Повышенный уровень гомоцистеина был предложен в качестве модифицируемого фактора риска ишемической болезни сердца, инсульта и деменции [1–3]. Прием фолиевой кислоты с пищей – это основной фактор, определяющий концентрацию гомоцистеина в крови, и прием витаминов, содержащих фолиевую кислоту, эффективно снижает концентрацию гомоцистеина [4, 5]. Однако оптимальная доза фолиевой кислоты, связанная с максимальным снижением концентрации гомоцистеина, изучена недостаточно. В настоящее время проводится несколько крупномасштабных РКИ, чтобы убедиться, что снижение концентрации гомоцистеина высокой дозой фолиевой кислоты ведет к уменьшению риска рецидива сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) [6].
Сотрудничество исследователей снижения гомоцистеина было организовано для определения степени снижения концентрации гомоцистеина, достигаемого при пероральном приеме различных доз фолиевой кислоты, а также при дополнении ее витаминами В12 или В6 [5]. В первом цикле мета-анализа (или объединенного анализа), который включал индивидуальные данные 1114 участников 12 исследований, суточное потребление 0,5–5 мг фолиевой кислоты ассоциировалось со снижением концентраций гомоцистеина в плазме крови на ≈25%, однако эффект более низкой суточной дозы фолиевой кислоты не был исследован [5].
Текущий цикл совместной работы, который включал индивидуальные данные 2596 участников 25 исследований [7–26], был проведен для определения как дозозависимого влияние более низких суточных доз фолиевой кислоты на концентрацию гомоцистеина в плазме крови (что может иметь особое значение для обогащения пищи фолиевой кислотой), так и любых других дополнительных эффектов при приеме витаминов В12 или В6.
Материал и методы исследования
Нашей целью было выявление всех опубликованных и неопубликованных РКИ, в которых оценивавалось влияние приема фолиевой кислоты на концентрацию гомоцистеина в плазме крови, с добавлением или без добавления витаминов В12 или В6. Нами было обнаружено 27 таких исследований [7–28]. Исследования исключались, если в них не было контрольной группы, не получавшей лечение, оценивалось лечение только после нагрузки метионином, или лечение продолжалось менее 3 недель. Пригодные исследования были определены с помощью поисковой базы данных MEDLINE (с поиском по таким ключевым словам, как «фолиевая кислота», «витамин В12», «витамин В6», включая литературу не на английском языке), путем просмотра библиографий, а также через персональные контакты с соответствующими исследователями. Исследование, имевшее последовательный дизайн, было исключено из мета-анализа [29]. Из 27 исследований, завершенных к июню 2002 года, одно исследование с факторным протоколом было исключено из-за вмешивающегося фактора – сопутствующего приема препарата омаратрилат (Бристол-Майерс Сквибб, Принстон, NJ), который имел побочное влияние на концентрацию гомоцистеина [27]; данные еще одного исследования [28] были недоступны. Большая часть исследований проводилась в параллельных группах, однако 2 исследования [9, 19] были перекрестными; нами были использованы данные только первого периода этих исследований во избежание влияния предшествующей терапии. Назначенное лечение было скрыто во всех исследованиях за исключением двух, в которых принимали участие контрольные группы, не получавшие лечение [11, 13].
Собранная информация
Для каждого участника, включенного в эти исследования, мы провели поиск информации о возрасте, половой принадлежности, отношении к курению, анамнезе сосудистого заболевания, концентрации сывороточного креатинина, приеме витаминов до рандомизации, случайным образом назначенной схеме лечения (то есть суточной дозе фолиевой кислоты, суточной дозе любого из витаминов В12 или В6, запланированной продолжительности лечения), а также о концентрации в плазме гомоцистеина, фолата, витаминов В12 и В6 до и во время запланированного лечения.
Статистический анализ
Изучаемые дозы фолиевой кислоты были разделены на 5 категорий (<0,4, 0,4, >0,4–1,0, >1,0 до <5,0, и ≥5 мг), а медианные суточные дозы в группах этих категорий составили 0,2, 0,4, 0,8, 2,0, и 5,0 мг, соответственно. Относительные снижения концентраций гомоцистеина в группах лечения и контроля сравнивались с помощью ранее применявшегося расширения ковариационного анализа [5].
