Врастание плаценты определяется как патологическое прорастание ворсин хориона пограничной зоны, разделяющей мышечный и слизистый слой матки [1]. Многие исследователи объединяют варианты данного патологического прикрепления плаценты в различные системно-терминологические комплексы, суть которых одинакова и сводится к невозможности самостоятельного ее отделения после рождения плода. Говоря об истинном врастании, следует отметить, что с морфологической точки зрения выделяют три ее варианта в зависимости от степени инвазии ворсин трофобласта. При неглубоком внедрении, не доходящем до мышечного слоя матки, принят термин placenta accreta. Врастание плаценты в миометрий описывается как placenta increta, а прорастание серозной оболочки – placenta percreta, которое клинически является наиболее сложным вариантом [2, 3].
Анализ факторов риска, известных в качестве основных триггеров в развитии нарушения инвазии трофобласта, позволяет выделить пациентов, риск врастания плаценты у которых достоверно выше. Как уже известно, к наиболее значимыми факторам риска относятся предшествующие гистеротомии, выполненные в ходе оперативного абдоминального родоразрешения или консервативной миомэктомии, предлежание плаценты, а также различные внутриматочные вмешательства: кюретаж, аблация эндометрия и другие. Применение различных способов диагностики данного заболевания, особенно в декретированной группе, позволяет в той или иной степени определить врастание плаценты [4]. Тем не менее, не все женщины проходят должное обследование, встают на учет в женских консультациях на ранних сроках беременности, не во всех лечебно-профилактических учреждениях есть квалифицированные врачи лучевой диагностики, акушеры-гинекологи, способные грамотно вести пациенток с данной патологией. Подобные ограничивающие факторы приводят к неправильной оценке клинической картины, что является критичным, так как в любой момент может привести к массивному кровотечению или экстренной гистерэктомии и даже смертельному исходу [5].
Диагностика
Основными методами, применяемыми в диагностике врастания плаценты, являются методы инструментальной визуализации, среди которых важное место занимает ультразвуковой метод. Применение цветного допплеровского картирования уточняет особенности плодового и плацентарного кровотоков, чьи характеристики позволяют с большей точностью поставить данный диагноз и уточнить степень инвазии плаценты. Дополняющим методом служит магнитно-резонансная томография (МРТ), способствующая выявлению характерных признаков, в тех случаях, когда применение ультразвукового исследования (УЗИ) ограничено.
Следует отметить, что в редких случаях отсутствуют классические факторы риска: рубец на матке от предыдущего кесарева сечения и предлежание плаценты, которые в сочетании с недостаточным пренатальным обследованием зачастую осложняют своевременную диагностику врастания плаценты. В связи с этим данное состояние устанавливается только интраоперационно или во время влагалищных родов. Клиническая картина при данной патологии в III периоде родов во время родоразрешения через естественные родовые пути – это непрекращающееся маточное кровотечение, отсутствие признаков отделения плаценты и невозможность выделения последа ручными методами. Определение врастания плаценты во время проведения кесарева сечения не представляется сложной проблемой, так как хорошо визуализируется участок проросшей стенки матки, и полноценное отделение плаценты в данном месте не представляется возможным.
Ультразвуковое исследование
По данным ряда авторов, чувствительность УЗИ составляет от 80 до 90%, специфичность – порядка 98%, хотя имеются данные и с более скромными значениями [6, 7]. В 2014 году в исследовании, проведенном в специализированных центрах, сообщалось об уровне чувствительности, близком к 53,3%, и специфичности, равной 88%, что говорит о том, что лишь половина действительно больных с помощью данного метода будет определена в ходе диагностического поискового этапа. Общая прогностическая точность данного метода составила всего 65% [8]. Непосредственное расположение места врастания также, вероятнее всего, оказывает свое влияние на точность исследования [9].
