Несмотря на совершенство современных схем стимуляции суперовуляции при лечении бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), проблема получения незрелых ооцитов остается актуальной как с научной, так и с клинической точки зрения. В связи с низкой фертилизацией незрелых гамет (5–10%) зачастую происходит прерывание дальнейшей терапии методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), что влечет за собой как психологические травмы, так и экономические потери. Прогнозирование получения незрелых ооцитов может позволить проводить лечение и планировать эмбриологическую тактику еще на этапе подготовки пациентки к проведению программы ЭКО. Только такой подход может обеспечить достижение максимального результата лечения бесплодия – наступление клинической беременности и рождение здорового ребенка [1].
В настоящее время в ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова разработана диагностическая панель для генотипирования пациенток с высоким риском получения незрелых половых клеток (патент на изобретение РФ от 16.02.2016, № 2577712). Проведенный многофакторный прогностический анализ предиктивной значимости полиморфизма исследованных генов позволяет достоверно прогнозировать степень зрелости ооцитов и повысить тем самым эффективность программы ЭКО. Для валидации полученной модели был проведен ROC-анализ (чувствительность составила от 73,6 до 99,3%, специфичность – от 40 до 62,5%, значение AUC (площадь под кривой) – от 69,9 до 77,4%). В качестве потенциальных молекулярно-генетических предикторов степени зрелости полученных ооцитов исследуются полиморфные локусы генов: AMHR2 (-482A>G) [rs2002555]; LHCGR 935 A>G (Asn312Ser) [rs2293275]; ESR2 G>A [RsaI] [rs4986938]; LHCGR 872A>G (Asn291Ser) [rs12470652]. Вклад генетической предрасположенности в детерминацию процессов оогенеза и эмбриогенеза составляет от 16 до 31% (вычислено по методу Наделькеркеса) [2].
В настоящее время при получении незрелых половых клеток программа лечения бесплодия прекращается, и пациентка готовится к следующему протоколу стимуляции суперовуляции. Предикция исходов стимуляции суперовуляции позволяет пациенткам с высоким риском получения незрелых гамет заранее осуществить выбор клиники для лечения бесплодия, основываясь на возможности проведения инкубации и дозревания ооцитов.
В литературе появляется все больше данных, согласно которым исход лечения бесплодия может во многом зависеть от уровня витаминов группы В в организме пациентки. Это может объясняться участием витаминов группы В во многих эпигенетических процессах, синтезе и метилировании нуклеиновых кислот и белков. В частности, фолиевая кислота (витамин В9) является необходимым элементом в периоды быстрого роста клеток и пролиферации (фолликулогенез, эмбриогенез). Миоинозитол (витамин В8) – один из 9 стереоизомеров шестиатомного спирта инозитола. Миоинозитол и его производные выступают в качестве важных передатчиков сигнала во внутриклеточных сигнальных каскадах в форме различных инозитолфосфатов и фосфатидилинозитоловых липидов, участвуя в регуляции уровней внутриклеточного кальция, в клеточном морфогенезе и цитогенезе, в синтезе липидов, в создании клеточных мембран и в росте клеток [3].
Наиболее высокое содержание всех форм миоинозитола установлено в проростках пшеницы (700 мг/100 г), рисовых отрубях (460 мг/100 г), свежем зеленом горохе (240 мг/100 г) и апельсинах (210 мг/100 г).
К настоящему времени известны десятки белков, участвующих во внутриклеточных сигнальных каскадах от рецепторов с участием кальция и производных миоинозитола. Поиски в базе данных публикаций MEDLINE и в других базах данных позволили установить и систематически описать все эти белки. Так, было установлено существование 233 белков, так или иначе принимающих участие в передаче внутриклеточных сигналов посредством производных миоинозитола. Следует отметить, что для большей части этих белков биологические роли недостаточно изучены. Тем не менее, в ходе дальнейшего анализа удалось выделить около 120 инозитолфосфат-зависимых белков, для которых имеется достоверная информация об их специфическом участии в различных физиологических процессах [4].
Миоинозитол также участвует в регуляции секреции некоторых экзокринных желез, например, поджелудочной железы и других органов, в том числе яичников путем сигнальной трансдукции. В ооцитах эти внутриклеточные пути участвуют в завершении мейоза и в активации клеточного цикла.
