у 70% обследуемых девочек, из них наиболее часто (60 %) — по типу опсоменореи и вторичной аменореи. Доля пациенток с альгоменореей и олигоменореей была одинаковой (20 и 20 %).
При анализе лабораторных данных выявлено, что состояние липидного спектра у девочек-подростков с ожирением, в отличие от группы сравнения, характеризовалось более высоким содержанием в сыворотке крови атерогенных фракций липидов: ОХ — 5,4±0,9 против 4,5±0,9 ммоль/л в группе сравнения (p<0,05), ЛПНП — 3,5±0,8 против 2,6±0,9 ммоль/л (p<0,001), ТГ — 1,8±0,8 против 0,8±0,3 ммоль/л (p<0,001) и низким содержанием антиатерогенных фракций ЛПВП — 1,2±0,4 против 1,5±0,5 ммоль/л (p=0,005). Нарушения углеводного обмена были обнаружены у всех обследуемых пациенток: в ходе проведения перорального глюкозотолерантного теста в 100% случаев были выявлены низкие показатели гликемии, «плоская кривая», указывающая на стимулированную гиперинсулинемию. Тощаковая гиперинсулинемия и инсулинорезистентность наблюдались у 33,7 и 77,5% девочек-подростков соответственно. Метаболический синдром диагностирован у 56 (70%) обследованных девочек.
Данные УЗИ половых органов характеризовались наличием уплотнения стромы и белочной оболочки, мелкокистозными включениями, отсутствием доминантного фолликула у 42 (52,5%) пациенток с ожирением.
При изучении гормонального статуса отмечалось снижение содержания ФСГ и повышение уровня других тропных гормонов (ЛГ, индекса ЛГ/ФСГ), а также андрогенов, эстрогенов и ИРИ, что свидетельствует об активации нейроэндокринной системы (cм. таблицу).
В 1-й группе через 1 мес после лечения улучшение самочувствия отметили 14 (70%) детей, повышение работоспособности и настроения — 15 (75%), нормализацию сна и эмоционального фона — 14 (70%) пациенток. Головные боли купировались у 50% детей, артериальное давление снизилось у 16 (80%). Через 3 мес после лечения снижение массы тела отметили 10 (50%) девочек, в среднем потеря массы составила 6,35±2,36 кг от исходных значений. Менструальная функция восстановилась у каждой третьей пациентки, при этом в 50% случаев циклы стали овуляторными. Изменились средние показатели жирового обмена и достоверно снизился уровень ЛПНП (3,0±0,2 ммоль/л) и повысился — ЛПВП (1,4±0,3 ммоль/л), что привело к снижению атерогенного потенциала крови. Кроме того, на 11,1% достоверно снизился уровень ОХ до 4,8±0,8 ммоль/л (р<0,001). Отмечалось снижение на 12,5% уровня тестостерона (2,1±1,5 нмоль/л). Однако соотношение ЛГ/ФСГ изменилось незначительно и недостоверно.
Во 2-й группе улучшение самочувствия отметили 12 (66,6%) пациенток, повышение работоспособности — 11 (61,1%) девочек, головные боли купировались у 11 (61,1%) пациенток, у 2(11,1%) снизилась их интенсивность; снижение артериального давления достигнуто у 2 (11,1%) больных. Спустя 3 мес масса тела снизилась у11 (61,1%) девочек-подростков в среднем на 4,06±2,25 кг от исходных значений. Отмечалось достоверное уменьшение ИМТ, ОТ (р=0,026). Улучшение показателей углеводного обмена отмечено у11(61,1%) девочек, что привело у них к нормализации чувствительности к инсулину, уровней тощаковой и стимулированной инсулинемии. У 13 (72,2%) девочек, кроме снижения уровня тестостерона на 16,6% (2,0±0,9), отмечено достоверное снижение соотношения ЛГ/ФСГ (1,4±0,9). Менструальная функция восстановилась у 13 (72,2%) пациенток. Уровень эстрогенов в 1-й и 2-й группах практически не изменился.
В 3-й группе детей благодаря сочетанному воздействию обоих факторов спустя 1 мес получены наилучшие результаты. Улучшение самочувствия отметили 19 (86,36%) пациенток, повышение работоспособности — 20 (90,9%) детей, головные боли купировались у 19 (86,36%) пациенток, у 3 (13,6%) снизилась их интенсивность; стабилизация артериального давления достигнута у 86,36% больных. Спустя 3 мес у 20 (90,9%) подростков масса тела снизилась в среднем на 9,26±4,28 кг от исходной. Отмечалось достоверное уменьшение ИМТ, ОТ (p=0,026) у 19 (86,3%) девочек. У 20 подростков имело место достоверное улучшение показателей углеводного обмена, что привело к нормализации чувствительности к инсулину. У всех девочек, кроме нормализации уровня тестостерона (1,9±0,8 нмоль/л), снижалось соотношение ЛГ/ФСГ (1,0±0,8) и нормализовался уровень эстрогенов. Менструальная функция восстановилась у 86,3% пациенток. Одновременно на УЗИ не проявлялись исходно выявленные изменения.
