Говоря о проблемах нарушения иннервации мышц тазового дна, в том числе у больных с пролапсом тазовых органов («пролапс гениталий – это заболевание, при котором происходит опущение или выпадение органов малого таза через влагалище» [1]), мы подразумеваем дисфункцию полового нерва, его патологическое состояние, то есть нейропатию. Одной из причин нейропатии у женщин с пролапсом половых органов могут являться как акушерская травма, так и «перерастяжение» нерва, механически возникающее при синдроме опущения промежности [2–4]. При этом клиническими проявлениями нейропатии могут быть как чувствительные (хроническая нейрогенная тазовая боль), двигательные (нарушение функции держания, опорожнения кишечного содержимого, проблемы нарушения мочеиспускания, половые дисфункции) нарушения, так и их сочетание [5, 6].
Наиболее часто в литературных источниках в качестве синонимов, обозначающих нейропатию полового нерва, используются термины: «pudendal nerve entrapment» или «синдром канала Алькока» и «невралгия полового нерва».
Захват (защемление) полового нерва (pudendal nerve entrapment, PNE), также известный как синдром канала Алькока, является причиной хронической боли, при которой половой нерв, расположенный в малом тазу, захватывается или сдавливается [7]. Боль позиционная и усугубляется сидя. Другие симптомы при данной патологии включают как сенсорные – онемение половых органов, так и двигательные нарушения в виде выпадения функций – недержание кала и мочи [8–15].
Термин «невралгия полового нерва» часто используется взаимозаменяемо с термином «захват полового нерва» или «синдром канала Алькока», но обзорное исследование 2009 г. показало, что нет никаких прямых доказательств в поддержку приравнивания пудендальной невралгии и синдрома канала Алькока, поскольку на основе Нантских критериев, определенных в 2008 г., могут иметь место все симптомы невралгии без факта защемления полового нерва [16–18]. На наш взгляд, термин «нейропатия», также называемая «периферической невропатией», как собирательный термин может относиться к любому состоянию, которое влияет на нормальную деятельность нервов периферической нервной системы. Причины могут быть как наследственными, так и приобретенными. Говоря о нейропатии полового нерва, мы подразумеваем его аксонопатию и/или проблемы нарушения его миелинизации, т.е. демиелинизацию.
Для диагностики поражения полового нерва, его демиелинизации применяют электронейромиографию (ЭНМГ) с использованием электрода Св. Марка. Обычно используется методика оценки латентного периода М-ответа. Однако по методике Contreras Ortiz O. et al. электрод Св. Марка может использоваться и для изучения бульбокавернозного рефлекса (БКР) [19–22] – физиологического рефлекса сокращения луковично-губчатой мышцы при легком сдавливании пальцами головки полового члена или клитора [23] (рис. 1).
Согласно атласу анатомии, «половой нерв (n. pudendus) вместе с внутренними половыми сосудами выходит в область таза через подгрушевидное отверстие, огибая spina ischiadica, уходит в малое седалищное отверстие, ложится между ligamentum sacrotuberale и m. obturatorius internus, находясь в расщеплении fascia obturаtoria, которое называется пудендальный канал (canalis pudendalis, канал Alcocks’a). N. pudendus, разветвляясь в области промежности, иннервирует мышцы промежности (наружный сфинктер заднего прохода; мышцу, поднимающую задний проход; седалищно-кавернозную и луковично-губчатую мышцы; поверхностную и глубокую поперечные мышцы промежности; наружный сфинктер уретры), кожу промежности и наружных половых органов» [24].
БКР вызывает сокращение бульбокавернозных мышц за счет стимуляции полового нерва через крестцовую рефлекторную дугу. Объективно он может регистрировать время проводимости полового нерва и крестцовой рефлекторной дуги, а его латентность отражает функцию периферического полового нерва и крестцовой рефлекторной дуги [25] (рис. 2).
В предыдущих работах мы показали, что по увеличению латентности М-ответа нейропатия может быть диагностирована у 65,9% больных. Обращает на себя внимание, что у 34,1% пациенток диагноз нейропатии был поставлен только по нарушению латентности поздних феноменов глубокого пудендального рефлекса и/или БКР [26]. Следует отметить, что изучение только глубокого пудендального рефлекса не дает информации о состоянии афферентной иннервации мышц тазового дна. Вследствие этого исследование БКР может являться перспективным методом для оценки деятельности мышц тазового дна в связи с возможностью оценки нервно-рефлекторных реакций.