Таким образом, специфические воздействия миоинозитола на репродуктивную функцию связаны с участием производных миоинозитола в сигнальных каскадах белковых рецепторов гонадолиберина, лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Непосредственное участие миоинозитола в процессах гормональной регуляции менструального цикла обусловливает успешное применение миоинозитола у пациенток с ановуляторным циклом [5]. Если проследить ряд исследований с использованием разных доз миоинозитола, то наблюдается тенденция дозозависимости и долговременности курсового приема. Например, прием миоинозитола в количестве 2 г/сут. за 24 недели приема позволяет снизить ановуляторные циклы в 4 раза, а прием в дозе 4 г/сут. – за 3–4 недели [6].
Участие миоинозитола в передаче сигнала от рецептора инсулина и в осуществлении эффектов гонадотропинов обеспечивает более полное вызревание ооцитов при приеме миоинозитола. Проспективное, контролируемое, рандомизированное исследование показало, что миоинозитол улучшает функциональное состояние ооцитов у пациентов с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), прошедших циклы интрацитоплазматических инъекций сперматозоидов (ИКСИ).
Согласно проведенным исследованиям, установлено, что концентрация миоинозитола в фолликулярной жидкости статистически значимо выше в фолликулах, содержащих зрелые ооциты, по сравнению с теми фолликулами, при аспирации которых получены ооциты низкого качества [7].
Комбинация миоинозитола с фолиевой кислотой у пациенток, планирующих проведение ЭКО, позволяет повысить число получаемых зрелых ооцитов и сократить дозировку рекомбинантного ФСГ без уменьшения числа клинических беременностей. В группе женщин (n=100) в возрасте <40 лет без СПКЯ и с базальным уровнем ФСГ<10 МЕ/мл пациентки получали рекомбинантный ФСГ (150 МЕ) в течение 6 дней. За 3 месяца до начала ЭКО, группа была рандомизирована на получение миоинозитола и фолиевой кислоты (n=50) или только фолиевой кислоты (n=50). Использование миоинозитола позволило снизить общее количество гонадотропина, число использованных ооцитов, увеличить число случаев успешного оплодотворения ооцитов и имплантации эмбрионов [8].
Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование эффектов миоинозитола в группе 92 женщин с СПКЯ указало на достоверное улучшение функции яичников. Пациентки контрольной группы (n=47) получали 400 мкг фолиевой кислоты в качестве плацебо, а пациентки основной группы (n=45) – миоинозитол и фолиевую кислоту (4 г/сут. миоинозитола, 400 мкг/сут. фолиевой кислоты). Уровни эстрадиола достоверно были выше в основной группе, начиная уже с первой недели лечения. Прием миоинозитола способствовал увеличению уровня липопротеидов высокой плотности. В основной группе частота овулирующих пациенток была выше (25%, плацебо – 15%), а время до первой овуляции существенно короче (25 суток, 95% ДИ 18–31; плацебо – 41 сутки, 95% ДИ 27–54, Р<0,05). Существенного улучшения не было отмечено у пациенток с тяжелой формой ожирения (индекс массы тела >37) [9].
Заключение
Таким образом, разработка панели генетических предикторов незрелых ооцитов персонифицирует программы ВРТ, что может значительно повысить шанс успешных исходов и рождения здоровых детей. Кроме того, предварительная подготовка пациенток с риском получения незрелых ооцитов позволит снизить затраты на проведение программы ЭКО.
Созданная комплексная мультигенная модель прогнозирования получения незрелых ооцитов в программах ВРТ путем предварительного генотипирования пациенток, исследование полиморфизма генов служит малоинвазивным, нетрудоемким, недорогим тестом, позволяющим анализировать одновременно большое количество образцов, применяемых перед началом стимуляции функции яичников.
При выявлении высокого риска получения незрелых половых клеток, назначение миоинозитола в программах подготовки к ЭКО способно повысить шанс получения зрелых ооцитов за счет обеспечения полноценного мейоза, а также снизить гормональную нагрузку и повысить эффективность процедуры в целом. Предлагаемая терапия не усложняет проведение лечения бесплодия методами ВРТ, комфортна для пациенток.
