Разрыв силиконового импланта молочной железы

Зикиряходжаев А.Д., Рассказова Е.А., Омарова Д.Ф., Хугаева Ф.С., Скрепцова Н.С., Долгачева Д.В.

1) МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦР» Минздрава России, Москва, Россия; 2) ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Актуальность. Роль силиконовых имплантов нового поколения в современной эстетической и реконструктивной хирургии тяжело переоценить. Ежегодно в мире выполняют около 2 миллионов операций с эндопротезированием молочных желез: с целью аугментации, а также при одномоментной или отсроченной реконструкции молочных желез в случае рака молочной железы. Однако на сегодняшний день, несмотря на безопасность силиконовых имплантов, существует вероятность такого осложнения, как разрыв импланта молочной железы.
Описание. В данной статье описано клиническое наблюдение у пациентки после аугментации молочных желез. Через 15 лет диагностирован рак молочной железы с одной стороны, а также через 17 лет после аугментации – разрыв импланта молочной железы с другой стороны. Описаны результаты обследования пациентки с подтверждением разрыва импланта молочной железы. Данное клиническое наблюдение является примером, при котором у пациентки на фоне аугментации молочных желез в анамнезе при диспансерном обследовании диагностирован рак молочной железы, а далее в процессе наблюдения через 1,5 года диагностирована капсулярная контрактура импланта III  степени, для лечения который необходима была замена импланта молочной железы. В последующем был диагностирован разрыв импланта контралатеральной молочной железы, выполнена замена импланта.
Заключение. С учетом увеличения числа пациенток с аугментацией молочных желез, выполненной для эстетической цели, необходимо обследовать пациентку с имплантами молочных желез для исключения онкологических заболеваний в последующем, а также с учетом возможности разрыва импланта, который длительное время может быть бессимптомным. При выявлении разрыва импланта необходимо хирургическое лечение с удалением и одномоментной или двухэтапной заменой импланта.

Ключевые слова

силиконовый имплант
разрыв силиконового импланта
аугментация молочных желез
рак молочной железы
одномоментная реконструкция
реабилитация

Впервые эндопротезирование молочных желез было выполнено в 1962 г. в США Френком Джероу и Томасом Крониным, пластическими хирургами. Значение силиконовых имплантов в эстетической и реконструктивной хирургии в настоящее время тяжело переоценить. Ежегодно в мире проводится около 2 миллионов операций с эндопротезированием молочных желез. По данным Американского общества пластической хирургии (ASPS), за 2018 г. в США было выполнено 313 785 аугментаций молочных желез, 83 2116 реконструкций молочных желез с использованием имплантов. Импланты нашли широкое применение при гипоплазии молочных желез, выраженном птозе после кормления, врожденных аномалиях развития, а также при одномоментной или отсроченной реконструкции после мастэктомий. Со времен первой аугментации молочных желез поменялось несколько поколений имплантов. В настоящее время наиболее часто используют текстурированные силиконовые импланты с гелевым наполнителем. Безопасность и эффективность имплантов, представленных на сегодняшний день, находится под контролем FDA (Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными веществами, США). Однако, несмотря на безопасность современных силиконовых имплантов, сохраняется вероятность возникновения осложнений после эндопротезирования молочных желез. К наиболее распространенным специфическим осложнениям относят: возникновение капсулярной контрактуры, разрыв импланта, косметические деформации, пролежни.

Для визуализации имплантов молочных желез используют такие методы, как маммография, ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ). Чувствительность и специфичность КТ-маммографии в диагностике разрыва импланта молочной железы составляет 98,4% и 98,9%, в то время как рентгеновской маммографии – 7,7% и 94,8%, УЗИ – 21,5% и 71,8%, а МР-маммографии – 77,0% и 80,4% соответственно [1]. Разрывы импланта могут быть экстракапсулярными и интракапсулярными.

Однако по мере использования безопасность эндопротезов была подвергнута сомнению, в том числе из-за местных и системных побочных реакций.

Местные реакции: разрыв имплантата, утечка геля через оболочку, фрагментация эластомеров, фиброз и контрактура капсулы – изучены достаточно хорошо.

Системное воздействие силикона, в первую очередь возможные системные реакции соединительной ткани, сдвиги иммунологической реактивности и развитие аутоиммунных заболеваний до сих пор остаются предметом дискуссий; получаемые данные противоречивы. Начиная с 1984 г. различные авторы описали у носителей силиконовых имплантатов широкий спектр аутоиммунных заболеваний в когортах разной численности пациентов (3–11 800), среди них: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, полимиозит и склеродермия, синдром Шегрена, смешанное заболевание соединительной ткани. Относительный риск возникновения всех известных системных аутоиммунных заболеваний соединительной ткани составил 1,25 (95% доверительный интервал 1,08–1,41) [2].

Клиническое наблюдение

Пациентка Т., 1971 г.р., из анамнеза известно, что в 2002 г. по поводу гипоплазии и птоза молочных желез после лактации пациентке выполнена двусторонняя аугментационная маммопластика текстурированными силиконовыми имплантами McGhan 300 см3 (рис. 1).