Однако на сегодняшний день остается невыясненным вопрос о роли БКР при ЭНМГ с оценкой латентного периода М-ответа, возникающего вследствие проведения возбуждения по дистальным отделам двигательных волокон полового нерва для диагностики пудендальной нейропатии.
В связи с вышеизложенным, целью нашего исследования была оценка клинической значимости исследования БКР и М-ответа при стимуляционной ЭНМГ полового нерва у пациенток с пролапсом тазовых органов и нейрогенным болевым синдромом.
Материалы и методы
В 2019–2020 гг. в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Минздрава России были обследованы 56 пациенток с пролапсом тазовых органов и хронической нейрогенной тазовой болью (всеми участниками дано добровольное согласие на участие в исследовании). Средний возраст – 50,1±11,6 года. Пролапс тазовых органов в форме ректоцеле присутствовал у 25/56 (44,6%) пациенток, в форме сочетания ректоцеле с внутренней инвагинацией прямой кишки – у 31/56 (55,4%).
Жалобы на болевые ощущения в прямой кишке и в анусе, иррадиирущие в копчик, в область гениталий и промежности, не связанные с опорожнением, предъявляли все 56 женщин. При этом сопутствующие жалобы на диспареунию отмечались в 11/56 (19,6%) случаев, жалобы на болезненность, онемение, парестезии в области наружных половых органов, внутренней поверхности бедра и промежности отмечались у 10/56 (17,9%) больных. Жалобы на недержание компонентов кишечного содержимого (только газов и/или газов и жидкого кала) отмечались у 48/56 (85,7%) пациенток. Жалобы на затруднения при опорожнении, неэффективную дефекацию и неполное опорожнение прямой кишки предъявляли 44/56 (78,6%) пациенток. Симптомы стрессового недержания мочи отмечались у 16/56 (28,6%), необходимость выдавливания мочи – у 10/56 (17,9%) женщин. Таким образом, по совокупности клинических жалоб у нас были пациентки с тазовым пролапсом и нейропатией полового нерва.
Все пациенткам проводилось обследование, включая физикальный осмотр, колоноскопию (для исключения органической патологии), дефекографию (для диагностики ректоцеле и внутренней ректальной инвагинации наряду с физикальным осмотром), нейрофизиологическое обследование в виде стимуляционной ЭНМГ для изучения М-ответа и БКР [27]. Все пациентки были консультированы урологом и гинекологом, а также предоставляли данные магнитно-резонансной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника для исключения органической (не обусловленной пролапсом тазовых органов) гинекологической и урологической патологии, а также нейрохирургических заболеваний.
При нейрофизиологическом исследовании сначала проводилась стандартная стимуляционная ЭНМГ для изучения латентного периода М-ответа, возникающего вследствие проведения возбуждения по дистальным отделам двигательных волокон полового нерва. В норме латентность полового нерва составляет 1,8–2,2 мс при ректальном расположении электрода, 1,55–2,54 мс – при вагинальном [28, 29]. Данный метод позволяет выявить признаки нейропатии на дистальном участке полового нерва. Далее проводили изучение БКР при помощи мостикового электрода, размещая его вертикально над областью клитора. Норма – 25–42 мс [19–22].
Статистический анализ
Для статистического анализа данных использовался статистический пакет Stata 14.2 (StataCorp). В данной работе мы останавливаемся на 5% уровне значимости (p) в качестве критической величины. Форматы описательной статистики представлены следующим образом: так как используемые количественные данные имеют нормальное распределение, используется формат М (SD), где М – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение. Проверка нормальности распределения признака, включая остатки в уравнениях регрессии, осуществляется на основании критерия Шапиро–Уилка (нулевая гипотеза о нормальном распределении). Для балльных показателей оценок (которые не могут считаться нормально распределенными) по шкалам ВАШ, Векснера, нарушения опорожнения прямой кишки формат описательной статистики выглядит как Me (Q1;Q3), где Ме – медианное значение, а Q1, Q3 – значения 1-го и 3-го квартилей соответственно.
