Синдром фето-фетальной трансфузии. Фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов

Бугеренко А.Е., Курцер М.А., Сичинава Л.Г., Суханова Д.И.

Кафедра акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ; Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ
Цель исследования. Оценка эффективности фетоскопических вмешательств у пациенток с монохориальным типом плацентации при многоплодной беременности, осложнившейся развитием синдрома фето-фетальной трансфузии (СФФТ).
Материал и методы. Выполнена 61 фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов по поводу СФФТ. Возраст пациенток колебался от 18 до 39 лет. Фетоскопия выполнялась при стадии заболевания не менее II и не более IV по Quintero.
Результаты. 41 беременность закончилась рождением хотя бы одного живого ребенка. Из тяжелых осложнений отмечено 3 преждевременных отслойки нормально расположенной плаценты.
Заключение. Своевременное и успешное применение фетоскопии дает значительные шансы на успешное завершение беременности. Расположение плаценты по передней стенке матки усложняет ход вмешательства.

Ключевые слова

монохориальная двойня
синдром фето-фетальной трансфузии
фетоскопия
лазерная коагуляция анастомозов

За последние десятилетия во всем мире отмечается неуклонный рост числа многоплодных беременностей [1–3], что может быть связано с бурным развитием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Течение и исход многоплодной беременности были и остаются в целом менее благоприятными, чем одноплодной. Дополнительным фактором, ухудшающим прогноз при многоплодии, является монохориальный тип плацентации [1–6]. Помимо осложнений, характерных для многоплодия как такового, при монохориальном типе плацентации имеется риск возникновения такого специфического осложнения, как синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ). По данным разных авторов [2–4, 7–10], СФФТ различной степени тяжести осложняет от 5 до 25% беременностей с монохориальным типом плацентации, и, как правило, при развитии этого осложнения беременность заканчивается неблагоприятно, если не предпринимать никаких лечебных мероприятий.

Механизм развития СФФТ достаточно хорошо изучен [2, 7–10]. СФФТ возникает при трансфузии крови через плацентарные сосудистые анастомозы между кровеносными системами двух плодов, вызывая анемию и гипоксию у «донора», а у плода – «реципиента» – полицитемию с перегрузкой кровообращения [6–12]. Реципиент компенсирует увеличенный объем крови полиурией [7, 8, 10, 13], но белок и клеточные компоненты остаются в кровотоке, в результате увеличенное коллоидное осмотическое давление способствует переходу воды к нему из материнского русла. Образуется порочный круг: гиперволемия, полиурия, гиперосмоляльность, которые приводят к развитию сердечной недостаточности и многоводию у реципиента [7, 8, 10, 12, 13]. При развитии СФФТ во II триместре беременности существует высокий риск перинатальной гибели или повреждения головного мозга вследствие комбинации таких факторов, как внутриутробная гипоксия плода и преждевременные роды. Более того, внутриутробная гибель одного из плодов (обычно донора) влечет за собой последующую гибель или гипоксически-ишемические осложнения у второго плода [10, 14, 15].

Появление в арсенале акушеров-гинекологов эндоскопов малого диаметра дало возможность проводить радикальное устранение этиологического фактора развития СФФТ – «разделение» кровеносных систем плодов путем фетоскопической лазерной коагуляции сосудистых анастомозов (ФЛКА).

Целью данного исследования была оценка эффективности фетоскопических вмешательств у пациенток с монохориальным типом плацентации при многоплодной беременности, осложнившейся развитием СФФТ.

Материал и методы исследования

На базе Центра планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения Москвы нами за период с 2005 года по настоящее время выполнена 61 ФЛКА по поводу СФФТ.

