Дискуссия о выборе метода родоразрешения у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения (КС) продолжается уже более 100 лет [1].
Увеличение частоты оперативного родоразрешения путем КС за последние десять лет привело к значительному росту повторно беременных с рубцом на матке. В 1980 году был принят консенсус при участии Национального института здравоохранения США и Американского колледжа акушеров и гинекологов, согласно которому наличие рубца на матке не являлось показанием для повторного КС [2]. Благодаря этому в 1995 г. частота естественных родов у пациенток с рубцом на матке достигла 51,8% [3]. Однако наряду с этим возросла частота разрывов матки и ухудшились показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [4]. К 2006 году частота естественных родов у пациенток с рубцом на матке снизилась до 15,9% [3]. Более 30% госпиталей в США прекратили ведение родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке в связи с отсутствием возможности оказания им экстренной анестезиологической и хирургической помощи в случае разрыва матки и массивного кровотечения [5–7]. Согласно проведенному внутреннему опросу практикующих акушеров-гинекологов, 25% из них не ведут роды через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке [7].
В настоящее время проведено недостаточно крупных рандомизированных исследований, доказавших преимущество превентивного повторного КС (ППКС) против естественных родов после КС (ЕРКС) [5, 8, 9]. В промежутке между 1990 и 2009 гг. в США естественным путем были родоразрешены от 39 до 70% женщин с рубцом на матке [3].
На принятие решения о тактике ведения родов влияет опыт врача, наличие в анамнезе у женщины самопроизвольных родов, планирование повторных беременностей, нежелание пациентки длительно находится в стационаре после операции, а также желание партнера присутствовать на родах [10].
Существует 3 варианта исходов для пациенток с рубцом на матке после КС: успешное родоразрешение естественным путем, ППКС или экстренное КС в родах. При всех этих вариантах самые высокие показатели материнской и неонатальной смертности развиваются при разрыве матки. Безусловно, при проведении ППКС риск развития данного осложнения минимален. Однако возрастает риск хирургических осложнений в связи с техническими сложностями при выполнении повторного чревосечения [5]. В табл. 1 представлены обобщенные данные систематического обзора 41 исследования, посвященных оценке риска развития осложнений при проведении ППКС или естественных родов у женщин с рубцом на матке [9].
Национальный институт детского здоровья и развития человека США опубликовал результаты моделирования рисков развития осложнений родов у пациенток с рубцом на матке, рассчитанных на основе данных систематического обзора. Согласно им, в гипотетической группе из 100 000 женщин с рубцом на матке в любом сроке беременности при ведении естественных родов будет 468 случая разрыва матки, 4 случая материнской смертности и 133 случая перинатальной смертности [9].
В гипотетической группе из 100 000 женщин с рубцом на матке в любом сроке гестации, при проведении ППКС у 26 будет диагностирован неполный разрыв матки по рубцу, 13 случаев составит материнская смертность и 50 случаев – перинатальная смертность [9].
В пересчете на абсолютный риск для здоровья женщины естественные роды у пациенток с рубцом на матке в 1 из 100 случаев осложнятся разрывом матки, в 1 из 10 случаев разрыва матки плод погибнет или родится с тяжелыми неврологическими нарушениями, и в 1 из 100 случаев разовьется интранатальная гибель плода. Абсолютный риск разрыва матки у женщин с плановым КС составляет 1 к 4000 (0,026%, 95% CI 0,009-0,082%) [5, 9].
Инфекционные осложнения чаще развиваются после оперативного родоразрешения и не имеют связи с наличием или отсутствием у пациенток рубца на матке. Частота гистерэктомий также существенно не отличается у женщин с рубцом на матке, родоразрешенных через естественные родовые пути или путем ППКС. Показатель материнской смертности в целом значительно ниже при ведении родов через естественные родовые пути по сравнению с ППКС (в 3,8/100 000 человек против 13,4 на 100 000; RR 0,33, 95% CI 0,13–0,88) [9]. Практически нет данных о краткосрочных и долгосрочных последствиях для новорожденного после рождения от матери с рубцом на матке [5]. Однако отмечены значительно более высокие показатели перинатальной и младенческой смертности после естественных родов по сравнению с ППКС (перинатальная смертность 0,13 против 0,05%; коэффициент неонатальной смертности 0,11 против 0,06), хотя абсолютный риск очень низок [5]. Ведение родов через естественные родовые пути ассоциируется с более высоким риском развития гипоксически-ишемической энцефалопатии новорожденных (46 на 100 000 после родов, по сравнению с 0 после КС).