В работе использовался точный критерий Фишера (так как ожидаемые частоты в нескольких ячейках менее 5) для таблиц сопряженности, который позволяет оценить статистическую значимость различий двух показателей (БКР и М-ответа).
В статье используется корреляционный анализ, при этом результат представлен в виде коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r) с указанием статистической значимости результата в виде р.
Для определения статистической значимости различий между изучаемыми группами пациенток в работе использовался непараметрический U-критерий Манна–Уитни.
Результаты
На основании анкетирования все пациентки имели жалобы на болевой синдром: медианное значение баллов – 6,0 (4;8) (ВАШ, максимум 10 баллов [30, 31]); затруднения при опорожнении также беспокоили всех пациенток – 7,0 (5;10) балла (Система балльной оценки нарушений опорожнения толстой кишки, максимум 22 балла [32]); жалобы на недержание компонентов кишечного содержимого (недостаточность анального сфинктера (НАС)) предъявляли 48 (85,7%) пациенток, их балл составил 8,0 (2,25;11,75) (шкала Векснера, максимум 20 баллов [33]). У 8 (14,3%) пациенток жалоб на НАС не было – 0 баллов по шкале Векснера.
Латентность М-ответа была в норме с обеих сторон у 19/56 (33,9%) пациенток (показатель составлял в среднем 2,03 (0,22) мс справа и 2,01 (0,25) мс слева). Увеличение латентности хотя бы с одной из сторон выявлено в 37/56 (66,1%) случаях (показатель составлял в среднем 2,81 (0,60) мс справа и 2,8 (0,61) мс слева). При этом одновременное увеличение латентности с двух сторон регистрировалось у 16/37 (43,2%) женщин, только с одной из сторон – у 21/37 (56,8%) пациенток. На основании увеличения латентности М-ответа хотя бы с одной из сторон у больных с пролапсом тазовых органов, болевым синдромом и нарушением функции мышц тазового дна (НАС и/или обструктивная дефекация) мы сделали заключение о нейропатии n. pudendus.
БКР вызывался во всех наших наблюдениях. Латентность БКР в пределах нормальных значений с двух сторон одновременно отмечалась только у 4 (7,1%) пациенток (28,6 (4,0) мс справа, 25,7 (3,9) мс слева) (таблица). БКР был увеличен хотя бы с одной из сторон у 6 (10,7%) пациенток (до 52,4 мс справа – у одной, в среднем до 54,3 (6,4) мс слева – у 5). У остальных 46 (82,2%) латентность БКР была увеличена с обеих сторон – до 54,9 (6,4) мс справа и 56,1 (4,9) мс слева.
Как представлено в таблице, пациенток с нормальным БКР и М-ответом в нашей выборке не существует. У 33/56 (58,9%) пациенток наблюдается нарушение латентности как БКР, так и М-ответа, из них у 13/33 (39,4%) пациенток оба ответа были изменены с двух сторон. Отметим, что оценка статистической значимости в рамках таблицы сопряженности указывает, что БКР и М-ответ между собой, скорее всего, не связаны: точный критерий Фишера 0,287.
Графически показатели латентности М-ответа и БКР справа и слева приведены на рисунке 3. Следует подчеркнуть, что средние показатели М-ответа ненамного превышают значения нормы, в то время как средние значения по БКР находятся существенно выше нормы.
Среди 4 пациенток с нормальным БКР латентность М-ответа хотя бы с одной из сторон была увеличена у всех: у 2 – справа, у 2 – слева (значения М-ответа находились на уровне 2,7 слева и 2,8 справа). Отметим, что возраст пациенток был в большинстве случаев выше 50 лет (выше среднего значения по выборке), а с возрастом показатель М-ответа в норме растет [29].
Среди 19 пациенток с нормальным М-ответом БКР был нарушен у всех хотя бы с одной стороны. При этом у них был несколько больше показатель ВАШ: медианное значение составило 7,0 (4;8) против 6,0 (4;8), но различия статистически не значимые (р=0,58).
Рассмотрим, существует ли взаимосвязь между латентностью БКР и М-ответа. Корреляция (во всех случаях мы используем коэффициент корреляции Спирмена, здесь и далее обозначаемый как r) между БКР и М-ответом дает следующие результаты.