Возраст пациенток колебался от 18 до 39 лет, первые роды предстояли 22 пациенткам, одни роды имели в анамнезе 26 пациенток, двое – 13. Из сопутствующей соматической патологии отмечались: хронический пиелонефрит (10), хронический цистит (5), анемия (2), нефроптоз (2), миопия средней степени (3), хронический тонзиллит (2). У 7 пациенток беременность наступила в результате ВРТ (ЭКО – 5, стимуляция овуляции – 2). Рубец на матке после кесарева сечения имели 6 пациенток, после миомэктомии – 2. Перенесли лапароскопическое вмешательство по поводу бесплодия 2 пациентки.

Всем пациенткам проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) на аппарате экспертного класса «Siemens Antares» с обязательным включением, помимо фетометрии, допплерометрии кровотока в системе «мать-плацента-плод».

Для выполнения фетоскопии использовали комплект оборудования и инструментов фирмы «Kарл Шторц», АИГ-лазер «Дорнье». Следует особо отметить, что на первых этапах исследования мы не применяли для доступа в амниотическую полость троакары, а осуществляли проникновение через все слои непосредственно тубусом для фетоскопа со вставленным в него стилетом. Начиная с 2010 года доступ обеспечивали через отдельный троакар 3,9 и 4,7 мм. Диаметр троакара зависел от расположения плаценты: 4,7 мм использовался при локализации плаценты по передней стенке матки. Для коагуляции анастомозов использовали хирургический полупроводниковый АИГ-лазер «Dornier Medilas fibertom 5100» 1 mWt, устанавливали мощность 45–47 Ватт в режиме «лапароскопия+аблация». Перед началом непосредственно коагуляции в обязательном порядке определяли межплодовую перегородку и тщательно отслеживали все сосуды, пересекающие ее. Ход сосудов по возможности просматривали до зоны анастомозов, обращали внимание не только на количество анастомозов, но и на их направление (артерио-артериальные, вено-венозные, артерио-венозные) и диаметр сосудов.

Хирургическую коррекцию СФФТ осуществляли под регионарной (эпидуральной или спинальной) анестезией в условиях эндоскопической операционной при ультразвуковом мониторинге.

Стадию развития СФФТ устанавливали по данным УЗИ по классификации Quintero [16, 17] (табл. 1).

ФЛКА выполнялась при стадии заболевания не менее II и не более IV.

На догоспитальном этапе проводилось стандартное клинико-лабораторное обследование, включавшее в обязательном порядке исследование состояния гемостаза пациентки.

Госпитализация пациенток осуществлялась за 1–2 суток до оперативного вмешательства с целью возможного дообследования и начала превентивной токолитической терапии.

Все обследованные пациентки (61) были разделены на 2 клинические группы в зависимости от техники вхождения в амниотическую полость. Первую группу составили 22 пациентки, у которых троакар не применялся. Во вторую группу вошли 39 пациенток, у которых для проведения фетоскопа в полость матки использовался отдельный троакар диаметром 3,9 или 4,7 мм.

В послеоперационном периоде продолжалась токолитическая терапия, а также назначался профилактический курс антибактериальной терапии и низкомолекулярный гепарин (фраксипарин), дозировка которого затем корректировалась в соответствии с данными гемостазиограммы. Контрольное УЗИ проводилось на 1-е и 7-е сутки после оперативного лечения, далее с интервалом в 2 недели.

Эффективность ФЛКА оценивалась по двум критериям: течение и исход непосредственно операции и раннего послеоперационного периода и исход беременности. Благоприятным исходом беременности считали рождение хотя бы одного живого ребенка [18–20].

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакетов приложений Microsoft Office XP для статистической обработки материала – Microsoft Excel (версия 7.0) и программы статистической обработки материала Statistica (версия 6.0) с учетом вычислительных методов, рекомендованных для биологии и медицины. Использовались методы непараметрической статистики – точный критерий Фишера. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Признаки, указывающие на развитие СФФТ, по данным литературы, выявляются при УЗИ не ранее 15 недель гестации [2, 4, 7–9, 21, 22]. Сроки беременности, при которых выполнялась операция в нашем исследовании, представлены на рис. 1.