Предварительный анализ показал, что влияние приема фолиевой кислоты на концентрацию гомоцистеина в плазме крови различалось в зависимости от приема витамина В12, концентрации гомоцистеина и фолата перед началом лечения, а также от пола пациента.
Таким образом, для получения стандартизированных дозозависимых эффектов для каждого исследования мы использовали смешанную линейную модель, которая позволила получить зависимость концентрации гомоцистеина после лечения от полученных данных (степень зависимости для последних трех факторов может изменяться между исследованиями). Смешанная линейная модель также включала взаимодействие между приемом препаратов фолиевой кислоты (в любой дозе), концентрациями фолата и гомоцистеина в плазме, а также полом пациента. Взаимодействие с исходными уровнями фолата и гомоцистеина рассматривались как случайный эффект в связи со значительной гетерогенностью между результатами индивидуальных исследований. Гетерогенность РКИ-специфических эффектов для каждой дозы была оценена с помощью теста на отношение правдоподобия, а суммарные оценки были получены с помощью выражения РКИ-специфических эффектов как случайных. Данные модели были также расширены для изучения возможного изменения эффектов вследствие сопутствующего приема витамина В6, возраста, продолжительности лечения, анамнеза ССЗ, а также, для оценки гендерных различий между дозозависимыми эффектами. Статистический анализ проводился с помощью программного обеспечения SAS (версия 8,2; SAS Institute Inc, Cary, NC).
Результаты
Характеристика индивидуальных исследований
Среди 2 596 пациентов, включенных в 25 РКИ, средний (±SD) возраст составил 52±19 лет, а возрастной диапазон составлял от 17 до 92 лет. Средняя продолжительность лечения составила 8±6 недель и варьировала от 3 до 24 недель между различными РКИ (табл. 1). Около 46% участников исследования были мужчинами, у 30% участников в анамнезе были сосудистые события. Медианная концентрация гомоцистеина в плазме крови составила 10,5 мкмоль/л (интерквартильный диапазон: 8,5–13,6 мкмоль/л), а уровень фолата составил 14,2 нмоль/л (интерквартильный диапазон: 9,8–21,0 нмоль/л). Во всех исследованиях сравнивалось лечение фолиевой кислотой с контрольным лечением или лечением фолиевой кислотой с витамином В12 или витамином В6 (или обоими) с контрольным лечением; одно исследование также сравнивало различные дозы фолиевой кислоты [15], а еще одно сравнивало лечение фолиевой кислотой с комбинированным лечением [18] (табл. 2). Данные о сывороточной концентрации креатинина были доступны только для 1007 пациентов в 9 исследованиях, а медианная концентрация креатинина в этих исследованиях составила 90 мкмоль/л (интерквартильный диапазон: 80–106 мкмоль/л).
Исследование гетерогенности
Как и в предыдущем анализе некоторых из этих РКИ [5], на основе линейных смешанных моделей получены веские доказательства того, что относительное снижение гомоцистеина в плазме было значительно более выраженным при исходно более высокой концентрации гомоцистеина, при исходно более низкой концентрации фолата, а также при сопутствующем приеме витамина В12 (P<0,001 для всех). Более того, настоящий анализ показал, что относительное снижение концентрации гомоцистеина было значительно более выраженным у женщин, чем у мужчин (P<0,0001). Возраст участников исследования, наличие ССЗ, а также продолжительность лечения не оказывали значительного влияния на снижение концентрации гомоцистеина в результате приема фолиевой кислоты. Относительное снижение концентрации гомоцистеина в индивидуальных исследованиях после стандартизации по концентрациии гомоцистеина перед началом лечения 12 мкмоль/л и концентрации фолата 12 нмоль/л представлено на рис. 1; имеется равная пропорция мужчин и женщин, сопутствующий прием витамина В12 не осуществлялся. Несмотря на коррекцию этих взаимодействий, сохранялась значительная гетерогенность между результатами индивидуальных исследований в каждой из принимавших фолиевую кислоту групп.