Ожидаемо, значения М-ответа слева и справа значимо коррелируют между собой, где r=0,32 (p=0,017); аналогично значения БКР слева и справа значимо коррелируют между собой с r=0,42 (р=0,001). Таким образом, мы утверждаем, что в случае нарушения латентности в одной стороны с другой показатель, скорее всего, будет как минимум увеличен.
Однако взаимосвязи между показателями латентности по БКР и М-ответу получить не удалось. Значение БКР слева практически не коррелирует с показателями М-ответа справа: коэффициент корреляции r=0,02 (0,91) и слева r=-0,09 (0,52); значения БКР справа показывают чуть более высокие, но статистически не значимые значения соответственно: r=0,15 (p=0,27) и r=-0,14 (p=0,32).
Построение таблиц сопряженности для взаимосвязи представленных в виде бинарных переменных показателей М-ответа (1 – изменен, 0 – в норме) слева и справа с аналогичными бинарными переменными БКР слева и справа также не дает даже близких к статистически значимым показателей (во всех 4 комбинациях р>0,5).
Не наблюдается взаимосвязи между показателями М-ответа и БКР и значениями по шкале Векснера, ВАШ и возрастом пациенток. Коэффициенты корреляции между показателями М-ответа и шкалой Векснера: 0,17 (р=0,21) справа и 0,17 (р=0,22) слева, для шкалы ВАШ: -0,02 (р=0,91) справа и 0,003 (р=0,98) слева. Коэффициенты корреляции между показателями БКР и шкалой Векснера: 0,15 (р=0,26) справа и -0,07 (р=0,61) слева, для шкалы ВАШ: -0,14 (р=0,29) справа и -0,17 (р=0,22) слева. Коэффициенты корреляции между показателями М-ответа и возрастом: 0,16 (р=0,24) справа и 0,08 (р=0,56) слева, а БКР и возрастом: 0,14 (р=0,3) справа и 0,03 (р=0,85) слева. Единственное, пациентки с нормальным М-ответом статистически значимо (р=0,03) моложе пациенток с нарушенным М-ответом: 45,4 (2,58) против 52,5 (1,84) лет. Для БКР подобных различий не наблюдается.
Таким образом, статистически значимой связи между показателями М-ответа и БКР обнаружить не удалось.
Обсуждение
Результаты проведенной работы дают основание предполагать, что для определения состояния иннервации мышц тазового дна недостаточно проведения одной оценки М-ответа – требуется изучение БКР. Очевиден в настоящее время только тот факт, что при наличии клинической картины пудендальной нейропатии (невралгии) и диагностируемого нормального М-ответа необходимо дополнительное исследование не только поздних феноменов [26], но и БКР, нарушение которого мы доказали практически у всех пациенток с пролапсом тазовых органов и нейрогенной тазовой болью и которые могут являться единственными маркерами нарушения иннервации.
Увеличение латентного периода М-ответа было зарегистрировано у 66,1% пациенток с пролапсом тазовых органов и нейрогенной тазовой болью. В 33,9% случаев латентность М-ответа оставалась нормальной. БКР был изменен у 92,9% пациенток. При этом у всех женщин с нормальным М-ответом были нарушены показатели БКР. С другой стороны, во всех случаях неизмененного БКР имел место увеличенный латентный период М-ответа. Таким образом, изучение БКР, наряду с оценкой латентного периода М-ответа, позволило выявить признаки пудендальной нейропатии у всех пациенток с пролапсом тазовых органов и нейрогенной тазовой болью.
Выводы
1. Латентность М-ответа у пациенток с пролапсом тазовых органов и нейрогенной тазовой болью была нарушена у 66,1% пациенток.
2. У 33,9% пациенток с пролапсом тазовых органов и жалобами на нейрогенную тазовую боль при нормальных показателях М-ответа было выявлено изменение параметров БКР, что может быть трактовано при наличии клинических проявлений как признак пудендальной нейропатии.
3. Латентность БКР вызывалась во всех наблюдениях и была изменена у 92,9% пациенток.
4. В 7,1% случаев нормальной латентности БКР латентность М-ответа была изменена.