Как видно из данных, представленных на рис. 1, большинство операций было выполнено в сроки от 18-й до 21-й недели, что совпадает с данными литературы [16, 18, 23, 24].

В мировой литературе дискутируется вопрос о необходимости фетоскопического вмешательства у беременных с СФФТ I стадии [16, 21, 25, 26]. Однако при такой ситуации мы придерживались выжидательной тактики, с тщательным наблюдением за состоянием плодов. ФЛКА выполнялись нами только при II и более стадии СФФТ. С другой стороны, примерно половина (44%) пациенток была прооперирована уже при III стадии СФФТ, когда уже имелись выраженные гемодинамические нарушения – обычно нулевой или отрицательный диастолический кровоток в артерии пуповины плода-донора. В одном из наблюдений была отмечена IV стадия СФФТ, когда гемодинамические нарушения привели к формированию гидроперикарда у плода-реципиента. Данные о стадиях СФФТ и сроках беременности на момент вмешательства представлены в табл. 2.

Как видно из представленных в таблице данных, у половины пациенток, прооперированных при III стадии СФФТ, срок беременности не превышал 19 недель, что может свидетельствовать, с одной стороны, о тяжести течения синдрома, а с другой стороны, о запоздалой диагностике данного патологического состояния на догоспитальном этапе.

При детальном анализе протоколов операций была выявлена корреляция тяжести течения заболевания (срок манифестации и стадия СФФТ) с количеством, и самое главное, характером анастомозов, что в свою очередь определялось расстоянием между пуповинами плодов. Полученные данные совпадают сприведенными в 2004 г. Т.В. Марковой [10]. При расположении пуповин на расстоянии менее 3 см мы наблюдали наличие не менее 7 анастомозов, причем как минимум один из них был большого диаметра (сопоставимого с ½ диаметра пуповинных сосудов). Данные о количестве и характере анастомозов представлены в табл. 3 и 4.

Как видно из представленных в табл. 3 и 4 данных, просматривается корреляция тяжести течения СФФТ с количеством и характером анастомозов. Наиболее значимыми были асимметричные (однонаправленные) артерио-венозные и артерио-артериальные анастомозы большого диаметра, что совпадает с данными литературы [4, 7, 10, 13, 27]. Обращает внимание нечетное количество анастомозов во всех наблюдениях, что заставляет предположить важную роль этого параметра как «пускового механизма» в развитии СФФТ. Именно нечетное число, возможно, обусловливает «асимметричность» обмена кровью между плодами, тогда как «парные» анастомозы взаимно компенсируют друг друга.

Первым признаком эффективности вмешательства мы считали «появление» эхо-тени мочевого пузыря у донора на следующие сутки при УЗИ. Этот критерий был положительным у всех пациенток, родивших 2 живых детей. В дальнейшем, с увеличением прошедшего после операции времени, отмечалось исчезновение маловодия у донора, нормализация пуповинного кровотока и уменьшение диссоциации плодов по массе.

Исходы беременности после ФЛКА (61): в 27 случаях родилось 2 живых ребенка, в 14 – 1 живой ребенок; самопроизвольные выкидыши в сроки 18–22 недели имели место в 6 случаях, преждевременные роды до 28 недель – в 14 (живых детей нет).

На втором этапе работы мы провели оценку течения беременности и перинатальных исходов после ФЛКА с использованием и без использования троакара. Данные представлены в табл. 5.

Как видно из представленных в табл. 5 данных, изменение технологии вхождения в полость матки при ФЛКА привело к улучшению перинатальных исходов (p=0,04; точный критерий Фишера).

Важный результат получен при анализе исходов ФЛКА по двум критериям: в зависимости от техники вхождения в матку и стадии СФФТ на момент вмешательства (табл. 6).