Воздействие различных доз фолиевой кислоты на уровень гомоцистеина
Относительное снижение (и 95% ДИ) концентрации гомоцистеина в плазме в результате приема различных доз фолиевой кислоты представлено на рис. 2. После стандартизации по концентрации перед началом лечения 12 мкмоль/л гомоцистенина/л и 12 нмоль фолата/л и равным соотношениям мужчин и женщин, медианные суточные дозы 0,2, 0,4, 0,8, 2,0 и 5,0 мг фолиевой кислоты ассоциировались с 13% (95% ДИ: 10%, 16%), 20% (17%, 22%), 23% (21%, 26%), 23% (20%, 26%), и 25% (22%, 28%) снижением концентрации гомоцистеина, соответственно. Снижение концентрации гомоцистеина в плазме крови, обусловленное приемом суточной дозы фолиевой кислоты 0,8 мг, было значительно более выраженным, чем при дозе 0,4 мг (P=0,002), а снижение при дозе 0,4 мг было значительно более выраженным, чем при дозе 0,2 мг (P<0,0001), соответственно. Однако гомоцистеин-снижающее влияние суточной дозы фолиевой кислоты 0,8 мг статистически значимо не отличалось от влияния суточных доз 2,0 или 5,0 мг.
Влияние половых различий на действие фолиевой кислоты
Прием препаратов фолиевой кислоты вызывал статистически значимо (P<0,001) более выраженное снижение концентрации гомоцистеина у женщин, чем у мужчин (рис. 2). При этом величина этих различий между мужчинами и женщинами не зависела ни от от доз фолиевой кислоты, ни от различий в заболеваемости ССЗ.
Эффект добавления витамина В12 или В6 к фолиевой кислоте
Добавление витамина В12 (медианная доза 0,4 мг) к фолиевой кислоте снижает концентрацию гомоцистеина на ≈7% (95% ДИ: 4%, 9%) (P<0,0001) больше, чем в случае приема одной фолиевой кислоты. После стандартизации по концентрации перед началом лечения 12 мкмоль гомоцистеина/л и 12 нмоль фолата/л и с равной пропорцией мужчин и женщин добавление витамина В12 к фолиевой кислоте в дозе 5 мг увеличило снижение гомоцистеина с 25% (22%, 28%) до 30% (27%, 33%) (P<0,0001). Добавление витамина В12 к медианным дозам фолиевой кислоты 0,2, 0,4, 0,8, и 2,0 мг/день привело к снижению гомоцистеина на 19%, 25%, 29% и 28%, соответственно. Данных для оценки различий во влиянии различных доз витамина В12 было недостаточно. Добавление витамина В6 (в среднем 12 мг/день) к фолиевой кислоте не ассоциировалось с дальнейшим снижением концентрации гомоцистеина в плазме крови.
Влияние исходных концентраций фолата и гомоцистеина
Степень снижения концентрации гомоцистеина в плазме в результате приема фолиевой кислоты зависит от концентрации в плазме фолата и гомоцистеина перед началом лечения, как показано в табл. 3. Представленные результаты демонстрируют относительное (%) снижение уровня гомоцистеина при дозе 0,8 мг фолиевой кислоты/сутки и без сопутствующего приема витамина В12 в качестве добавки к пище в популяции с равным соотношением мужчин и женщин.
Обсуждение
В данном мета-анализе получены надежные доказательства дозозависимого снижения концентрации гомоцистеина в плазме крови в результате приема изменяющихся доз фолиевой кислоты до дозы 0,8 мг/сутки. Эта доза является самой низкой суточной дозой фолиевой кислоты, обеспечивающей максимальное снижение концентрации гомоцистеина. Суточные дозы 0,2 и 0,4 мг фолиевой кислоты ассоциировались с ≈60 и 90% максимального снижения концентрации гомоцистеина соответственно. Прием витамина В12 вызывал дополнительное снижение концентрации гомоцистеина в плазме на 7%. После стандартизации по концентрации 12 мкмоль/л гомоцистеина/л и 12 нмоль фолата/л в плазме перед лечением, совместное назначение фолиевой кислоты (≥0,8 мг) и витамина В12 снижало концентрацию гомоцистеина на ≈30%, что эквивалентно абсолютному снижению на ≈3–4 мкмоль/л в популяциях с уровнями гомоцистеина ≈10–12 мкмоль/л.
