Акушерские тромботические микроангиопатии (А-ТМА) развиваются в 8–18% случаев всех ТМА и являются одной из недостаточно изученных и плохо диагностированных причин материнской и перинатальной смертности в России [1].
Классическим примером А-ТМА считается HELLP-синдром, однако наряду с ним ТМА во время беременности может быть обусловлена тромботической тромбоцитопенической пурпурой (ТТП), атипичным гемолитико-уремическим синдромом (аГУС), катастрофическим антифосфолипидным синдромом (КАФС) [2]. Наибольшие трудности у клиницистов возникают при дифференциальной диагностике HELLP-синдрома и аГУС из-за очень сходных клинико-лабораторных проявлений, а также отсутствия четких клинико-лабораторных маркеров, подтверждающих или исключающих данные синдромы [3].
Клиническая картина аГУС характеризуется значительным полиморфизмом симптомов. Однако основными проявлениями болезни являются тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия и острое почечное повреждение, составляющие классическую триаду ТМА [4]. При естественном течении аГУС имеет крайне неблагоприятный прогноз, отличается высокой летальностью. Вот почему изучение этих осложнений применительно к акушерской практике становится в настоящее время первоочередной задачей, решение которой позволит изменить прогноз, сохранить жизни большому числу молодых женщин и их потомству [5].
Приводим собственное наблюдение развития аГУС на фоне HELLP-синдрома у пациентки после преждевременных родов путем операции кесарева сечения (КС).
Клиническое наблюдение
Пациентка А., 33 лет, в сроке беременности 33 недели поступила в Перинатальный центр ГБУЗ ПОДКБ им. Н.Ф. Филатова г. Пензы с жалобами на головную боль, мелькание мушек перед глазами, боль в эпигастрии, в пояснице в течение дня, отеки голеней в течение 2 недель, ухудшение шевеления плода в течение 1 суток. В анамнезе – хронический пиелонефрит, ремиссия, мочекаменная болезнь. До 33 недель беременность протекала без особенностей. Пренатальные скрининги без отклонений. Общая прибавка в весе за беременность – 11 кг. При осмотре: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, отеки голеней, моча насыщенного цвета, по катетеру 200 мл. Частота сердечных сокращений 99 в 1 минуту, АД 170/100 мм рт. ст. При обследовании: гемоглобин 113 г/л, тромбоциты 157×109/л, общий белок – 53,5 г/л, альбумин – 32,22 г/л, АСТ – 228,6 ЕД/л, АЛТ – 152,7 ЕД/л, остальные показатели без изменений. В общем анализе мочи – белок 5 г/л. По поводу преэклампсии (ПЭ) тяжелой степени проводили магнезиальную, антигипертензивную терапию [6] и через 2 ч, учитывая тяжелое состояние пациентки, артериальную гипертензию, не поддающуюся коррекции, нарушение состояния плода, по данным кардиотокографии (КТГ) и допплерометрии, произведено КС [6]. Извлечена живая недоношенная девочка весом 1540 г, рост 43 см, с оценкой по шкале Апгар 7–8 баллов. Операция выполнена без особенностей. Кровопотеря – 500 мл.
Через 8 ч после операции у пациентки появилась рвота с примесью крови, носовое кровотечение. По катетеру моча темно-бурого цвета. Диурез 300 мл за 10 ч. По данным лабораторного исследования: гемоглобин – 62 г/л, тромбоциты – 81,0×109/л, эритроциты – 2,49×1012/л, общий белок 60,3 г/л, альбумин 33,47 г/л, АСТ – 1223,8 ЕД/л, АЛТ – 481,2 ЕД/л, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) – 4299,5 ЕД/л, общий билирубин 124,01 ммоль/л, непрямой билирубин – 92 ммоль/л, креатинин – 126,38 ммоль/л, мочевина – 9,75 ммоль/л, глюкоза – 7,99 ммоль/л, в коагулограмме – гипокоагуляция. В общем анализе мочи – протеинурия, макрогематурия. С целью купирования гипокоагуляционного кровотечения введено 1000 мл свежезамороженной плазмы, транексама 1000 мг внутривенно капельно [7]. Для снижения АД введен эбрантил 25 мг болюсно медленно. Учитывая анурию, отменена магнезиальная терапия, к лечению добавлено 100 мг фуросемида.
Через 10 ч после родоразрешения в связи с резким ухудшением состояния пациентки и развитием полиорганной дисфункции пациентка была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) областной клинической больницы им. Н.Н. Бурденко для проведения заместительной почечной терапии с диагнозом: послеродовый период; 1-е сутки после вторых преждевременных родов в сроке 33 недели путем операции КС. HELLP-синдром. ДВС-синдром. Острая почечная недостаточность в стадии анурии. Анемия тяжелой степени.
Лечение в ОРИТ включало в себя сеансы плазмообмена, продолженную вено-венозную гемодиафильтрацию, диуретическую, гипотензивную и антибактериальную терапию, профилактику стрессовых язв желудочно-кишечного тракта, гемотрансфузии [7]. После начатого лечения отмечалось повышение гемоглобина до 78 г/л, значительное снижение печеночных ферментов, ЛДГ, мочевины и креатинина, но тромбоциты прогрессивно снижались, сохранялась анурия.