Как видно из данных, представленных в табл. 6, при использовании для вхождения в амниотическую полость тубуса фетоскопа со стилетом большее количество благоприятных исходов приходилось на II стадию СФФТ. Неблагоприятные исходы практически одинаково распределены между II и III стадиями. При использовании троакара положительный результат наблюдался в два раза чаще и практически не зависел от стадии СФФТ. Неблагоприятные исходы, так же, как и в первой группе, равномерно распределены между II и III стадиями. Следовательно, при использовании троакара не только улучшается прогноз, но и нивелируется разница между эффективностью ФЛКА при различных стадиях СФФТ.

Также нами были изучены исходы беременности в зависимости от техники вхождения в полость матки и сроков гестации, в которые проводилась ФЛКА (рис. 2).

Как видно из рис. 2, частота благоприятных исходов беременности при выполнении ФЛКА с использованием троакара статистически значимо возросла (p<0,05).

Оценивая результаты проведенных исследований в целом, следует отметить более низкий по сравнению с данными литературы [18–20, 23] общий процент (67%) благоприятных исходов, что, по-видимому, можно объяснить, помимо отсутствия достаточного опыта на первых этапах исследования, большой долей III стадии СФФТ вследствие запоздалого выявления данной патологии на догоспитальном этапе. Возможно, также это связано и с недочетами в дальнейшем ведении беременности, приведшими к выкидышу вследствие истмико-цервикальной недостаточности (4) и антенатальной гибели одного из плодов в сроке 29–30 недель гестации (2).

Следует особо подчеркнуть, что если пациентка благополучно миновала двухнедельный интервал после операции, то беременность удавалось пролонгировать как минимум на 8 недель. Вторым «критическим» периодом в плане преждевременного излития околоплодных вод, развития синдрома острой анемии-полицитемии и внутриутробной гибели одного из плодов являлись сроки гестации с 28-й по 32-ю неделю. Это можно интерпретировать как следствие прогрессивного увеличения внутриматочного объема на этой стадии беременности и увеличения по мере прогрессирования беременности диаметра мельчайших (иногда упускаемых в момент вмешательства) анастомозов до значимого диаметра, что приводит к возникновению рецидива СФФТ. Если же пациентка преодолевала и этот период, то роды заканчивались или плановым кесаревым сечением в 35–37 недель (12), или самопроизвольными родами (7). Эти результаты в целом коррелируют с данными литературы [18, 19, 23, 28, 29].

О значимости приобретения опыта при ФЛКА говорит тот факт, что средняя продолжительность вмешательства составляла в 2005–2009 годах 73 мин, а в 2010–2012 годах сократилась до 41 мин. Помимо опыта хирурга, на продолжительность операции влияет расположение плаценты. При локализации плаценты по передней стенке матки длительность вмешательства была достоверно выше (р<0,01).

Из тяжелых осложнений ФЛКА необходимо отметить: частичную отслойку нормально расположенной плаценты – 3, причем, только одна из них в течение первых 2 часов после операции, у двух других пациенток отслойка произошла после излития околоплодных вод через 10 и 4 недели после операции. Во всех этих наблюдениях в связи с начавшимся кровотечением беременность завершилась операцией кесарева сечения в экстренном порядке в сроки беременности 19, 22 и 31 неделя (оба плода, родившиеся в 31-ю неделю гестации, выжили). Наблюдались также: межоболочечная гематома – 1, излитие вод в брюшную полость – 2 (обе беременности завершились благополучно).

Заключение

Являясь тяжелым осложнением многоплодной монохориальной беременности, СФФТ должен быть не только диагностирован на ранних этапах развития, но и своевременно и адекватно корригирован для предотвращения неблагоприятного исхода для обоих или хотя бы одного плода. При ранней (до 20 недель) манифестации и/или тяжелом течении (прогрессирование на одну стадию за одну неделю) методом лечения СФФТ должна являться ФЛКА. Своевременное и успешное ее применение дает значительные шансы на благоприятный исход беременности. Расположение плаценты по передней стенке матки создает технические трудности в ходе оперативного вмешательства и увеличивает его продолжительность, однако не влияет на исход беременности в целом.