250-1.jpg (144 KB)

В октябре 2017 г. у пациентки диагностирован рак левой молочной железы IIА стадии pT1N1MoG2, люминальный тип В, Her2-негативный. На первом этапе 28.11.2017 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена больной выполнена радикальная подкожная мастэктомия слева с одномоментной реконструкцией эндопротезом Рolyteсh Replicon 20736-445.

Диагностика рака молочных желез у пациентки не отличалась от пациенток без аугментации молочной железы и основана на маммографии, УЗИ молочных желез, биопсии и иммуногистохимии (ИГХ) опухолевого узла [3].

При плановом гистологическом исследовании № АГ 14291-309/оп: опухолевый узел 1,5×0,8×1,3 см представлен инфильтративным раком молочной железы без признаков специфичности, 2 степени злокачественности (7 баллов). В краях резекции – без опухолевого роста. В 1 из 8 исследованных лимфатических узлов – метастаз рака без признаков специфичности, с выходом за пределы капсулы узла; в остальных – гистиоцитоз синусов, очаговое жировое замещение лимфоидной ткани. ИГХ ER 8, PR 8, Her2/neu 0, Ki67 38 % – люминальный тип В, Неr2-негативный. Решением консилиума с участием хирурга, химиотерапевта и радиолога пациентке рекомендовано лечение: адъювантная химиотерапия по схеме 4АС+4Т, дистанционная лучевая терапия на область левой молочной железы РОД 2,5 Гр, СОД 50 Гр-экв, на пути регионарного лимфооттока РОД 2,5 Гр, СОД 45 Гр-экв. (рис. 2), гормональная терапия тамоксифеном (по настоящее время).

В мае 2019 г. пациентка обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена в связи с появлением боли в левой молочной железе. Объективно деформирован контур левой молочной железы: клиническая ситуация расценена как капсулярная контрактура III степени по Бейкеру (рис. 3); для лечения контрактуры выполнено хирургическое лечение, а именно, замена полиуретанового импланта на текстурированный.

251-1.jpg (158 KB)

26.06.2019 выполнена замена эндопротеза левой молочной железы на эндопротез Mentor CPG 332 495cc.

Интраоперационно диагностирована гематома в области реконструированной левой молочной железы в объеме 100 мл, иссечена капсула эндопротеза. После замены импланта и удаления гематомы пациентка консервативно лечилась дициноном в течение 5 дней. Вид пациентки после реэндопротезирования левой молочной железы – достигнут хороший косметический результат (рис. 4).

По данным обследования от 23 сентября 2019 г. на ПЭТ-КТ диагностирована деформация импланта правой молочной железы, местами с нарушением целостности. Рекомендовано УЗИ молочных желез. На момент исследования ПЭТ-КТ с 18F-ФДГ очагов патологического метаболизма неопластического характера не выявлено (рис. 5).

Пациентка обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена. Жалоб не предъявляла. При осмотре: молочные железы симметричные; на коже обеих молочных желез послеоперационные рубцы: справа – горизонтальный рубец в области субмаммарной складки; слева – горизонтальный рубец в области субмаммарной складки и периареолярный рубец с продолжением по границе наружных квадрантов. При пальпации обеих молочных желез узловые образования не определяются. В обеих подмышечных областях увеличенные лимфатические узлы не пальпируются.

УЗИ молочных желез от 24.09.2019: в подмышечных лимфатических узлах – без патологии. В правой молочной железе – эндопротез с дефектами целостности в разных местах в пределах ложной капсулы. Заключение: картина нарушения целостности протеза правой молочной железы в нескольких местах (рис. 6).

252-1.jpg (258 KB)

11.11.2019 г. пациентке выполнена замена импланта правой молочной железы на Mentor 330 сс СРG 312.

Кожный разрез – периареолярный для лучшего доступа к импланту (рис. 7).

При ревизии: имплант установлен субмускулярно; целостность капсулы импланта не нарушена, отсутствует экстракапсулярный выход гелевого содержимого импланта. Имплант удален в пределах капсулы (рис. 8–9).

Рассечена капсула импланта, в результате чего отмечен выход гелевого содержимого, весь гель удален. Выполнена капсулэктомия (рис. 9). Субумускулярно установлен текстурированный силиконовый имплант. В послеоперационном периоде не отмечено осложнений. Пациентка выписана на 4-е сутки после операции.

Обсуждение

Таким образом, за 2 года пациентке выполнено три хирургических вмешательства на молочных железах, ранее аугментированных: 1) подкожная мастэктомия слева с эндопротезированием, 2) замена эндопротеза слева из-за возникновения капсулярной контрактуры после лучевой терапии, 3) замена эндопротеза справа из-за разрыва импланта.

С помощью имплантов разного объема удалось добиться симметрии молочных желез. Косметический эффект хороший – с хирургической точки зрения и отличный – по мнению пациентки (рис. 10). Пациентка реабилитирована в социальном плане после лечения рака левой молочной железы; в настоящее время данных за рецидив и отдаленное метастазирование не выявлено.