В 4-й группе детей, получавших физиотерапию в виде плацебо-процедур, клиническое улучшение наступило лишь в 20% случаев. Повышение настроения и работоспособности и снижение массы тела в среднем на 3,04±1,07 кг от исходных значений отмечено у 4 (20%) девочек. При изучении лабораторных данных изменений не зарегистрировано.
Таким образом, использование различных транскраниальных методик дает положительный эффект у девочек пубертатного возраста с ожирением и нарушениями в репродуктивной системе.
Анализ ЭЭГ выявил исходно высокую частоту — 55,4% дезорганизационных и «плоских» типов, что свидетельствует о дисфункции стволовых структур мозга, нарушении вегетативной регуляции, превалировании процессов возбуждения.
Через 1 мес после лечения установлено нарастание общей мощности ЭЭГ, в основном в 1-й и 3-й группах, за счет спектральной мощности α-ритма до значений нормы в 3-й группе (с 84,5±16,2 до 132±24,6 мкВ2/Гц).
Прослеживается четкая положительная динамика в дифференцировке α-ритма, частота регистрации которого увеличилась в 1-й группе на 15—20%, в 3-й — на 22,7-36,4%. Дизритмия в этих группах уменьшилась на 20 и 22,7% соответственно. Одновременно средняя частота α-ритма в 1-й и 3-й группах возросла с 9,3±1,4 до 10,2±1,2 Гц. Можно предположить, что ТкМТ с частотой сканирования 10 Гц организует основной ритм ЭЭГ, навязывая его структурам мозга.
Ожирение оказывает существенное влияние на формирование и состояние репродуктивной функции женщин, в регуляции которой ведущая роль принадлежит вегетативной нервной системе (ВНС). Существует достаточное количество доказательств нормализующего влияния транскраниальных методик физиотерапии, и в частности ТкМТ, на функционирование ВНС [9, 12]. В данном случае ТкМТ можно рассматривать, как вариант общей магнитотерапии с присущим ей свойством синхронизировать функции различных систем организма [11, 12], включая ось гипоталамус—гипофиз—надпочечники.
Согласно исследованиям S.W. Coppack и соавт. [14], висцеральная жировая ткань, в отличие от жировой ткани другой локализации, богаче иннервирована и непосредственно общается с портальной системой. Висцеральные адипоциты имеют высокую плотность β-адренорецепторов, а также рецепторов к инсулину. Эти особенности определяют высокую чувствительность висцеральной жировой ткани к липолитическому действию катехоламинов и низкую — к антилиполитическому действию инсулина, обеспечивая хорошую восприимчивость к гормональным изменениям.
С другой стороны, не раз отмечалась восприимчивость нейроэндокринной системы к внешним физическим воздействиям общего характера (бальнеотерапия, гипокситерапия и др.), повышающим чувствительность тканей к инсулину [13, 17, 18]. К таким воздействиям в полной мере относятся транскраниальные методики с их непосредственным приложением к ЦНС. Устранение инсулинорезистентности в свою очередь привело к снижению повышенных уровней в крови тестостерона, ЛГ и ИРИ с увеличением продукции ФСГ, что принципиально с точки зрения формирования у девочек СПКЯ и как следствие бесплодия в будущем.
Висцеральному ожирению также способствует булимия, связанная с нарушением нейромедиаторного контроля за функцией пищевого поведения, центры которого находятся в гипоталамусе. Можно предположить, что оба фактора транскраниального физического воздействия дополняют друг друга, действуя однонаправленно: ТкМТ, особенно на частотах сканирования вблизи 10 Гц, организует основной ритм ЭЭГ, навязывая его структурам мозга [9, 12], способствует улучшению его биоэлектрогенеза и восстанавливает баланс нейротрансмиттеров, а ТЭС-терапия оказывает непосредственное влияние на центры пищевого насыщения через эндогенные опиаты (эндорфин, серотонин) [10].
Таким образом, использование различных транскраниальных методик физиотерапевтического воздействия привело к улучшению показателей клинико-гормонального статуса у девочек-подростков с ожирением.
Наиболее эффективной оказалась методика сочетанного транскраниального воздействия, которая позволила добиться позитивных результатов у 86,3% девочек.
В свете последних исследований [4], метаболические нарушения и без ожирения нередко приводят к СПКЯ у женщин зрелого возраста.
Из этого следует, что при выявлении у девочек различных нарушений в репродуктивной системе необходимо исследовать параметры метаболизма и своевременно назначать корригирующую физиотерапию с целью профилактики СПКЯ в будущем.
Терапией выбора при этом является сочетанная транскраниальная физиотерапия, осуществляемая с помощью отечественного аппарата «АМО-АТОС-Э».