Список литературы

  1. Cleary-Goldman J., D'Alton M.E. Growth abnormalities and multiple gestations. Semin. Perinatol. 2008; 32(3): 206–12.
  2. Deprest J., Richter J., De Koninck P., van Keirsbilck J., Lewi P., De Catte L., Devlieger R. Complications and management of monochorionic twins. In: Ben-Rafael Z., ed. Proceedings 13th World congress on controversies in obstetrics, gynecology & infertility (COGI). November 4-7, Germany, Berlin; 2010: 119–25.
  3. Lewi L., Gucciardo L., Van Mieghem T., de Koninck P., Beck V., Medek H. et al. Monochorionic diamniotic twin pregnancies: natural history and risk stratification. Fetal Diagn. Ther. 2010; 27(3): 121–33.
  4. Lewi L. Monochorionic diamniotic twin pregnancies pregnancy outcome, risk stratification and lessons learnt from placental examination. Verh. K Acad. Geneeskd. Belg. 2010; 72(1–2): 5–15.
  5. Cordero L., Franco A., Joy S.D., O’Shaughnessy R.W. Monochorionic diamniotic infants without twin-to-twin transfusion syndrome. J. Perinatol. 2005; 25(12): 753–8.
  6. Van Mieghem T., Eixarch E., Gucciardo L., Done E., Gonzales I., Van Schoubroeck D. et al. Outcome prediction in monochorionic diamniotic twin pregnancies with moderately discordant amniotic fluid. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2011; 37(1): 15–21.
  7. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM); Simpson L.L. Twin to twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 208(1): 3–18.
  8. Rossi A.C., D'addario V. Twin-twin transfusion syndrome. Minerva Ginecol. 2009; 61(2): 153–65.
  9. Robyr R., Quarello E., Ville Y. Management of fetofetal transfusion syndrome. Prenat. Diagn. 2005; 2(9): 786–95.
  10. Маркова Т.В. Оптимизация тактики ведения беременности и родоразрешения при развитии синдрома фетофетальной трансфузии у близнецов: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Челябинск; 2004. 36 с.
  11. Slaghekke F., Kist W.J., Oepkes D., Pasman S.A., Middeldorp J.M., Klumper F.J. et al. Twin anemia-polycythemia sequence: diagnostic criteria, classification, perinatal management and outcome. Fetal Diagn. Ther. 2010; 27(4): 181–90.
  12. Michelfelder E., Gottliebson W., Border W., Kinsel M., Polzin W., Livingston J. et al. Early manifestations and spectrum of recipient twin cardiomyopathy in twin-twin transfusion syndrome: relation to Quintero stage. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007; 30(7): 965–71.
  13. Van Gemert M.J., Kranenburg-Lakeman P., Milovanović Z., Vergroesen I., Boer K. Polyhydramnios and arterio-arterial placental anastomoses may beneficially affect monochorionic twins pregnancies. Phys. Med. Biol. 2001; 46(3): N57–63.
  14. O'Donoghue K., Rutherford M.A., Engineer N., Wimalasundera R.C., Cowan F.M., Fisk N.M. Transfusional fetal complications after single intrauterine death in monochorionic multiple pregnancy are reduced but not prevented by vascular occlusion. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2009; 116(6): 804–12.
  15. Glinianaia S.V., Pharoah P.O., Wright C., Rankin J.M.; Northern Region Perinatal Mortality Survey Steering Group. Fetal or infant death in twin pregnancy: neurodevelopmental consequence for the survivor. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2002; 86(1): F9–15.
  16. Huber A., Diehl W., Bregenzer T., Hackelöer B.J., Hecher K. Stage-related outcome in twin-twin transfusion syndrome treated by fetoscopic laser coagulation. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006; 108(2): 333–7.
  17. Quintero R.A., Morales W.J., Allen M.H., Bornick P.W., Johnson P.K., Kruger M. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J. Perinatol. 1999; 19(8): 550–5.