Ультразвуковые характеристики, указывающие на врастание плаценты, могут изменяться в зависимости от срока гестации и степени зрелости плаценты, в связи с чем важную роль имеет диагностика на ранних этапах эмбрионального развития. Начиная с первого триместра возможно патологическое прорастание ворсин на различную глубину стенки матки, особенно если имеет место нарушение гистоархитектоники ткани и замещение миометрия фиброзной рубцовой тканью. Подобное состояние грозит массивным кровотечением при выскабливании стенок матки, выполненном по различным показаниям [10, 11]. Первый триместр является наименее чувствительным в определении врастания плаценты [12]. C.H. Comstock в ретроспективном анализе ультразвуковых сканограмм, выполненных до 10 недель на небольшой выборке, отметил, что более чем у половины пациенток с врастанием плаценты четко дифференцируется плацентация эмбриона в области рубца, где абсолютно у всех имело место локальное истончение миометрия [13]. Важным критерием является обнаружение плодного яйца, имплантированного в нижнем маточном сегменте на передней стенке матки [14]. Более того, возможна имплантация непосредственно в нишу, образовавшуюся в области рубца от предыдущего кесарева сечения. В ретроспективном исследовании гистеросальпингограмм у 150 женщин после оперативного абдоминального родоразрешения были выявлены различного рода дефекты в 60% в проекции разреза на матке [15]. В литературе описывается такой термин, как «беременность в рубце», который по своей сути означает непосредственный рост эмбриона в рубце от кесарева сечения, окруженный миометрием, однако его фактическое применение гораздо шире, и сводится к описанию низкой имплантации в рубцовую зону [16, 17]. Уже на данном сроке можно отметить нерегулярность сосудистых пространств в проекции плацентарной площадки. С 8 недели сосудистые изменения в связи с патологическим неоангиогенезом и полнокровием усиливаются, давая возможность определять при ультразвуковом исследовании такой важный признак, как плацентарные лакуны [18, 19]. Для них характерна скорее более линейная и неправильная форма, чем гладкая и округлая с турбулентным кровотоком внутри, как правило, не имеющая высоко эхогенной границы [20]. Эхо-структура такой плаценты приобретает негомогенный характер за счет множественных лакун (сосудистых образований неправильной формы), что создает картину «швейцарского сыра» [21]. Визуализация лакун имеет высокую диагностическую ценность: ее чувствительность составляет 79% на сроке 15–20 недель и 93% – на сроке 15–40 недель, однако другие авторы сообщают более скромные цифры [13]. Степень инвазии плаценты напрямую коррелирует с ростом их числа [22]. Ряд исследователей (Finberg, Yang) в своих работах используют специальные бальные шкалы от 0 до 3, соответственно повышению их числа. Показатель 1 и более ассоциирован с повышенным риском гемотрансфузии, развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания, перехода к гистерэктомии, а также необходимости проведения экстренной реанимационной помощи [23]. В своем исследовании Z.S. Bowman показал, что для диагностики данной патологии достаточно обнаружить 5,0±2,7 лакун, тогда как при постановке ложноположительного и ложноотрицательного диагноза их выявлялось более чем в 2 раза меньше [8]. Причем их расположение не обязательно должно быть в непосредственной близости с областью инвазии плаценты [24]. Cali с соавт. в своей работе показали, что у пациенток с верифицированным морфологическим вариантом placenta percreta число лакун достигало 6 во всех случаях [25]. Некоторыми авторами указывается другой важный патогномоничный признак, такой как отсутствие гипоэхогенной ретроплацентарной зоны, который также может определяться с самых ранних сроков беременности.
Одним из важных косвенных прогностических признаков является обнаружение предлежания плаценты, при котором, как отмечалось ранее, риск врастания плаценты значительно повышается. Выявление нормальной локализации плаценты, ее формы, гомогенности, а также интактного мочевого пузыря, в котором четко различима его граница с плацентой, может в большинстве случаев исключать врастание плаценты. Локализация плаценты не по передней стенке значительно снижает прогностическую ценность данного метода.
Во многих случаях верифицированного врастания плаценты по результатам УЗИ определялось истончение или нарушение структуры миометрия [26]. При более глубокой инвазии плаценты выявлялось нарушение стенки мочевого пузыря, при котором определяется ее прорастание и пролабирование плацентарной ткани под брюшину малого таза и стенку мочевого пузыря. Для лучшей визуализации внешней границы мочевого пузыря рекомендуется выполнять трансвагинальное эхографическое исследование при частично наполненном пузыре. Прерывистость этой линии является результатом увеличения венозного полнокровия в пузырно-маточном пространстве и наличия сосудистого компонента, выходящего за пределы матки и напрямую соединяющего мочевой пузырь с плацентой, так что для более детального изучения необходимо применять также цветное доплеровское картирование [3, 20]. При обширной гиперваскуляризации извилистыми сливными сосудами на всю толщу стенки, создающей впечатление аневризмы или грыжевого мешка, вероятнее всего подозревать placenta percreta [25]. Таким образом, многие авторы сходятся во мнении, что УЗИ способствует дифференциальной диагностике наиболее глубокой степени инвазии плаценты [27, 28].