Анализ объединенных данных показал, что абсолютный риск транзиторного тахипноэ новорожденных несколько выше после КС по сравнению с естественными родами (4,2 против 3,6%) [9]. Однако дополнительная вентиляция применяется чаще у новорожденных после естественных родов, чем после КС (5,4 против 2,5%). Развитие мекониальной аспирации у новорожденных, а также сепсиса выше при ведении родов через естественные родовые пути (подозрением на сепсис 5 против 2%; верифицирован сепсис 1 против 0%) [11].
Ограниченное количество проведенных исследований не позволяет сформулировать четкие показания и противопоказания для выбора метода родоразрешения у пациенток с рубцом на матке.
В настоящее время разработаны модели прогнозирования вероятности успешного естественного родоразрешения [5, 12–14]. В основе прогноза лежит учет комбинации акушерских факторов, таких как демография (возраст, раса, этническая принадлежность, индекс массы тела); тип и количество предыдущих разрезов на матке; наличие предыдущих вагинальных родов, либо до, либо после КС; зрелость родовых путей [5].
Внедренный метод ультразвуковой оценки состояния и толщины рубца на матке, а также толщины передней стенки матки в настоящее время не считается клинически доказанным и полезным в отношении выбора метода родоразрешения [5, 14].
В табл. 2 представлены обобщенные рекомендации по ведению родов у пациенток с рубцом на матке после КС, сформулированные на основании данных доказательной медицины.
При проведении КС в нижнем маточном сегменте риск формирования неполноценного рубца крайне низок, а успех естественных родов приближается к 60–70%. Частота прогнозируемого разрыва матки не превышает 0,7%. Вероятность успешного завершения родов естественным путем у пациенток с рубцом на матке возрастает, если они имели роды до или после КС, срок гестации меньше 40 недель, головное предлежание плода с массой до 4000 г. Кроме того, доказано, что вероятность успешных естественных родов у пациенток с рубцом на матке прямо пропорциональна росту женщины (для каждого 5 см на 1,33, 95% CI 1,28–1,37) и обратно пропорциональна ее массе тела (-0,55, 95% CI 0,51–0,60) [13, 15]. Интервал после КС менее 6 месяцев является самостоятельным неблагоприятным фактором риска разрыва матки и служит противопоказанием для естественных родов. Риск разрыва матки по рубцу в 2 раза выше у пациенток с двумя операциями КС в анамнезе [16]. Планирование повторной беременности после перенесенного разрыва матки должно быть отложено минимум на 18–24 месяца, а методом родоразрешения должно быть выбрано ППКС в сроки 37 недель [17].
Ведение родов через естественные родовые пути у пациенток с разрывом матки в анамнезе осложняется повторным разрывом матки в 32% в сроки от 32 до 35 недель. Вероятность успешного завершения родов ниже при сроке беременности более 40 недель [5], риск разрыва матки в такой ситуации повышается на 2–3% [18]. При многоплодной беременности риск разрыва матки не превышает таковой при одноплодной беременности. При макросомии плода вероятность неблагоприятных акушерских результатов и риск разрыва матки выше [19].
В родах необходимо проводить постоянный мониторинг маточной активности и частоты сердечных сокращений плода. При достаточной биологической готовности родовых путей при необходимости проведения активации родов следует отдавать предпочтение амниотомии. Простагландины не должны использоваться для ускоренной подготовки шейки матки или родовозбуждения в третьем триместре у женщин с рубцом на матке [20]. Вопрос о возможности применения окситоцина окончательно не решен [11]. Три больших обсервационных исследования показали повышение риска разрыва матки на фоне применения окситоцина [21], а два других не выявили повышенного риска [22]. Исследование, построенное по принципу случай-контроль, показало увеличение риска разрыва матки при увеличении дозы окситоцина. В связи с этим рекомендовано ограничить применение окситоцина дозировкой до 20 мЕД/мин с продолжительностью в активной фазе родов не более 3 часов [11].
Заключение
В представленном обзоре литературы были обобщены данные ряда исследований, посвященных вопросу тактики родоразрешения пациенток с рубцом на матке после КС. Суммируя выводы, сделанные исследователями в Европе и США, можно заключить, что:
- Родоразрешение пациенток с рубцом на матке после КС должно проводиться в стационаре 3-го уровня;
- В гипотетической группе из 100 000 женщин с рубцом на матке при ведении естественных родов будет на 9 случаев меньше материнских смертей, 650 дополнительных разрывов матки и 50 дополнительных случаев смерти новорожденных. В пересчете на абсолютный риск для здоровья женщины, в 1 из 100 случаев произойдет разрыв матки, и в 1 из 10 случаев разрыва матки произойдет неонатальная гибель плода;
- Успешный исход родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке зависит от причины, по которой было проведено первое КС, и максимален в случае наличия в прошлом естественных родов, спонтанного развития родовой деятельности, достаточной готовности родовых путей и интервале после последнего КС более 24 месяцев.