  18. Cincotta R.B., Gray P.H., Gardener G., Soong B., Chan F.Y. Selective fetoscopic laser ablation in 100 consecutive pregnancies with severe twin–twin transfusion syndrome. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2009; 49(1): 22–7.
  19. Maschke C., Franz A.R., Ellenrieder B., Hecher K., Diemert A., Bartmann P. Growth after intrauterine laser coagulation for twin-twin transfusion syndrome. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2010; 95(2): F115–7.
  20. Sago H., Hayashi S., Saito M., Hasegawa H., Kawamoto H., Kato N. et al. The outcome and prognostic factors of twin-twin transfusion syndrome following fetoscopic laser surgery. Prenat. Diagn. 2010; 30(12–13): 1185–91.
  21. O'Donoghue K., Cartwright E., Galea P., Fisk N.M. Stage I twin-twin transfusion syndrome: rates of progression and regression in relation to outcome. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007; 30(7): 958–64.
  22. Dickinson J.E., Evans S.F. The progression of disease stage in twin-twin transfusion syndrome. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2004; 16(2): 95–101.
  23. Morris R.K., Selman T.J., Harbidge A., Martin W.I., Kilby M.D. Fetoscopic laser coagulation for severe twin-to-twin transfusion syndrome: factors influencing perinatal outcome, learning curve of the procedure and lessons for new centres. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2010; 117(11): 1350–7.
  24. Valsky D.V., Eixarch E., Martinez-Crespo J.M., Acosta E.-M., Lewi L., Deprest J., Gratacós E. Fetoscopic laser surgery for twin-to-twin transfusion syndrome after 26 weeks of gestation. Fetal Diagn. Ther. 2012; 31(1): 30–4.
  25. Wagner M.M., Lopriore E., Klumper F.J., Oepkes D., Vandenbussche F.P., Middeldorp J.M. Short- and long-term outcome in stage 1 twin-to-twin transfusion syndrome treated with laser surgery compared with conservative management. Am. J. Obstet. Gynecol. 2009; 201(3): 286; e1–6.
  26. Bebbington M.W., Tiblad E., Huesler-Charles M., Wilson R.D., Mann S.E., Johnson M.P. Outcomes in a cohort of patients with stage I twin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2010; 36(1): 48–51.
  27. Taylor M.J., Farquharson D., Cox P.M., Fisk N.M. Identification of arterio-venous anastomoses in vivo in monochorionic twin pregnancies: preliminary report. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000; 16(3): 218–22.
  28. Van Mieghem T., Baud D., Devlieger R., Lewi L., Ryan G., De Catte L., Deprest J. Minimally invasive fetal therapy. Minim. Invasive Fetal Ther. 2012; 26(5): 711–25.
  29. Chalouhi G.E., Essaoui M., Stirnemann J., Quibel T., Deloison B., Salomon L., Ville Y. Laser therapy for twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS). Prenat. Diagn. 2011; 31(7): 637–46.

Об авторах / Для корреспонденции

Бугеренко Андрей Евгеньевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. Ломоносова
Адрес: 119192, Россия, Москва, Ломоносовский проспект, д. 31, корп.5. E-mail: jeddit@yandex.ru
Курцер Марк Аркадьевич, председатель президиума Московского общества акушеров-гинекологов, доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. Телефон: 8 (495) 719-78-96, +7 (495) 526-61-61. E-mail: m.kurtser@mospmc.ru
Сичинава Лали Григорьевна, доктор медицинских наук профессор кафедры акушерства и гинекологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1. Телефон: 8 (495) 718-34-72
Суханова Дарья Игоревна, ординатор кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. Ломоносова
Адрес: 119192, Россия, Москва, Ломоносовский проспект, д. 31, корп. 5

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.