Таким же прогностически важным критерием, как и сосудистые лакуны, является истончение миометрия менее 1 мм (при нормальной толщине 4±1 мм), что само по себе является довольно опасным состоянием и может вызвать разрыв матки [24]. Отсутствие гипоэхогенной ретроплацентарной зоны – линейного участка обычно темного цвета между миометрием и плацентой, образованного предположительно за счет decidua basalis, может также служить одним из продромов врастания плаценты. Однако в ряде работ было показано, что данная характеристика имеет место в случаях непатологического прикрепления плаценты по передней стенке. В работе Wong отсутствие гипоэхогенной ретроплацентарной зоны обнаруживалось у 100% женщин, имевших врастание плаценты, в то же самое время определялось у 65% женщин с нормальной плацентацией [3].
Цветное допплеровское картирование позволило Chou с соавт. прийти к выводу, что визуализация низкорезистентных сосудов, соединяющих плаценту и мочевой пузырь, является основным критерием в ходе диагностического этапа врастания плаценты данным методом [20]. Выявление турбулентного лакунарного кровотока, увеличение субплацентарной васкуляризации и прерывность кровотока сосудов миометрия являются также косвенными признаками врастания плаценты [29]. Гиперваскуляризация пузырно-маточного пространства, о которой уже говорилось выше, при цветном допплеровском исследовании имеет более высокую чувствительность по сравнению с черно-белым: 90 и 70% соответственно [25].
Магнитно-резонансная томография
МРТ является методом относительно новой модальности и не применяется рутинно в клинической практике. В работе Carri R. Warshak, посвященной изучению эффективности методов инструментальной визуализации врастания плаценты показано, что чувствительность и специфичность МРТ составляют 88 и 100% соответственно [30]. Другая работа 2014 года, опубликованная во Франции, со схожим дизайном исследования продемонстрировала, что только 67% случаев placenta accreta были определены данным методом [31]. Более того, во всех работах перед проведением МРТ всем женщинам, у которых подозревалось врастание плаценты, выполнялось УЗИ, что, безусловно, снижает валидность полученных данных. Ряд работ не имели морфологической верификации, или исследовалась только плацентарная ткань, что снижает качество полученных результатов ввиду отсутствия достоверного критерия истины. В 2014 году в проведенном мета-анализе, охватывающем 18 исследовательских работ, была определена прогностическая ценность МРТ, в котором чувствительность составила 94,4%, а специфичность приближалась к 84%, положительное отношение правдоподобия – 5,91, а отрицательное отношение правдоподобия – 0,07.
Таким образом, оба метода (УЗИ и МРТ) не имеют какой-либо значимой разницы в своей прогностической ценности [32]. Принимая во внимание большую вариабельность значений чувствительности и специфичности МРТ, высокую стоимость и низкую доступность исследования, его ограниченность применения, данный метод можно отнести к дополнительным в диагностике патологии прикрепления плаценты и рекомендовать для уточнения или подтверждения заболевания в тех случаях, когда рутинного УЗИ оказывается недостаточно. Подобная ситуация чаще всего ассоциирована с ограниченными возможностями УЗИ: при расположении плаценты по задней или боковым стенкам матки, расположении рубца после миомэктомии на задней стенке матки, аблации эндометрия в анамнезе или необходимости детальной оценки степени инвазии плаценты, особенно в случаях placenta percreta, когда исследуется вовлеченность соседних органов.
