Ректовагинальные свищи (РВС) – социально значимое заболевание, которое, не представляя непосредственной опасности для жизни, резко ухудшает ее качество. При этом, учитывая то, что наиболее частой причиной формирования патологического соустья между прямой кишкой и влагалищем является родовая травма, основной контингент заболевших – молодые женщины фертильного возраста [1]. Во всем мире РВС выявляются у 2–3 млн женщин, а их удельный вес в структуре свищей прямой кишки составляет не менее 5% [2, 3].
За более чем 100-летнюю историю лечения РВС предложено более сотни различных методик и хирургических способов лечения, однако частота рецидива РВС по-прежнему составляет от 20 до 80% [4–6].
Среди многочисленных методов лечения наше внимание привлек «инвагинационный» способ ликвидации РВС высокого уровня. Впервые схожая методика был предложена F. Koenig в 1903 г. для лечения прямокишечных свищей [7]; в последующем она модифицирована для ректовагинальных соустий R. Futh в 1918 г. [8]. Далее в литературе можно встретить лишь единичные работы (не более 16), в основном представленные как клинические наблюдения [9]. Наибольшая группа пациенток с РВС, оперированных методом «инвертации», приведена в исследовании Б.А. Агаева [10].
В настоящей работе приведены непосредственные и отдаленные результаты применения «инвагинационного» способа коррекции РВС высокого уровня в модификации НМИЦ колопроктологии (патент на изобретение №2675351 от 18.12.2018 г.) [11].
Материалы и методы
С сентября 2015 по март 2019 гг. в ФГБУ «НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Минздрава России «инвагинационный» метод хирургической коррекции РВС высокого уровня был использован при лечении 57 пациенток. Критерием включения пациенток в исследование явилось наличие РВС высокого уровня; критериями невключения: РВС с локацией свищевого отверстия ниже уровня зубчатой линии или выше последней на 7–8 см; постлучевые РВС; выраженный воспалительный процесс и гнойные затеки в области ректовагинальной перегородки; дефекты ректовагинальной перегородки более 2,5 см в диаметре; соматические заболевания в стадии декомпенсации; психические расстройства; воспалительные заболевания кишечника в стадии обострения.
Решение о включении пациенток в исследование (определение критериев включения/невключения) принималось после стандартного обследования, включающего: сбор анамнеза жизни и заболевания; сбор акушерско-гинекологического анамнеза; клинико-инструментальное обследование (осмотр, вагинальное и пальцевое исследования, бимануальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование, сфинктерометрия, колоноскопия, проктография).
Статистический анализ
Для статистического анализа данных использовался статистический пакет Stata 11 (StataCorp). Форматы описательной статистики представлены следующим образом: для количественных данных, имеющих нормальное распределение, используется формат М (SD), где М – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение; для количественных данных с распределением, отличающимся от нормального, представлены медиана (Me) и квартили первый (Q1) и третий (Q3) в формате Me (Q1;Q3).
Проверка нормальности распределения признака, включая остатки в уравнениях регрессии, осуществляется на основании критерия Шапиро–Уилка.
Для определения статистической значимости различий между изучаемыми группами пациенток с учетом зависимости групп в динамическом исследовании, когда мы изучаем одни и те же объекты в разные моменты времени, использовались: парный критерий Вилкоксона для отличного от нормального распределения признаков; парный критерий Стьюдента для нормального распределения признаков.
В данной работе мы останавливаемся на 5% уровне значимости для определения значимости различий (р<0,05).
Результаты
Все 57 включенных в исследование пациенток были оперированы «инвагинационным» способом в модификации НМИЦ колопроктологии [10]. Интраоперационных осложнений не было.
Описательная статистика приведена в таблицах 1–6.
Возраст пациенток, вошедших в исследование, колебался от 20 до 73 лет, преобладали женщины молодого возраста (табл. 1). Внутри возрастных интервалов в силу небольшого числа наблюдений распределения были ненормальными.
Наиболее частой причиной формирования РВС были роды – 29 (51%) больных (табл. 2).
Ранее 33 (57,9%) пациентки были оперированы по поводу РВС в других лечебных учреждениях, т.е. заболевание носило рецидивный характер; 13 (22,8%) из них перенесли 2 и более операции, в 11 (19,3%) наблюдениях была сформирована колостома (табл. 3).
При физикальном исследовании акцентировалось внимание на диаметре и локации свищевых отверстий в прямой кишке и влагалище, наличии воспалительно-инфильтративных изменений в области ректовагинальной перегородки, оценивалось состояние анального сфинктера и мышц-леваторов (табл. 4).