На 3-и сутки отмечалось ухудшение состояния пациентки: выявлены клинические признаки дыхательной недостаточности, правосторонний гидроторакс по рентгенограмме, что потребовало искусственной вентиляции легких. В биохимическом анализе крови отмечено повышение глюкозы до 19 ммоль/л и амилазы до 400 ЕД/л, по данным КТ – диффузные изменения в поджелудочной железе. Также отмечались энцефалопатия, появление патологических неврологических кистевых знаков, гиперестезия правой половины лица, симптом Маринеску–Радовича, что говорит о поражении центральной нервной системы. По данным КТ головного мозга патологических изменений выявлено не было.
Учитывая развитие полиорганной недостаточности у родильницы с признаками микроангиопатического гемолиза и тромбоцитопенией, была констатирована ТМА. Исследован фермент ADAMТS-13, уровень которого составил 85% (референсные значения 93–113%), что позволило отвергнуть ТТП.
Принимая во внимание данные клинико-лабораторного и инструментального обследований, на 3-и сутки выставлен аГУС. На 4-е сутки после родоразрешения с целью патогенетического лечения добавлен экулизумаб (Солирис) 900 мг [8]. Предварительно проведена вакцинация препаратом Менактра 0,5 внутримышечно однократно. После первого введения экулизумаба отмечались положительная динамика, повышение гемоглобина до 81 г/л, тромбоцитов до 171×109/л, снижение ЛДГ, улучшение мозговой деятельности, появление диуреза.
На 6-е сутки в связи с положительной динамикой пациентка переведена на самостоятельное дыхание.
В целом проведено 4 сеанса плазмообмена. С 9-х суток отмечены разрешение острой почечной недостаточности и восстановление диуреза, снижение креатинина сыворотки крови, нормализация биохимических показателей крови. Продолжено введение экулизумаба.
На 15-е сутки пациентка была переведена из ОРИТ в гинекологическое отделение, а на 21-е с сутки с целью дальнейшего лечения нефрогенной артериальной гипертензии переведена в нефрологическое отделение.
Пациентка выписана на 46-е сутки после родов в удовлетворительном состоянии. В дальнейшем консультирована в НМИЦ гематологии, принято решение, что необходимости продолжения терапии экулизумабом нет, учитывая нормальные показатели лабораторных исследований.
Обсуждение
Настоящее наблюдение демонстрирует трудности диагностики, клинические проявления и течения «акушерского» аГУС на фоне HELLP-синдрома, а также возможности благоприятного исхода этого тяжелого жизнеугрожающего заболевания для матери в результате своевременно установленного диагноза и начатого лечения.
В нашем случае особый интерес представляет то, что начальные проявления заболевания были расценены акушерами как ПЭ, а в дальнейшем – как HELLP-синдром, однако предпринятое в связи с этим экстренное родоразрешение не сопровождалось ожидаемой положительной динамикой. Более того, состояние родильницы стремительно ухудшалось, было отмечено злокачественное развитие тяжелой системной патологии с быстрым формированием полиорганной недостаточности. Развитие развернутой клинико-лабораторной картины ТМА через 8 ч после родоразрешения в данном случае дает основания полагать, что тяжелая ПЭ, осложненная HELLP-синдромом, является дебютом аГУС [8].
Своевременная диагностика аГУС в течение 72 ч с момента манифестации заболевания у нашей пациентки приближается к оптимальному времени постановки этого диагноза. Начатая на 4-е сутки патогенетическая терапия экулизумабом позволила не только купировать гематологические признаки ТМА, но и полностью восстановить функцию поврежденных органов, включая печень, почки, головной мозг, легкие, поджелудочную железу. Этот результат свидетельствует о преимуществе раннего начала терапии экулизумабом в течение первой недели от дебюта аГУС.
На сегодняшний день верификация ТМА не требует сложных диагностических методов. При ТМА наблюдаются быстрое снижение гемоглобина, даже при небольшой кровопотере, повышение уровня ЛДГ и шизоцитов и снижение гаптоглобина, тромбоцитопения и нарушение функции почек [8]. В связи с этим желательно внедрить в практику родовспомогательных учреждений обязательное определение ЛДГ, шизоцитов и гаптоглобина у пациенток с осложнениями в III триместре и в процессе родов, особенно в случаях экстренного и преждевременного родоразрешения.
Заключение
Представленное наблюдение демонстрирует особенности течения и лечения «акушерского» аГУС, развившегося, как и в большинстве случаев, в послеродовом периоде в результате сочетания нескольких триггеров ТМА.
Своевременная диагностика с быстрым началом плазмотерапии, а также патогенетического лечения экулизумабом позволили полностью купировать тяжелую полиорганную патологию при фульминантном течении аГУС, развившуюся после родов, и спасти жизнь женщины.