253-1.jpg (78 KB)

По данным литературы, частота возникновения разрывов силиконовых имплантов варьирует от 10 до 14%. Однако нет стандартизированной системы отчетности для регистрации данного осложнения [4]. В 2017 г. опубликован широкий обзор разрывов имплантов молочных желез (Mentor, Allergan, Silimed), по данным которого частота возникновения разрывов после аугментации варьировала от 1,1 до 11,6%, от 2,8 до 35,4% – после реконструкции молочных желез [5]. К вероятным этиологическим факторам относят травматизацию (прямая травма груди и грудной стенки, использование компрессионной техники при выполнении рентгеновской маммографии), спонтанный разрыв в результате «старения» импланта, повреждение импланта во время операции.

Таким образом, данное клиническое наблюдение является примером, при котором у пациентки на фоне аугментации молочных желез в анамнезе, с одной стороны, диагностирован рак молочной железы; план лечения был комплексным, с включением операции, химиотерапии, лучевой терапии и гормонотерапии. В процессе наблюдения через 1,5 года диагностирована капсулярная контрактура импланта III степени, для лечения которой необходима была замена импланта молочной железы, а в последующем был диагностирован разрыв импланта контралатеральной молочной железы, выполнена замена импланта на имплант.

Заключение

В заключение необходимо отметить необходимость динамического наблюдения женщин с аугментацией молочных желез, выполненной с эстетической точки зрения, прежде всего, для исключения рака молочной железы. При этом комплекс диагностических методов не отличается от пациенток без аугментации и включает УЗИ молочных желез, маммографию. А также после аугментации молочных желез необходимо включать в процесс обследования и использовать для диагностики разрыва импланта МРТ молочных желез; данный метод является ведущим для выявления разрывов импланта. А также МРТ молочных желез дифференцирует экстракапсулярный и интракапсулярный разрыв импланта, и, соответственно, влияет на выбор хирургической тактики, а именно, возможности замены импланта одномоментно или необходимости двухэтапной реконструкции молочной железы.

Список литературы

  1. Терновой С.К., Абдураимов А.Б. Возможности современных методов лучевой диагностики в оценке состояния силиконового имплантата и окружающих его тканей после увеличивающей маммопластики. Кубанский научный медицинский вестник. 2010; 6: 139-47.
  2. Золотых В.Г., Цыпилева Е.М., Хлебникова Е.Ю., Красножон Д.А., Агишев Т.Т., Вац А.Б., Романовский Д.В., Федоров К.А., Чурилов Л.П., Яблонский П.К. Силиконовое протезирование и иммунная реактивность. Медицинский альянс. 2018; 4: 62-9.
  3. Зикиряходжаев А.Д., Сарибекян Э.К., Аблицова Н.В., Ермощенкова М.В., Запиров Г.М., Мазо М.Л., Рассказова Е.А., Широких И.М. Рак молочной железы после аугментационной маммопластики. Хирургическая тактика. Вопросы онкологии. 2018; 64(6): 768-73.
  4. Rochira D., Cavalcanti P., Ottaviani A., Tambasco D. Longitudinal ultrasound study of breast implant rupture over a six-year interval. Ann. Plast. Surg. 2016; 76(2): 150-4. https://dx.doi.org/10.1097/SAP.0000000000000539.
  5. Hillard C., Fowler J.D., Barta R., Cunningham B. Silicone breast implant rupture: a review. Gland Surg. 2017; 6(2): 163-8. https://dx.doi.org/10.21037/gs.2016.09.12.

Поступила 06.03.2020

Принята в печать 04.06.2020

Об авторах / Для корреспонденции

Зикиряходжаев Азизжон Дилшодович, д.м.н., руководитель отделения онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи,
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения РФ.
E-mail: azizz@mail.ru. ORCID: 0000-0001-7141-2502.125284, Россия, Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3.
Рассказова Елена Александровна, к.м.н., научный сотрудник отделения онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России.
Е-mail: rasskaz2@yandex.ru. ORCID: 0000-0003-0307-8252.125284, Россия, Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3.
Омарова Джанет Фридовна, аспирант ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет).
ORCID: 0000-0003-1824-6888. 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
Хугаева Фатима Славиковна, аспирант ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет).
E-mail: hugaeva@mail.ru. ORCID: 0000-0001-9749-0445.119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
Скрепцова Наталья Сергеевна, к.м.н., врач отделения ультразвуковой диагностики, МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. ORCID: 0000-0002-7817-5324.125284, Россия, Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3.
Долгачева Дарья Вячеславовна, к.м.н., м.н.с. отделения ультразвуковой диагностики, МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. ORCID: 0000-0002-7108-522Х.125284, Россия, Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3.

Для цитирования: Зикиряходжаев А.Д., Рассказова Е.А., Омарова Д.Ф., Хугаева Ф.С., Скрепцова Н.С., Долгачева Д.В. Разрыв силиконового импланта молочной железы.
Акушерство и гинекология. 2020; 9: 248-254
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2020.9.248-254

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.