Ранние работы, посвященные поиску МР-критериев, позволяющих диагностировать врастание плаценты, были сфокусированы на визуализацию признаков непосредственной инвазии плаценты в стенку матки: плацентарная ткань в толще миометрия или кнаружи от него, истончение или прерывность мышечного слоя матки, потеря темной маточно-плацентарной полосы при Т2ВИ режиме, а также отсутствие четкой границы между стенкой матки и мочевым пузырем. Применение контрастирования в ходе проведения МРТ позволяет, по мнению ряда авторов, повысить диагностическую ценность метода, что объясняется наилучшей демаркацией наружной поверхности плаценты относительно миометрия, а также устранением путаницы между гетерогенными сигналами, относящимися к плацентарным сосудам, и теми, что поступают от материнского кровотока [30, 33]. Однако безопасность применения подобной методики противоречива, так как до сих пор нет однозначного мнения в вопросе воздействия контрастного агента на плод. Более того, в России не зарегистрировано ни одного контрастного препарата, разрешенного для применения во время беременности.
В 2007 году Lax дополнил диагностику другими важными критериями: наличие нерегулярных толстых внутриплацентарных «полос», сниженного на Т2ВИ МР-сигнала, выраженная плацентарная гетерогенность, выбухание нижнего маточного сегмента [34]. Позднее Lim с соавт. определили толстые внутриплацентарные гипоинтенсивные на Т2ВИ «полосы» у всех женщин с врастанием, однако они также встречались и в случаях нормального прикрепления плаценты, но имели меньшие размеры [35]. Морфологический субстрат, детерминированный данным признаком, вызывает разногласия и может быть отнесен к очагу гематомы, инфаркта или фиброза. Derman в своей работе подтвердил и дополнил результаты предыдущих исследований: сосуды диаметром 6 и более миллиметров, которые по своей сути являются лакунами, представляются также надежными признаками врастания плаценты [36]. В 2014 году был опубликован еще один признак – пролабирование тканей плаценты в область внутреннего зева, который определялся в 70% всех верифицированных врастаний и, в отличие от других МР-критериев, не обнаруживался ни в одном случае предлежания плаценты [37].
Представляет интерес работа Alamo, в которой было установлено, что прогностическая ценность МРТ зависит от опыта врача-исследователя и степени инвазии плаценты. Он рекомендует выполнять МРТ до 35 недель беременности, ссылаясь на затруднение распознавания истонченного нормального миометрия на поздних сроках гестации от плацентарной ткани [38]. Aoife Kilcoyne в своей статье лимитирует применение данного метода и предлагает проводить исследование, начиная с 24 до 30 недель [39].
Некоторые признаки, также как при УЗИ, определяют чаще наиболее глубокую степень инвазии плаценты. Так, по данным отечественных авторов, диагностические возможности МРТ оказались значительно выше при прорастании сосудов плаценты за пределы матки в мочевой пузырь: точный диагноз был поставлен 72,7% беременных, тогда как при УЗИ – лишь у 45,5% [40]. Неровный закругленный контур стенки матки за счет пролабирования грыжевого мешка, наполненного плацентарной тканью, внутриплацентарные гипоинтенсивные «полосы» на Т2ВИ в дополнении с вышеупомянутыми критериями являются прогностически важными в диагностике placenta percreta [39].
Стоит упомянуть о другом, менее упоминаемом в литературе методе – цистоскопии. Она находит применение в случаях прорастания плаценты в мочевой пузырь, однако не показала себя достаточно точным способом диагностики, так как внедрение сосудов происходит в детрузор, а не в слизистую его оболочку [41].
Наполнение мочевого пузыря при выполнении данной процедуры приводит к спаданию сосудов, что затрудняет их визуализацию [42]. Более того, с гистологической точки зрения, плацентарная ткань никогда не врастает в стенку мочевого пузыря [43].
Заключение
Подводя итог вышеописанным методам, можно заключить, что прогностическая ценность МРТ не превышает таковую при УЗИ, а ее сфера применения может быть дополнена в случаях локализации плаценты по задней стенке или при инвазии плаценты в соседние органы. Параметральная инвазия, а также шеечно-треугольниковая сосудистая гиперплазия, сформированная за счет влагалищно-маточных анастомозов, отходящих от внутренней половой артерии (влагалищные и нижнепузырная артерии) между треугольником Льето мочевого пузыря и шейкой матки, также может быть визуализирована только с помощью МРТ [44]. Накопленный мировой опыт делает перспективным дальнейшее изучение каждого из методов диагностики врастания плаценты, учитывая степень инвазии плаценты в надлежащем сопоставлении с морфологическими и интраоперационными данными, что позволит определять наиболее «качественные» признаки и критерии для корректной интерпретации диагноза.