По данным ультразвукового исследования диаметр свищевого отверстия колебался от 2 до 20 мм и в среднем составил почти 6 мм. Протяженность свищевого хода составляла от 6 до 26 мм, в среднем – 13 мм (табл. 5). Отметим, что показатели диаметра и протяженности свищевого хода были нормально распределены (р<0,001)
Учитывая частичное или полное выделение кишечного содержимого через влагалище, у пациенток с РВС было практически невозможно оценить состояние запирательного аппарата прямой кишки при помощи субъективных методов и шкал, однако сфинктерометрия позволила нам выявить недостаточность анального сфинктера (НАС) у 37 (64,9%) пациенток: НАС I степени – в 27 случаях; НАС II степени – у 7 пациенток; НАС III степени – в 3 наблюдениях (табл. 6) [12].
Время операции колебалось от 25 до 100 минут, в среднем 55,8 (12,9) минуты, распределение нормальное (р=0,04)
Единственным осложнением раннего послеоперационного периода был диастаз краев влагалищной раны, возникший у 25 (43,9%) пациенток; при этом у 9 (36,0%) из них было отмечено выделение газов и кишечного содержимого из влагалища в раннем послеоперационном периоде. В 3 (12,0%) наблюдениях диастаз краев раны сопровождался дезинвагинацией свищевого хода в просвет влагалища.
Несмотря на диастаз краев влагалищной раны, у 43,9% пациенток уровень интенсивности болевого синдрома (по 10-балльной визуальной аналоговой шкале боли) в послеоперационном периоде во всех наблюдениях не превышал 3 баллов (рисунок).
Продолжительность госпитализации пациенток колебалась от 7 до 27 дней, в среднем 13,0 (4,0) дня, распределение нормальное (р<0,001) (табл. 7).
Срок наблюдения после операции составил от 5 до 56 месяцев, в среднем 23,2 (Ме=18) месяца (распределение нормальное, р=0,002). Рецидив заболевания после применения «инвагинационного» метода был выявлен в 21 (36,8%) наблюдении, при этом в 15 отмечено значительное уменьшение диаметра свищевого отверстия (в 6 случаях уменьшение до 1–2 мм привело к полной редукции клинических проявлений). Учитывая это, через 3 месяца после операции отмечено существенное улучшение качества жизни у 51 (89,5%) пациентки. Анализ качества жизни при помощи шкалы SF-36 (Quality of Life, QQL) позволил выявить его улучшение по большинству компонентов (табл. 8).
При оценке функции запирательного аппарата прямой кишки при помощи сфинктерометрии, выполненной через 3–6 месяцев после применения «инвагинационного» метода, не было выявлено практически никаких изменений по сравнению с исходными данными (различия незначимые и находящиеся на нижних границах нормы, как и до операции). Показатели среднего давления как до, так и после операции распределены ненормально. Медианное давление в анальном канале в покое до операции соответствовало 37,5 (34,8;41,8) мм рт.ст.; максимальное давление сокращения – 118,5 (91,5;138) мм рт.ст. После оперативного лечения медианное давление покоя соответствовало 37 (34;40) мм рт.ст.; максимальное давление сокращения – 106,5 (89;129) мм рт.ст. (табл. 9).
Функциональная сохранность запирательного аппарата прямой кишки после операции являлась объективным свидетельством безопасности и малотравматичности «инвагинационного» метода.
Учитывая полную регрессию клинических проявлений, 6 из 21 пациентки с рецидивом заболевания от дальнейшего хирургического лечения отказались. В сроки 7–14 месяцев повторно оперированы 15/21 женщин. Из них у 9 пациенток был повторно применен «инвагинационный» метод; выздоровление отмечено у 5 из них; у 5/15 – выполнена ликвидация свища влагалищно-прямокишечным лоскутом; выздоровление отмечено у 2; в 1/15 случае – успешно произведено раздельное ушивание свищевых отверстий в прямой кишке и влагалище.
Таким образом, последовательное многоэтапное лечение РВС позволило добиться излечения у 77,2% пациентов.
Заключение
Проведенное исследование показало, что «инвагинационный» способ хирургической коррекции является операцией выбора для пациенток с РВС высокого уровня. Незначительное число послеоперационных осложнений, низкий уровень болевого синдрома в послеоперационном периоде и отсутствие повреждающего воздействия на запирательный аппарат прямой кишки свидетельствуют о безопасности метода. «Инвагинационный» способ остается актуальным в случае рецидивного течения болезни, а его применение у 9/21 пациенток с возвратом заболевания доказало возможность «реинвагинации». Таким образом, «инвагинационный» способ показал свою состоятельность и эффективность не только как самостоятельный метод, но и как полноценное звено многоэтапной тактики коррекции РВС.