Результаты этого мета-анализа, касающиеся эффективности снижения гомоцистеина суточными дозами 0,2 и 0,4 мг фолиевой кислоты и дополнительного воздействия витамина В12, имеют прямое отношение к дискуссии об обогащению продуктов питания фолиевой кислотой и витамином B12. Введение обязательного обогащения продуктов питания фолиевой кислотой в Северной Америке в 1998 году увеличило среднюю концентрацию фолата в плазме с 11 до 23 нмоль/л и снизило среднюю концентрацию гомоцистеина у лиц среднего возраста до ≈8–10 мкмоль/л [30]. Настоящий мета-анализ также показывает, что витаминные препараты с фолиевой кислотой могут снижать концентрацию гомоцистеина лишь на ≈15% в популяциях, потребляющих обогащенные фолиевой кислотой продукты. Эти данные были подтверждены в исследованиях, проведенных после введения обязательного обогащения продуктов питания фолиевой кислотой [31].
В этом мета-анализе наблюдалась значительная гетерогенность результатов индивидуальных исследований в каждой из категорий доз фолиевой кислоты. Гетерогенность воздействия могла быть вызвана различием в обработке проб или в различиями стандартных образцов, используемых при измерении концентрации гомоцистеина, но подход к анализу (который включает межгрупповые сравнения в ходе РКИ) должен быть скорректирован с учетом такого влияния. Отчасти гетерогенность может отражать различия в изученных популяциях, включая обогащение продуктов фолиевой кислотой, долю лиц с полиморфизмом MTHFR, или состояние почечной функции. При стандартизации по исходной концентрации фолиевой кислоты и гомоцистеина анализ должен быть скорректирован с учетом влияния различий в средней концентрации гомоцистеина и фолиевой кислоты перед началом лечения (например, возникшие за счет обогащения, генетических вариантов, различий в почечной функции), хотя нет возможности внести поправку непосредственно по различиям в генотипе или почечной функции. Несмотря на то что фолиевая кислота является эффективным средством для снижении концентрации гомоцистеина, она редко приводит к нормализации концентрации гомоцистеина у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности.
В настоящее время проводятся масштабные исследования, направленные на установление возможности снижения риска ССЗ за счет приема фолиевой кислоты [6]. Практически все из этих исследований используют дозы фолиевой кислоты с медианным значением 2 мг (диапазон 0,5–40 мг), что намного больше доз, присутствующих в большинстве мультивитаминных препаратов. Настоящее исследование показало, что относительное снижение гомоцистеина после любой дозы фолиевой кислоты значительно более выражено у женщин, чем у мужчин. Если умеренное повышение риска ССЗ имеет причинную связь с повышением уровня гомоцистеина, то (при прочих равных условиях) фолиевая кислота может привести к более выраженному снижению риска у женщин.
Настоящий мета-анализ показал также, что некоторое дополнительное снижение уровня гомоцистеина достигается путем увеличения дозы фолиевой кислоты выше ≈0,8 мг/сутки, а совместное применение фолиевой кислоты с витамином В12 позволяет достичь более выраженного снижения уровня гомоцистеина в плазме, чем при приеме одной фолиевой кислоты.
Следующие лица были членами Сотрудничества исследователей снижения гомоцистеина: R. Clarke, C. Frost, P. Sherliker, S. Lewington и R. Collins (редакционный комитет); L. Brattstrom (группа Brattstrom); I. Brouwer, M. van Dusseldorp и R.P.M. Steegers-Theunissen (группа Brouwer); G. Cuskelly, M. Ward, H. McNulty и J. Scott (группа Cuskelly); M. den Heijer, H. Blom и N. van der Put (группа den Heijer); C.J. Shorah (группа Lucock); M.R. Malinow (группа Malinow); M. McMahon, J. Tobert и D. Kush (группа McMahon); E. Joosten и R. Riezler (группа Naurath); K. Pietrzik, J. Dierkes и A. Bronstrup (группа Pietrzik); P. Jacques, J. Mason и I. Rosenberg (группа Saltzman); J. Thambyrajah, M. Landray, J. Townend и D. Wheeler (группа Thambyrajah); J. Ubbink (группа Ubbink); F. van Oort, A. Melse-Boonstra и P. Verhoef (группа van Oort); J.V. Woodside, J. Yarnell, I.S. Young и A.E. Evans (группа Woodside); D. Wald, M. Law и N. Wald (группа Wald).
RC, CF, SL, PS, и RC разрабатывали исследование. RC, PS, и SL занимались сбором и сведением данных. PS и CF анализировали данные, а PS составлял таблицы и графики. RC, SL, PS, CF, и RC интерпретировали данные, писали рукописный текст, давали советы и консультации, и утвердили рукопись. Никто из авторов не имеет никакого личного или финансового конфликта интересов.
